Republica Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Educación Superior

Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos
Medicina Interna II
Núcleo Valle De La Pascua

CASO CLINICO :

IPG :
Bricey Perez
Genesis Rodriguez
Urbina Isbelia
 Caso clínico
Paciente de sexo masculino de 56 años, procedente de caracas, comerciante, consulta por sensación
febril de 15 días de evolución, no graduada, de predominio vespertino, que cede parcialmente con la
autoadministración de antipiréticos. Una semana antes del ingreso presenta coloración amarillenta de piel,
disnea al esfuerzo, progresiva, llegando a disnea en reposo, sensación de pesadez en epigastrio, astenia y
anorexia. Niega vómitos, coluria, acolia, tos con expectoración.
 Antecedentes patológicos:
 conocido diabético en tratamiento con antidiabéticos orales.
 No conocido hipertenso.
 Niega ser tabaquista y etilista.

 SIGNOS VITALES
 Ingresa con presión arterial 120/80 mm Hg,
 pulso 100/min,
 respiración 24/min,
 temperatura axilar 38ºC,
 peso 70 kg,
 altura 1,70 m,
 IMC 25 kg/m .
Al examen físico: se observa tinte ictérico de la piel y mucosas. Lengua saburral, seca,
dientes en buen estado de conservación.
 Pulmones: campo medio e inferior del hemitórax derecho con vibraciones vocales
aumentadas, sonoridad disminuida, se auscultan crepitantes, además de sibilancias
difusas bilaterales.
 Pulsos periféricos: disminuidos en miembros inferiores desde la región poplítea
 Corazón: taquicardia, ritmo regular, no se auscultan soplos ni galope.

 Abdomen: globuloso sin cicatriz quirúrgica, la piel ictérica, doloroso a la palpación

profunda en hemiabdomen superior, borde hepático a 10 cm del reborde costal
derecho, se palpa punta de bazo, ruidos hidroaéreos presentes. Puño percusión
negativa bilateral. Tacto rectal normal. No se palpan ganglios. Piel con tinte ictérico y
turgencia disminuida.
 Sistema nervioso: lúcido, vigil, sin alteración de los pares craneales, sin déficit
motor en miembros, con hiporreflexia e hipoestesia en calcetín bilateral, no signos
meníngeos.
 Radiografía de tórax muestra infiltrado reticular en campo inferior del pulmón derecho. Entre los datos de
laboratorio destacan hemograma con leucocitos 19.000/mm , N 90%, L 10%, hemoglobina 12 g/dL, hematocrito
40%, plaquetas 250.000/mm .

 Crasis sanguínea: tiempo protrombina 60%, TTPa 26 seg, fibrinógeno 620 mg/dL. Urea 95 mg/dL, creatinina 2
mg/dL, glicemia 400 mg/dL, Na 150 mmol/L, K 6 mmol/L.

 Hepatograma: bilirrubina total 19 mg/dL, bilirrubina directa 9 mg/dL, fosfatasa alcalina 350 U/L, GOT 50 U/L,
GPT 73 U/L. PCR 26.

 Gasometría arterial: pH 7,4 pCO 28,4; pO 64,9; HCO 17; saturación 92%.

 Orina simple: glucosa (++), proteína (-) bilirrubina y urobilinógeno (++++), cetonas (++), leucocitos (+), 2
sedimento con leucocitos 64/campo y hematíes 35/campo

 Ecografía abdominal: hígado aumentado de tamaño 193 mm, de contorno regular, parénquima inhomogéneo a
expensas de imagen mixta hipoecogénica de bordes parcialmente definidos en el lóbulo
 IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA

1. ENFERMEDAD HEPATICA CRONICA DESCOMPENSADA EN ESTADIO 3

1.1 INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA SOBRE CRONICA
1.2 SINDROME HEPATOESPLENICO
2. INSUFICIENCIA RENAL
3. DIABETES MELLITUS TIPO 2 METABOLICAMENTE DESCOMPENSADO EN
HIPERGLICEMIA CON COMPLICACIONES AGUDA TIPO CETOACIDOSIS DIABETICA
MODERADA.
4. TRASTORNO ACIDO BASE TIPO ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA
5. TRASTORNO HIDROELECTROLITICO
5.1 HIPERNATREMIA LEVE
5.2 HIPERKALEMIA LEVE
6. SOBREPESO IMC 25KG
 ABORDAJE CLINICO Y
TERAPEUTICO

1. HOSPITALIZAR PACIENTE EN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

2. POSICION DE 40°
3. OXIGENOTERAPIA 5 LITROS POR MINUTO CON BIGOTE NASAL
4. DIETA LIQUIDA , HIPOSODICA , HIPOCALORICA , HIPOGLUCIDA
5. HP 1000ML DE SOLUCION 0.9% PARA 24 HORAS ALTERNADA CON 500ML DE SOLUCION
DEXTROSA AL 5% PARA 24 HORAS CON RESTRICCION HIDRICA PARA 24 HORAS
6. CONTROL DE LIQUIDOS
7. INSULINA CRISTALINA 21 UNIDADES A 0.3 SC OD
8. OMEPRAZOL 40MG EV OD
9. LACTULOSA 200MG EN 800ML DE SOL 0.9% VIA RECTAL CADA 8 HORAS
10. RIFAXIMINA 200MG OD POR 5 DIAS
 ABORDAJE CLINICO Y TERAPEUTICO

11. METRONIDAZOL 500MG CADA 8 HORAS POR 10 DIAS

12. CIPROFLOXACINA 500MG CADA 12 HORAS POR 7 DIAS
13. LEVOCARNITINA 8GR CADA HORAS
14. TRAZEL 3 ML DILUIDOS EN 100 ML DE SOL 0.9% EV
15. MEDIDAS HIPOKALEMIANTES : 1. FURASEMIDA EV STAT , 2.NEBULOTERAPIA CON
SALBUTAMOL 10 GOTAS DE SALBUTAMOL EN 3 CC DE SOL 0.9% 1 CICLO 3. GLUCONATO DE CALCIO
AL 10% DILUIR EN 10 ML DE SOL 0.9%
LABORATORIOS : CETOEMIA , ALBUMINA SERICA , COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS , MORFOLOGIA
DEL GLOBULO ROJO , Y SANGRE DE FROTIS PERIFERICA.
INTERCUNSULTA CON EL SERVICIO DE CIRUGIA POR ABSCESOS HEPATICO
PENDIENTE DE SIGNOS VITALES