REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

HOSPITAL “DR. VICTORINO SANTAELLA RUIZ”

SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
Los teques, 13 de Febrero del 2023

RESUMEN DE CASO

NOMBRE: ELVIS AMUNDARAY FI:16/01/2023

C.I: 26.855.715 EDAD: 25 AÑOS NH: 397216

Motivo de consulta: “Evacuaciones liquidas”

Historia de la enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 25 años de edad, natural de

caracas y procedente del estado Aragua. Quien familiar refiere inicio de la enfermedad actual hace 2
meses aproximadamente caracterizado por evacuaciones liquidas, concomitante dolor en epigastrio, de
leve a moderada intensidad, astenia y perdida de peso, de aproximadamente 30 kg, motivo por el cual
acude al facultativo, y es evaluado por el servicio de medicina interna el día 16/01/2023, y decide su
ingreso, con los siguientes diagnósticos:

1. Síndrome diarreico crónico por Helicobater Pilory

1.1.1.Deshidratación severa
1.1.2.Trastorno hidroelectrolítico posible
2. Pancitopenia en estudio
3. Síndrome de desgaste orgánico

Laboratorios:

16/01/2023 WB: 4.87 17/01/2023 Glicemia: 78

Neu: 85.7 Urea: 24.5
LYM: 9.3 Creatinina: 0.62
HB: 9.1 PT: 5.3
HCT: 28.9 Albumina: 2.0
PLQ_ 77 Globulina: 2.3
VDRL: NEGATIVO
HIV: NEGATIVO
Helicobater pilory: negativo.
Coproanalisis: Leucocitos abundante, hematíes
moderado.
Coprocultivo: negativo.
21/01/23 ELISA:0,22 21/01/23 BK de esputo: Negativo

Ecosonograma abdominal: (25/01/2023) Ascitis de mediana cuantía.

Por lo que es evaluado por el servicio de gastroenterología, realizan paracentesis obteniendo

2000ml de líquido ascítico de aspecto blanco lechoso y se realiza estudio citológico donde se evidencia:
 - -Extendido citológico constituido por abundantes elementos inflamatorios con predominio
de polimorfonucleares, neutrófilos, linfocitos e histiocitos. Presencia de células mesoteliales
típicas y reactivas.
- Concluyendo: Citología de líquido ascítico compatible con inflamación crónica reagudizada.

1- Por Síndrome Diarreico cronico

2- TBC miliar vs TU gástrico
3- Pancitopenia en estudio
4- Desnutrición proteicocalórica

En vista de evolución tórpida, por lo que se solicitan evaluación por el servicio de cirugía general.
(10/02/2023)

Se evalúa paciente en malas condiciones generales, afebril al tacto, taquicárdico, taquicneico,

diaforético.

EXAMEN FISICO:

Signos vitales: F.C: 114 L/M, F.R: 27 R/M, SPO2: 93%

Piel: Palidez cutáneo mucosa acentuada, deshidratada, turgor y elasticidad disminuida; Cardiopulmonar:
tórax simétrico, normoexpansivo, ruidos respiratorios presentes, se auscultan agregados crepitantes en
hemitórax derecho, ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos sin soplos; Abdomen: distendido, ruidos
hidroaéreos presentes, poco deprimible, doloroso a la palpación profunda, defensa muscular
involuntaria, signo de Gueneau mussy positivo; Extremidades: simétricas, pulsos palpables; Neurológico:
vigil, consciente, orientado en tiempo en espacio y persona.

Se realiza radiografía de abdomen simple de pie en la cual no se evidencia signos de

neumoperitoneo, ni niveles hidroaéreos.

Por lo que se decide llevar a mesa operatoria donde se realiza laparotomía exploradora con
abordaje en línea media supra para e infraumbilical constatando los siguientes hallazgos:

1- 2500ml de contenido lechoso libre en cavidad.

2- 3 fistulas entero-entéricas de asa delgada a 80, 90, 130 de asa fija
3- Múltiples adherencias asa-asa, asa-pared
4- Se evidencia múltiples lesiones eritematosas a nivel de asa, mesenterio y colon.

Por lo que se realiza lavado y drenaje de cavidad y rafia primaria de asa delgada a 80, 90, 130 cm de
asa fija.

Diagnostico Post-operatorio:

1- Post-operatorio inmediato de laparotomía explorada más rafia primaria de asa delgada por
peritonitis miliar.
2- Shock séptico

Nota: Debido a que paciente se encuentra hemodinámicamente inestable durante su trans-operatorio,

requiriendo apoyo de vasoactivos tipo Levofec, con signos vitales: F.C: 135 L/M, T.A: 60/40 MMHG, se
decide trasladar a la unidad de terapia intensiva, donde tiene una estancia de 48 horas con evolución
satisfactoria por lo que egresa el día 13/02/2023.

Para el día hoy (13/02/2023) paciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto,
tolerando vía oral, tolerando oxigeno ambiente.

Piel: Fototipo IV, turgor y elasticidad acorde a edad; Cardiopulmonar: tórax simétrico, normoexpansible,
ruidos respiratorios presentes, se auscultan agregados crepitantes en hemitórax derecho, ruidos
cardiacos rítmicos, normofonéticos sin soplos; Abdomen: Plano, se evidencia herida quirúrgica en línea
media supra para e infraumbilical, de bordes bien afrontados con material de síntesis sin presencia de
gasto, se evidencia dren exteriorizado en fosa iliaca izquierda con un gasto 100ml serohemático, ruidos
hidroaéreos presentes, blando, deprimible, doloroso a la palpación profunda en herida quirúrgica;
Extremidades: 9simétricas, pulsos palpables; Neurológico: vigil, consciente, orientado en tiempo en
espacio y persona.

Plan:

- Tomografía de torax simple

- Interconsulta con Nuemonología
- Interconsulta con infectología,
- Laboratorios: hematología completa, proteínas totales, químicas sanguíneas,
- Estudio del Liquido: citoquímicos, citomorfologico y ADA,
- BK de esputo.