CASO CLÍNICO

Datos Personales

Nombres y Apellidos: G.A Fecha de Ingreso: 22/06/2022

Edad: 77 Cedula: 8.166.177 Dirección: Camaguán Estado Guarico

Motivo de Consulta: “Aumento de voúmen en Abdomen”

Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenino natural y procedente de Camaguán que es traído
por familiares refiriendo inicio de Enfermedad actual de aproximadamente de 2 meses de evolución
caracterizado por aumento de volumen en miembros inferiores, posteriormente se asocia al cuadro
aumento de la circunferencia abdominal, disnea de leves a moderados esfuerzos, se asocia al cuadro
clínico astenia y Oliguria

Antecedentes Familiares
Padre y Madre Fallecidos: No precisa causa
Hermanos 04 Uno con DM Tipo 2
Hijos uno DM Tipo 2.

Antecedentes Personales
HTA Sistémica
Diabetes Mellitus Tipo 2
Insuficiencia Cardiaca Dx. hace 3 Años. Actualmente con tratamiento regular: Bisoprolol 5 mg OD.
Xarelto 20 mg, Digoxina 0,25mg
Refiere ECV Isquémico hace 3 Años

Antecedentes Ginecoobstetricos
Menarquia: 13 Años Sexarquia: 16 Años Ciclomestrual: 4/28 dias Regular

Hábitos Psicobiologicos
Refiere 1 taza de café al dia.

Examen Físico
Peso: 69 Kg Circunferencia Abdominal: 112cm
TA:140/90 mmHg FC: 91 lpm FR: 23 Rpm
Se evalúa paciente en RsCsGs afebril, disneica, tolerando vía oral y O2 Ambiente, Piel blanca,
hidratada turgor y lasticidad conservada, Cardiopulmonar: Torax simétrico hipoexpansible,
murmullo vesicular audibles dismunidos en bases pulmonar izquierda, RsCsRs no soplo no galope.
Abdomen Globoso a expensas de líquido ascítico signo de la Oleada positivo, doloroso a la
palpación superficial y profunda. Extremidades asimétricas Eutróficas con edema grado II.
Neurologico paciente consciente orientado en tiempo espacio y persona. Glasgow 1 Ptos.

IDx de Ingreso:
1. Cardiopatía Dilata descompensada en IC Clase Funcional IV.
2. Litiasis Vesicular.
3. Litiasis Renal Derecha Multiple.
4. Diverticulitis de Colon Sigmoide por Antecedente.
5. Espondilosis Dorsolumbar por Antecedente
6. Miomatosis Uterina.
7. HTA Sistèmica.

PARACLÍNICOS DE INGRESO
TAC de Abdomen con doble Contraste 01/06/2022
Hallazgos Significativos:
 Higado: Discretamente Aumentado de Tamaño desplazado medialmente, bordes regulares y
lisos, parénquima homogéneo sin evidencia de lesiones focales. No se observan dilataciones
de las vías biliares intrahempaticas.
 Estomago Plenificado presencia de material de contraste en su interior con vaciamiento
satisfactorio.
 Colon Sigmoide: Imágenes saculares que miden entre 0,3cm y 1,0 cm
 Utero AVF Aumentado de tamaño con imágenes isodensas en su interior hacia el fondo
uterino que deforman el contorno uterino la de mayor tamaño 3,9 cm x 4,4 cm.
 Se evidencia aire intradiscal en Disco Intervertebral L-S1.

Conclusión:
1. Ascitis.
 2. Litiasis Vesicular.
3. Litiasis Renal Bilateral.
4. Diverticulosis de Colon Sigm,oides
5. Miomatosis uterina.
6. Ateroesclerosis.
7. Espondilosis Dorso Lumbar
8. Discopatía Degenerativa L, S1.
Se realiza EKG que Reporta:
RNS/60/0.08/+20/0,36
FARVA/Lesión Subepicardica de V1 a V5.
Poca Progresión de R en Precordiales.

Radiografía de Ingreso
Se visualiza Radiografía de Torax Posteroanterior de mala calidad Técnica mal colimada, rotada
hacia la derecha, mal inspirada, mal penetrada,

Ecosonograma Abdominal
18/05/2022  Hígado pequeño con bordes romos y
trastornos difuso del parénquima Leve
 Litiasis vesicular múltiple
 Vesícula Escleroatrófica
 Ascitis Moderada.
 Colopatía.

10/0672022 1. Higado Peño con trastornos difusos

con Bordes irregulares y ángulo Romo de
Aspecto CI
2. Hidronefrosis Grado II Renal
derecha .
3. Litiasis Renal Derecha Multiples
4. Colopatía.
5. Ascitis Abu8ndante
 Marcadores Tumorales
Antigeno 3,61 U/mL
Carcinoembrionario
C.A.19-9 12,2 U/mL

Citología de Liquido Ascítico: 13/06/2022

Cambios Inflamatorios:
 Muy Abundadntes Linfocitos aislados y en placas de variable tamaño y Grosor.
 Sustancia de Fondo Serosa.

ECOSONOGRAMA GINECOLÓGICO 16/06/2022

Utero: En Anteversoflexión aumentado de tamaño para su edad, Irregular heterogéneo.
Endometrio: Se Observa endometrio Irregular, de Ecogenesidad Mixta de 15,1 mm
Engrosado para su edad.
Ovario derecho: Normal
Ovario Izquierdo: Normal.
Canal Cervical: Normal
Otros: Se Observa abundante liquido libre en cavidad y ambaos fondos de saco, que dificulta
estudio ecográfico.
Conclusión:
1. Patología de endometrio en estudio por posible CA
2. Ovarios: Normales

INFORME CITOLÓGICO
1. Muestra Satisfactoria
2. Cambios Celulares Benignos
3. Diagnostico Inflamación Leve e Inespecífica
4. Fondo: Frotis Atrófico.
 Se reciben laboratorios que reportan:
Hematologia Completa 22/06/2022
HGB HCT PLT Leucocitos Linfocitos Segmentados Eos
13,1 mg/dL 40 438.000 10.000 30 66 4

Química Sanguínea
Glicemia 104,26 mg/dL Trigliceridos 116,05mg/dL Sodio 135,9
mEq/L
Urea 31,4 mg/dL Proteinas T y F 6,52 mg/dL Potasio 3,4mEq/L
Creatinina 0,73 mg/dL Albúmina 2,31 mg/dL Calcio 7,8 mEq/L
Colesterol 155,95 mg/dL Globulina 4,21 mg/dL

Ordenes médicas de Ingreso

1. Hospitalizar a cargo de Medicina Interna
2. Dieta Hiposódica baja en grasas saturadas y Colesterol + RH de 800 cc.
3. Omeprazol 40mg EV OD.
4. Ondasetrón 8 >mg EV C/8 Horas.
5. Lasix 20 mg EV BID 8:00 AM – 4:00 PM.
6. Plidan Compuesto 1 Ampolla EV C/8H .
7. Espironolactona 25 mg VO 10:00 AM
8. Digoxina 0,125mg VO OD.
9. Acetaminofen 650mg VO C/H si temperatura mayor Igual 38,5 C
10. Labortatorios: Hematologia Completa, Glicemia, Colesterol Triglicéridos, Acido Urico,
Urea, Creatinina. Sodio, Potasio y Calcio; Troteinas T y F, Albumina.
11. EKG
12. Rx de Torax
13. Cabecera a 30 grados.
14. Control de TA
15. Control de Signos Vitales.
16. Evaluación por cardiología.
17. Avisar Eventualidad.
Evolución Hospitalaria
Paciente que para el día de hoy cumple 12 días de hospitalización en la emergencia del Hospital Dr.
Pablo Acosta Ortiz, donde ha sido evaluada multidisciplinariamente por los servicios de medicina
Interna con las subespecialidades de gastroenterología, Nefrologia, Cirugia General con la
subespecialidad de Urologia. Un dia posterior al ingreso la paciente es evaluada por el servicio de
gastroenterología y medicina interna quienes indican:
1. Omeprazol 40 mg BID en vista de paciente polimdicamentada
2. Se ajusta dosis de espironolactona 50mg VO BID, en el contexto de una Cardiopatía dilatada
e Hipertension portal que condicionan ascitis.
3. Se asocia Torivas 100mg VO BID y Metronidazol 500mg EV c/8H. en vista cambios
inflamatorios de en liquido ascítico que pudiera ser de origen infeccioso.
4. En vista de dolor abdominal difuso de asocia Ketoprofeno 100mg Fijo por 72 horas.
5. Se asocia Irtopan 10mg Fijo C/8H en vista de nauseas.
6. Albumina Humana 1 fco OD por tres dosis en vista Hipoalbuminemia de 2,31 gr/dL.
Por su parte el servicio de cardiología plantea realizar control de líquidos ingeridos y
eliminados y mantiene dosis de diuréticos si la TA sistólica se mantiene por encima de
85mmHG, paciente evaluada por el servicio de Nefrologia quienes en vista de asoados
elevados solicita depuración de proteinuria y creatinina en 24 H, en vista de paciente
encontrarse en anuria se solicita interconsulta por urología quienes realizan ecosonograma
renal que reporta hidronefrosis bilateral, Liquido ascítico en espacio de Morrison y vejiga
ocupada. Por lo que decide colocar sonda vesical numero evidenciándose salida de 400 cc
aproximadamente de orinas claras. por su parte cirugía general evalúa px y descarta parte
quirúrgica por lo que sugiere manejo médico, posteriormente se asocia Normix 200mg VO
cada 8 h para cobertura de enterobacterias, para el día 29/06/2022 en vista de paciente
mantenerse en oliguria se contemporiza por parte de nefrología la depuración de Proteinuria
y creatinina en 24 h y se asocia Furosemida 40mg Vía oral 8:00 AM y 4 PM, para el día de
ho

Examen Físico
Peso: 68,50 Kg Circunferencia Abdominal: 113cm TA:150/80 mmHg FC: 91 lpm FR: 23 Rpm

Se evalúa paciente en RsCsGs a febril, disneica, tolerando vía oral y O2 Ambiente, Piel blanca,
hidratada turgor y elasticidad conservada, Cardiopulmonar: Torax simétrico hipoexpansible,
murmullo vesicular audibles dismunidos en bases pulmonar izquierda, aRsCsRs soplo holosistolico
grado III Mitral no galope. Abdomen Globoso a expensas de líquido ascítico signo de la Oleada
positivo, doloroso a la palpación superficial y profunda. Extremidades asimétricas Eutróficas con
edema grado III. Neurológico paciente consciente orientado en tiempo espacio y persona. Glasgow
15 Ptos.

IDx Actuales:
1. Peritonitis Bacteriana Espontánea.
2. Cardiopatía Dilata descompensada en IC Clase Funcional IV.
3. Ascitis en Estudio
4. Diabetes Mellitus Tipo 2 compensada 11 mg/dL
5. Litiasis Vesicular.
6. Litiasis Renal Derecha Multiple.
7. Diverticulitis de Colon Sigmoide por Antecedente.
8. Espondilosis Dorsolumbar por Antecedente
9. Miomatosis Uterina.
10. HTA Sistèmica.

Ordenes médicas Actuales

1. Hospitalizar a cargo de Medicina Interna
2. Dieta Hiposódica baja en grasas saturadas y Colesterol + RH de 800 cc.
3. Omeprazol 40mg EV OD.
4. Ondasetrón 8 >mg EV C/8 Horas.
5. Lasix 40 mg EV BID 8:00 AM – 4:00 PM.
6. Cefotazima 1gr EV C//8H
7. Metronidazol 500mg EV C/8H
8. Tramadol 50mg diluidos en 100 cc de Sol 0,9 % a pasar EV lento C/12h previa toma de
TA.
9. Insulina Cristalina Predesayuno, Prealmuerzo, Precena Previa Toma de Presión Arterial
180 ---------200 mg/dL= 2 Uds
201---------250 mg/dL= 3 Uds
251--------300 mg/dL= 4 Uds
 301--------350 mg/dL= 5 Uds
351 --------400 mg/dL= 6 Uds
Si glicemia capilar menor o igual de 70 mg/dL o mayor o Igual de 401 mg/dL favor
notificar al Residentte
10. Espironolactona 25 mg VO 10:00 AM
11. Bisoprolol 5mg VO OD.
12. Torivas 100mg VO 7:00 AM –7:00 PM
13. Normix 200mg VO C/8h
14. Digoxina 0,125mg VO OD.
15. Espironolactona 50mg BID VO.
16. Acetaminofén 650mg VO C/H si temperatura mayor Igual 38,5 C
17. Labortatorios: Hematologia Completa, Glicemia, Colesterol Triglicéridos, Acido Urico,
Urea, Creatinina. Sodio, Potasio y Calcio; proteinas T y F, Albumina.
18. EKG
19. Rx de Torax
20. Cabecera a 30 grados.
21. Control de TA
22. Control de Signos Vitales.
23. Evaluación por cardiología, Nefrología, Endocrinología, .
24. Avisar Eventualidad.