HISTORIA CLINICA

Identificación del paciente

Nombre: H/ Nerdis Velasquez
Fecha de nacimiento: 10-01-2022
Edad: 1 año
Nacionalidad: Venezolano
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Dirección: Nueva Miranda, calle Caracas casa #6 Ciudad Bolívar
Peso: 6.500 kg
Talla: 71 cm
Nombre de la madre: Nerdis Velasquez
Fecha y hora de ingreso: 15/02/2023
Motivo de consulta
Aumento de temperatura corporal, tos, expectoración
Enfermedad actual
Se trata de lactante mayor de 1 año de edad, natural de las claritas y procedente de la
localidad, sin antecedentes patológicos ni alergias conocidas madre refiere inicio de enfermedad actual
el día 01/02/2023 cuando comienza a presentar tos húmeda de predominio nocturno no cianotizante ni
emetizante, concomitantemente aumento de la temperatura corporal cuantificada en 39°C precedida
de escalofríos de predominio vespertino atenuada parcialmente con Acetaminofén VO, sin
exacerbantes ni concomitantes, por persistencia en la sintomatología acude a este centro de salud
donde es evaluado por equipo médico de guardia y se decide su ingreso en el servicio de pediatría 2
Antecedentes perinatales
Producto de III gesta de embarazo, no controlado (5). Madre refiere episodio febril durante 2do mes de
embarazo.
Antecedentes neonatales
PAN: 2,300kg TAN: 45cm PC: desconoce, respiro y lloro al nacer.
Antecedentes familiares
Madre: viva, 26 años de edad, diagnosticada con tuberculosis pulmonar en tratamiento.
Padre: vivo, 42 años, aparentemente sano.
Hermanos: 1 niña, 1 niño, aparentemente sanos.
Antecedentes personales
Gastrointestinales: Enfermedad diarreica aguda el 14/01/2023, con tratamiento que no precisa.
Inmunización: Esquema de vacunación incompleto, refiere anti-BCG a los 2 meses, pentavalente 3
dosis, polio inyectable 1 dosis, polio oral 2 dosis.
Alimentación: Lactancia materna exclusiva hasta el 1er mes de vida e inicia ablactación con crema de
arroz y fororo.
Desarrollo psicomotor: Sostén cefálico a los 3 meses, sedestacion con apoyo a los 6 meses, gateo 8
meses, primeras palabras a los 9 meses.
Antecedentes socioeconómicos
Según escala de Graffar estrato IV
Examen Físico de ingreso
-Signos Vitales: TA: 70/50 mmHg FC: 110 lpm FR: 50 rpm Peso: 7 Kg Talla: 71 cm

-General: se evalúa paciente en regulares condiciones generales, hidratado, llenado capilar <3seg

-Piel: Tez morena, turgor y elasticidad conservada, sin lesiones

-Cabeza: Normocefalica, fontanela anterior y posterior permeables normotensas

-Ojos: Simétricos, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz

-Oído: Pabellón auricular normoinplantado, conducto auditivo externo permeable

-Nariz: Tabique nasal central, fosas nasales permeables

-Boca: Labios simétricos, mucosa oral humeda

-Cuello: asimetrico, móvil, se palpa adenopatía submandibular derecha de 2,5cm, móvil, de bordes
regulares, no adherido a planos profundos, y adenopatía submandibular izquierda de 3,5cm, movil, de
bordes regulares, no adherido a planos profundos

-Torax: simétrico, hipoexpansible, se evidencia leve tiraje intercostal y subcostal, ruidos respiratorios
desminuidos en región apical ambos hemitórax, se ausculta estertores en región apical de ambos
hemitórax

-Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos y regulares, sin soplos ni galopes

-Abdomen: Globoso, ruidos hidroaereos presentes, blando, deprimible no doloroso a palpación

superficial ni profunda, se palpa hígado a 3,5cm por debajo del reborde costal, no doloroso, de bordes
regulares

-Ginetourinario: Normoconfigurado acorde a edad y sexo

-Extremidades: simétricos, eutróficos, sin edemas

-Neurologico: activo y vigil, responde a estímulos externos, fuerza muscular V/V

Diagnostico
 1. Síndrome respiratorio agudo
1.1 Bacteriano: Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Staphylococcus aureus.
2. Desnutrición moderada crónica agudizada
3. Anemia moderada normocitica normocrómica

Diagnostico soportado
 Tuberculosis pulmonar

 Criterios epidemiológicos: El paciente tiene nexo epidemiológico de contacto con su madre,

diagnosticada con tuberculosis pulmonar quien cursa con tratamiento antituberculoso.
 Criterios clínicos: El paciente presento tos productiva, de predominio nocturno, no cianotizante
ni emetizante, concomitantemente presenta fiebre en horario vespertino, cuantificada en 39°c,
precedida de escalofríos. Se auscultan estertores en región apical de ambos campos
pulmonares y dificultad respiratoria dada por tiraje subcostal e intercostal.
 Criterios de laboratorio

Radiológico: Estudio radiológico digitalizado, de mediana calidad técnica, centrado, inspirado,

penetrado, sin evidencia de lesiones óseas y de partes blandas, se evidencia reforzamiento bronquial
bilateral e infiltrado retículo nodular y parahiliar derecha.
Bk de jugo gástrico: positivo
Según escala de Stegen y Toledo: 13 puntos.
Hallazgo de bacilo de Koch 7 puntos, antecedente epidemiológico de contacto 2 puntos, cuadro clínico
sugestivo 2 puntos radiografía sugestiva 2 puntos.
De más de 7 puntos el diagnóstico es de certeza, indicar tratamiento.
 Desnutrición moderada crónica agudizada: Marasmo-kwashiorkor
 Antropométrica
Peso para Talla (P/T): p3 (p<10)
Talla para Edad (T/E): p3 (p<10)
Peso para Edad (P/E): -4de (p<10)
 Clínica
Pérdida de panículo adiposo, disminución de masa muscular, piel seca y plegadiza, signo de
bandera positivo, dermatosis descamativa en miembros superiores e inferiores, irritabilidad.
 Bioquímica
Hb 8,82 g/dl Hto 28% Plaquetas 210,000 xmm³, sodio 152 mEq/L, potasio 3,73 mEq/L, cloro
110 mEq/L.

 Anemia moderada normocitica normocrómica

El paciente presenta valores Hb 8,82 gr/dl, Hto 28% e indice eritrocitario normocitico
normocrómico, siendo lo normal para su peso y edad Hb 10.4 a 12.4 gr/dl y Hto 31.2 a 37,2%,
evidenciando una anemia normocitica normocrómica. La anemia puede adoptar diferentes formas en
función de los factores que estén relacionados con ella, como son las deficiencias de proteínas, hierro,
vitaminas y nutrimentos inorgánicos y las infecciones (parásitos).
EXÁMENES PARACLÍNICOS REALIZADOS EL 12/02/2023
 HEMATOLOGIA V.N
Hemoglobina: 8,82 g/dl (11-..)
Hematocritos: 28 % (35-43)
Plaquetas: 210,000 xmm (150-450)
Leucocitos: 9.600 xmm (6.2-17.0)
Linfocitos: 40%
S.roja: Normocitica normocromica
S.blanca: sin alteraciones
 EXAMEN DE HECES:
Color: amarillo
Consistencia: pastosa
Aspecto: heterogéneo
Moco: ausente
Residuos: alimenticios. Escasos
Protozoos: no se observaron
Helmintos: no se observaron
OBSERVACIONES: RESTOS DE ALMIDÓN MODERADAS XC
 GOTA GRUESA: negativo para plasmodium sp.
PARACLINICOS REALIZADOS EL 14/02/2023
 EXAMEN DE ORINA:
Aspecto: ligera turbidez
Color: Amarillo
Densidad 10/10
Reacción: Acida
Leucocitos: 2-4 xc
Hematíes: 0-2 xc
Bacterias: escasas xc
Células: epiteliales: planas esc xc
Filamentos de musí: escasas
Acetona: negativo
Bilirrubina: negativo
Glucosa: negativo
Hemoglobina: negativo
Urobilina: normal
Nitritos: negativo
Proteínas: negativo
PARACLÍNICO REALIZADOS EL 15/02/23
 Rx de torax: Estudio radiologico digitalizado, de
mediana calidad técnica, centrado, inspirado,
penetrado , sin evidencia de lesiones oseas y de
partes blandas, se evidencia reforzamiento
bronquial bilateral e infiltrado recticulo nodular y
parahiliar derecha .

PARACLÍNICO REALIZADOS EL 17/02/23

 Bk de contenido gástrico: POSITIVO
PARACLÍNICO REALIZADOS EL 23/02/23
 Creatinina: 0.32 mg/dl (0.3-0.7)

Diagnóstico diferencial
1. Neumonía adquirida en la comunidad.

2. Absceso Pulmonar.

3. Infección por COVID-19

4. Infección por micobacterias no tuberculosas.

5. Infección por Histoplasma capsulatum

Neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como la infección del parénquima

pulmonar que, originada en el ámbito extrahospitalario, cursa con fiebre, clínica respiratoria variable e
infiltrados radiológicos pulmonares. En la etiología, el Streptococcus pneumoniae representa el
patógeno más usual, seguido de un amplio espectro de microorganismos atípicos tales como la
Chlamydia pneumoniae, el Mycoplasma pneumoniae, la Legionella pneumophila y la Coxiella Burnetii.
Otros agentes que debemos citar son la Moraxella catharralis, el Haemophilus influenzae, el
Staphylococccus aureus y la Klebsiella pneumoniae.

Absceso pulmonar
El absceso pulmonar es una infección necrosante del pulmón caracterizada por una lesión
cavitaria repleta de pus. Normalmente es causado por la aspiración de secreciones bucales en
pacientes que tienen alteraciones de la conciencia. Los síntomas son tos persistente, fiebre, sudores y
pérdida de peso. El diagnóstico se basa sobre todo en la radiografía de tórax. 
 Los patógenos anaerobios más frecuentes son: Peptostreptococcus, Fusobacterium spp,
Prevotella.
Los patógenos aerobios más frecuentes son: Estreptococos, Estafilococos a veces Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (SARM).

Los síntomas de los abscesos por bacterias anaerobias o bacterias aerobias y anaerobias mixtas
suelen ser crónicos (p. ej., presentes durante semanas o meses) e incluyen tos productiva, fiebre,
sudores nocturnos y pérdida de peso. Los pacientes también pueden presentar hemoptisis y dolor
torácico pleurítico. El esputo puede ser purulento o con estrías de sangre y, clásicamente, tiene olor y
sabor desagradables. Los pacientes pueden tener aliento fétido.
Los síntomas de los abscesos debidos a bacterias aerobias tienen una evolución más aguda y se
asemejan a los de la neumonía bacteriana. Los signos del absceso pulmonar, cuando están
presentes, son inespecíficos y se parecen a los de la neumonía: disminución de los ruidos respiratorios
que indican consolidación o derrame, temperatura ≥ 38° C, crepitantes sobre la zona afectada,
egofonía y matidez a la percusión en presencia de derrame. Los pacientes suelen tener signos de
enfermedad periodontal y antecedente de una causa predisponente de aspiración, como disfagia o
alguna enfermedad que causa problemas de la conciencia
SARS-COV-2
Es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-
CoV-2.La infección por SARS-CoV-2 causa un espectro de gravedad de la enfermedad, desde
enfermedad asintomática hasta insuficiencia respiratoria asintomática aguda y muerte. Los factores de
riesgo para la enfermedad grave incluyen la edad avanzada, el inmunocompromiso, las
comorbilidades.
La gravedad de síntomas en las personas con COVID-19 es variables. Algunas personas
presentan pocos síntomas o ninguno, mientras que otras enferman gravemente y mueren. Los
síntomas incluyen:
Fiebre, Tos, odinofagia, congestión o secreción nasal, falta de aliento o dificultad respiratoria
(disnea), escalofríos o temblores repetidos con escalofríos, Nueva pérdida del olfato o del gusto,
cansancio, dolor muscular, cefalea, náuseas o vómitos, diarrea.

Micobacterias no tuberculosas
Las micobacterias son un grupo complejo de microorganismos que incluye especies causantes
de enfermedades graves en el humano, tales como la lepra y la tuberculosis. Las especies
pertenecientes al género Mycobacterium son bacilos, no móviles, ácido resistentes (BAR), de
crecimiento lento, y un genoma con alto contenido de G+C.
Las llamadas micobacterias no tuberculosas (MNT) o atípicas, es decir, todas aquellas que no
pertenecen al Complejo M. tuberculosis o M. leprae, pueden ser saprofíticas, patógenas u
oportunistas, así mismo son causantes de infecciones tanto en pacientes inmunocomprometidos, como
en inmunocompetentes. Estas infecciones, denominadas micobacteriosis, se localizan generalmente
en los pulmones, el sistema linfático, la piel o el tejido óseo, pudiendo ser diseminadas. Las más
comunes son las asociadas a procedimientos cosméticos o quirúrgicos, catéteres, diseminación de
enfermedades cutáneas, enfermedades del sistema nervioso central y pulmonar, en algunos casos
indistinguibles clínicamente de la tuberculosis, que afectan especialmente a pacientes infectados por el
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Las principales especies que aparecen como causa de
infección son el complejo M. avium, M. kansasii, M. abscessus, M. marinum y el complejo M.
fortuitumchelonae. Sintomas: 1. Adenopatía, 2. Fiebre, 3. Pérdida de peso.
Histoplasmosis

La histoplasmosis es una enfermedad pulmonar y hematógena causada por Histoplasma

capsulatum que a menudo se cronifica y suele desarrollarse tras una infección primaria asintomática.
Los síntomas corresponden a los de la neumonía o de una enfermedad crónica inespecífica.
Los factores de riesgo para histoplasmosis grave incluyen
• Exposición prolongada e intensa
• Edad ≥ 55 años
• Infancia
• Inmunocompromiso
La histoplasmosis primaria aguda es un síndrome que se manifiesta con fiebre, tos, mialgias,
dolor torácico y malestar general de intensidad variable. En ocasiones, se desarrolla neumonía aguda
(que se evidencia en la exploración física y la radiografía de tórax).
La histoplasmosis cavitaria crónica se caracteriza por lesiones pulmonares muchas veces
apicales, que se asemejan a una tuberculosis cavitaria. Las manifestaciones consisten en tos y disnea
progresivas, que incluso pueden culminar en una disfunción respiratoria discapacitante. La enfermedad
no se disemina.
El médico debe estar atento a la posibilidad de histoplasmosis dado que los síntomas son
inespecíficos.
Deben solicitarse radiografías de tórax, que pueden mostrar los siguientes hallazgos:
• En la infección aguda: patrón normal, nodular diseminado o miliar
• En la histoplasmosis pulmonar crónica: lesiones cavitarias en la mayoría de los pacientes
• En la enfermedad progresiva: adenopatía hiliar con infiltrado nodular generalizado en alrededor
del 50% de los pacientes

Puede ser necesario un lavado broncoalveolar o una biopsia tisular para obtener muestras con
el fin de realizar exámenes histológicos; también deben indicarse pruebas serológicas, urocultivo,
hemocultivo y cultivo de esputo.

Plan de trabajo

1. Mantener hospitalizado en Pediatria II cuarto 8

2. Dieta completa acorde a edad y requerimientos energéticos
3. Omeprazol (1 mg/kg/dia) 7mg VEV OD
4. Tratamiento antituberculosis: Rifampicina 75mg + Isoniacida 50mg + Pirazinamida 150 mg VO OD
5. Paracetamol (10 mg/kg/dosis) 70mg VEV c/6 horas SOS temperatura 38,5°C
6. Dipirona (10mg /kg/dosis) 70 mg VEV c/6 horas SOS temperatura 38,5°C que no ceda con
paracetamol
7. Metoclopramida (0,15 mg/kg/dosis) 1 mg VEV c/8horas SOS emesis
8. Laboratorios: Hematologia completa, urea, creatinina, TGO, TGP, examen de orina
9. s/s valoración por infectologia / Neumonologia
10. Control de signos vitales
11. Avisar eventualidad
 Conclusion

El paciente en cuestión presenta un cuadro conocido dentro de los antecedentes descritos por
la madre asi como datos confimatorios en los exámenes paraclínicos realizados durante su estadia en
el servicio lo cual ha sido clave para destacar dentro de los diagnosticos soportados, el Sindrome
agudo respiratorio de etilogia bacteriana por Mycobacterium Tuberculosis, ya que al realizarse una de
las pruebas diagnósticas de rutina de tal patología como lo es el Bk de contenido gástrico que por su
condición de lactante mayor no se puede tomar la muestra como lo es de rutina, sin embargo dicha
prueba arrojo como resultado positivo asi como la realización de Rx de tórax donde se logró evidenciar
reforzamiento bronquial bilateral e infiltrado recticulo nodular y parahiliar derecha, es por esto que bajo
los criterios de Stegen- Toledo para Tuberculosis pulmonar confirmamos el hecho de que el paciente
acumula 13 puntos correspondientes a hallazgo de bacilo de Koch 7 puntos, antecedente
epidemiológico de contacto 2 puntos, cuadro clínico sugestivo 2 puntos y radiografía sugestiva 2
puntos, en dicha escala lo que da para iniciar tratamiento en base al esquema indicado para esta
patología, sumado a esto el paciente presenta Desnutrición moderada crónica agudizada: Marasmo-
kwashiorkor ya que en su examen físico reporto pérdida de panículo adiposo, disminución de masa
muscular, piel seca y plegadiza, signo de bandera positivo, dermatosis descamativa en miembros
superiores e inferiores e irritabilidad, asi como también la presencia de Anemia moderada normocitica
normocrómica. Recomendamos seguir con el esquema planteado actualmente en busca de mejoría de
la sintomatología y en espera de que su situación nutricional pueda verse beneficiada al salir de este
cuadro patológico.

Epicrisis

Se trata de lactante mayor de 1 año de edad, natural y procedente de la localidad cuyo inicio de
enfermedad actual data del día 01/02/2023 presentando tos húmeda de predominio nocturno y
aumento de la temperatura corporal cuantificada en 39°C atenuado con acetaminofén VO, por
persistencia de sintomatología decide acudir el día 15/02/2023 al servicio de pediatría 2

Se inició tratamiento sintomático el día de ingreso a base de Omeprazol, Dipirona, Paracetamol

y Ceftriaxona con el objetivo de controlar los síntomas existentes en espera de realización de
exámenes paraclínicos confirmatorios de los datos obtenidos en el examen físico y nexos
epidemiológicos descritos.

El dia 17/02/2023 se realizó Bk de contenido gástrico resultando positivo y Rx de tórax

arrojando signos radiológicos confirmatorios lo cual concuerda según los criterios de Stegen- Toledo
para Tuberculosis pulmonar acumulando 13 puntos en dicha escala, motivo por el cual se decide
suspender el uso de Ceftriaxona y comenzar con terapia antituberculosa a base de Isoniazina,
Rifampicina y Pirazinamida

Actualmente cursa con dia 14 de hospitalización en el servicio de pediatría 2 en espera de

mejoría y realización de exámenes paraclinicos asi como evaluación por parte del servicio de
infectologia y neumonologia,