República Bolivariana de Venezuela

IVSS Hospital Uyapar

Servicio de Cirugía
Universidad de Oriente Núcleo Bolívar
Medicina: Cirugía IV

Caso Clínico

Monitor: Bachiller:
Dr. Rodrigo Araya Francisco Frías

Puerto Ordaz, Edo. Bolívar. Abril 2023

 Datos de Filiación
• Cruz Aguirre Antonio Enrique
• Edad: 53 años
• LN: Ciudad Bolívar FN: 17/06/69
• FI: 05/04/23
 Motivo de Consulta

• Dolor en Epigastrio, Hipocondrio Derecho e

Ictericia.
 Resumen
Se trata de paciente masculino de 53 años de edad natural
de Ciudad Bolívar y procedente de la localidad quien refiere
inicio de enfermedad actual el 03/04/2023 cuando posterior
a ingesta copiosa de alimentos grasos comienza a presentar
dolor en epigastrio irradiado a hipocondrio derecho de
moderada a fuerte intensidad atenuado con Buscapina,
exacerbado con la ingesta de alimentos, concomitantemente
vómitos precedidos de náuseas en 2 oportunidades de
contenido gástrico e ictericia de piel y escleras, motivo por el
cual acude a este centro donde previa valoración por equipo
médico de guardia se decide su ingreso.
Antecedentes Personales: De no relevancia para la EA
Antecedentes Familiares:
Madre: Viva, 84 años, HTA
Padre: Fallecido, Accidente de Tránsito
Hermanos: 4, vivos, Sanos
Hábitos Psicobiológicos:
Tabáquicos: Niega
OH: Inicio a los 16 años tipo mixto, abandona hace 30 años
Cafeicos: 2 tazas al día tipo negro
Drogas Ilícitas: Niega
 Examen Físico
• Paciente en regulares condiciones generales, eupneico,
afebril al tacto, hidratado, llenado capilar < 3
segundos. Tinte ictérico en piel y escleras.
• TA: 120/80 mmhg, FC: 76lpm, FR: 18 rpm SO2: 96%
• Cardiopulmonar: sin alteraciones
• Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo,
blando deprimible, doloroso a la palpación en
hipocondrio derecho, vesícula palpable, Sx de Murphy
(-). Sin signos de irritación peritoneal, RsHS (+)
• Genitales: sin alteraciones
• Extremidades: sin alteraciones
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y
persona.
 DX Presuntivo
1. Síndrome Ictérico Obstructivo
1.1: Coledocolitiasis A/D
1.2: Síndrome de Mirizzi A/D
2. Litiasis Vesicular A/D

Nota: Se entrega récipe de paraclínicos: HC, Glicemia

Urea Creatinina, PT, PTT, TGO, TGP, GGT, Fosfatasa
Alcalina, Amilasa, Lipasa, Bilirrubina Total y
fraccionada, LDH, Uroanálisis
 Laboratorios 05/04/23
• Hb: 14,7 g/dl, Hto: 46%, Leucocitos: 8500, N: 74%,
Lnf: 20%, Plaquetas: 250000, Glicemia: 101 mg/dl,
Urea: 20, Creatinina: 1,4 g/dl, Pt: 13,4/ 12,5 seg, PTT:
37,8/ 30,5 seg.
• Ser VIH: (-), Ser VDRL: No Reactivo , TGO: 270, TGP:
550, GGT: 278, Fosfatasa Alcalina: 306, Amilasa: 34,
Lipasa: 36, Bilirrubina Total: 5g/dl, Bi Directa: 2,8
g/dl, Bi Indirecta: 2,2 g/dl, LDH: 480
• Uroanálisis: Pigmentos Biliares: Positivo, Bilirrubina:
Positivo, Urobilinógeno: Positivo
 Informe de Ecosonograma 05/04/23
• Transductor multifrecuencia
4MHZ, evidenciándose:
• Vesícula: Distendida, paredes
lisas, presencia de múltiples
imágenes sugestivas de litiasis
en su interior, en infundíbulo,
condicionando proceso
obstructivo
• Conclusiones:
• Hidrocolecisto
• Litiasis vesicular en
infundíbulo, condicionando
proceso obstructivo
 Laboratorios 07/04/23
• Hb: 14,4 gr/dl HTO: 44,3%, Leucocitos: 5400,
N: 72%, L: 24%, Plaquetas: 301000, Ser
Hepatitis A (+) IgM: (-)
• Bilirrubina Total: 2.0 mg/dl, Bi Directa: 0.4
mg/dl, Bi Indirecta: 1.60 mg/dl
• Ser Hepatitis C (-) Antígeno de superficie (-)
Anticore (-)
 Nota: Ecosonograma 08/04/23
• Se realiza ecosonograma institucional con
transductor convexo 3,5 MHz donde se
evidencia vesícula biliar de paredes delgadas
con múltiples litos en su interior que se
movilizan con los cambios de posición,
ninguno enclavado, vías biliares intra y
extrahepática dentro de los límites normales,
motivo por el cual no se plantea quirúrgico de
emergencia.
 Nota Operatoria 09/04/23
•Hallazgos:
1. Vesícula Biliar de 15 x 12 cm con múltiples litos en su interior, paredes engrosadas , lito enclavado en bacinete.
1er tiempo: Se realiza colecistectomía cístico fúndica previa visualización de triángulo de calot , pinzamiento, sección y ligadura con Seda 1 de arteria y conducto cístico. Electro fulguración de sitio hepático, constatación d hemostasia. Se
deja dren rígido multifenestrado cercano a lecho vesicular abocado a hipocondrio derecho , lavado de cavidad con solución 0,9%, cura y asepsia final
 Nota Operatoria 09/04/23
•Hallazgos:
2. Apéndice Subhepática en Fase Congestiva
2do tiempo: Se realiza apendicectomía apicobasal, previo pinzamiento, sección y ligadura de mesoapéndice con seda 0, tripsia, doble ligadura de base apendicular con seda 0, limpieza de cavidad, síntesis por planos.
Colocación de drenaje dirigido a lecho vesicular cercano, abocado a hipocondrio derecho con vycril 1, constatación de hemostasia, síntesis por planos, cura y asepsia final.
 Dx PostOperatorio
•1. Colecistitis Aguda Litiásica
•2. Litiasis Vesicular
•3. Apendicitis Aguda Congestiva
 Evolución 11/04/23
• DH:6 DPO:2
• Tratamiento: Ceftriaxona + Metronidazol
• (S): Paciente refiere deambulación y expulsión de flatos
• (O): Paciente en regulares condiciones generales,
eupneico afebril, hidratado, llenado capilar 3 segs.
• Abdomen: Plano, Incisión de Kocher con escaso exudado
serohemático, dren tubular multifacetado, con gasto 150
ml de contenido serohemático, blando depresible, sin
signos de irritación peritoneal.
• Nota: Cuantificación del dren + Deambulación asistida.
 Discusión
•Colecistitis y Apendicitis Sincrónicas:
•Es rara la incidencia de estas 2 patologías quirúrgicas en
simultaneo. La sintomatología si bien es diferente para cada
una, existen variaciones apendiculares que pueden cursar
con los mismos síntomas para ambas afecciones.
• Apéndice Subhepático:
• Ubicación atípica retrocecal y subhepática, derivada de
una mal rotación de los intestinos durante él desarrollo
embrionario
 Discusión
• Tratamiento:
Los microorganismos aislados con mayor frecuencia en
la bilis vesicular son: Escherichia coli, Streptococcus
faecalis (Enterococos), Klebsiella spp., Enterobacter sp. y
Proteus. Las bacterias anaerobias que se aíslan en
menos de 20% de los casos son: Bacteroides fragilis y
Clostridium perfringens.
Los microorganismos aislados con mayor frecuencia en
apendicitis aguda son: Escherichia coli, Bacteroides
fragilis, Peptostreptococcus, Pseudomonas spp,
Bacteroides splachnicus, Lactobacilus spp.
Fusobacterium nucleatum casos complicados.
 Discusión
• Triángulo de Calot: Técnica Segura
Gracias por su Atención