Servicio de Salud Metropolitano Occidente

Hospital San Juan de Dios

Servicio de Medicina Interna

EPICRISIS MÉDICA

Nombre : Juan Paulo González Ibaceta

Fecha Nacimiento : 14/04/1966
Edad : 56 años
RUT : 9674271-1
Ficha Clínica : 1411477
Fecha Ingreso SUAO : 23 marzo de 2023
Fecha Ingreso Medicina : 26 marzo de 2023
Fono : 957398401
Dirección : Aysen 6061 Dpto 23, Las Rejas

ANTECEDENTES
Médicos: C3 diagnosticado en 2015 con abandono de TARV hace 6 meses, complicado con toxoplasmosis cerebral
(secuelado con tx de la marcha y disartria) y neumonía por PCP en enero 2022. Sífilis tratada el 2019.
Quirúrgicos: Colecistectomía, apendicectomía
Hospitalizaciones: 2022 por toxoplasmosis cerebral + neumonía
Fármacos: No refiere
Alergias: No refiere
Hábitos: TBQ (+) 3 cigarros diarios hace 10 años // OH (-) // Drogas (+) pasta base suspendido hace 1 año
Familiares: Padre fallecido de neumonía, madre fallecida de lupus
Inmunizaciones: COVID19 1 dosis. Influenza 2023 (-).
Sociales: Chileno, soltero, Vive solo en un departamento en las rejas, se alimenta de papilla por ausencia de dientes.
Jubilado hace 8 años. Su hermano Cristian lo visita de vez en cuando y lo acompaña a cobrar la pensión.
Actividad sexual: Sexualmente inactivo desde hace 6 meses, sin preservativo.
Funcional: Índice de Barthel 70 puntos, dependencia moderada. Necesita un bastón para movilizarse.

CUADRO CLINICO
Paciente con antecedentes descritos, C3 diagnosticado en 2015, cursó con toxoplasmosis cerebral y Neumonía PCP en
enero 2022, rescatando posteriormente cultivo de expectoración MGIT y KOCH (+) mycobacterium kansasii (enero 2022),
sin tratamiento dado controles intermitentes, secuelado con trastorno de marcha y disartria, no claro si completó o no
tratamiento de toxoplasmosis y no se realiza estudio adecuado de micobacteria no tuberculosa para ver necesidad de
tratamiento, último recuento CD4 62 CV 183 (junio 2022).
Actualmente presenta cuadro de 2 meses de evolución de disnea de reposo asociado a tos seca, compromiso del estado
general y baja de peso de 10 kg hace. Al interrogatorio dirigido niega fiebre, cefalea, diaforesis nocturna, dolor torácico,
rinorrea, obstrucción nasal, náuseas, vómitos, diarrea y síntomas urinarios.
Ingresa a SUAO 23/3/23 con presiones límite bajo PA 89/67 mmHg; taquicárdico FC 110 x’; afebril T 36.7 °C, eupneico FR 18
x’; SatO2 94% amb. Al examen físico se describe paciente vigil, orientado, bien hidratado y perfundido, placas blanco
amarillentas en lengua, paredes de la boca y faringes extensas. En examen neurológico destaca sensibilidad distal
disminuido y reflejo plantar indiferente. Se solicitan exámenes complementarios, en los que destaca:
- Laboratorio: Lactato 25,5, GSV Ph 7,43 pCO2 34 HCO3 22 PCR 278 Leucocitos 16050 HB 10,8 VCM 84 Plaquetas
382000 VHS 136, Creatinina 0,83 BUN 17,9 Na134 Cl 100 K 4,1 Ca 9,4, BT 0,7 BD 0,3 FA 191 GGT 109 GOT 69 GPT 26
INR 1,16
- TAC cerebro con contraste: “En este control se constata el estado secuelar de algunas de las lesiones infecciosas
visibles en la etapa aguda en enero de 2022. Se observa formación de 2 granulomas que no muestran captación del
contraste paramagnético y no tienen relevancia patológica actual. Otra pequeña secuela parenquimatosa es visible en
el núcleo lenticular derecho. Las otras lesiones infecciosas visibles previamente se han resuelto por completo. No hay
aparición de alteraciones encefálicas supra o infratentoriales que sugieran nuevas infecciones oportunistas”
 - TAC TAP: neumonía izquierda con hidroneumotórax con gran bula, algo de vidrio esmerilado bilateral Pendiente
informe oficial.
Se maneja con volemización y se inicia tratamiento antibiótico con ceftriaxona y fluconazol. Evaluado por infectología indica
ajuste de tratamiento con sulbamox y Cotrimoxazol en dosis de cobertura de PCP y completar estudio de oportunistas,
además evaluado por cirugía de tórax impresiona empiema + neumotórax izquierdo por lo que realizan estudio de líquido
pleural e instalan pleurostomía. Con evaluaciones se complementa estudio:
- VHB y VHC no reactivos
- HC I-II y UC pendiente
- Antígeno urinario para legionella y neumococo negativos
- VDRL reactivo 1 en 2 (interpretado como residual)
- Estudio molecular para complejo MTBC en expectoración no detectado
- Liquido pleural: Alb 1.88 Col 58 Prot 4,25 LDH 984 Ph 7,29, leucocitos 6777 91% PMN, cultivo pendiente y ADA con
PCR TBC pendiente.
Se mantiene con pleurostomía aspirativa con control radiográfico con expansión pulmonar. Se traslada a Medicina para
continuar estudio y manejo.

Evolución en medicina (26/03/23 – actual)

 Hemodinámico: se mantiene siempre con tendencia a la hipotensión, asintomático con buena perfusión clínica.
 Ventilatorio: se retira la pleurostomía aspirativa el día 05/04/23 tras 5 dosis de fibrinolíticos, controles
imagenológicos posteriores confirmar la correcta reexpansión pulmonar. El día 30/04/23 en contexto de fiebre se
toma PCR COVID, que resulta positiva y PCR influenza A positiva. Sin requerimeintos de O2, buena mecánica
pulmonar.
 Infeccioso: paciente VIH s/ TARV que ingresa en contexto de hidroneumotórax – empiema. Se realiza LBA el día
04/05/23 donde se aisla K pneumoniae BLEE (+) por lo que inicia tratamiento con imipenem con buena respuesta,
completa 18 días de carbapenémicos con control imagenológico que confirma resolución. Infectología revisa en
registros previos, donde se había aislado en vía aérea previamente Mycobacterium no tuberculosis (M. kansassi)
sin antecedente de ser tratada por lo que se inicia tratamiento asociado con rifampicina, Isoniacida y Etambutol. Si
cultivo MGIT a los 42 días de LBA es negativo para dicha mycobacteria, se deberá suspender terapia (hasta la fecha
negativos). El día 18/04 inicia TARV (TLD (Tenofovir, Lamivudina, Dolutegravir) + Dolutegravir), indicado por
infectología en doble dosis de Dolutegravir por uso concomitante de rifampicina. Dado último aislamiento de
influenza y COVID inicia tratamiento con paxlovid (nirmatrelvir – Ritonavir) y Oseltamivir.
o 28/03: CV 127.000. CD4 7
o 03/05: CV pendiente. CD4 63
 Gastroenterológico: paciente cursa con aumento de FA y GGT durante su estadía, interpretado como probable
origen farmacológico por terapia anti MAC. Sin embargo, discutido con especialidad, dada elevación estancada y
debaja magnitud se decide mantener terapia.
 Neuropsiquiátrico: 17/04 sufre episodio convulsivo, que cede con BZP. Se interpretó como secundario a
tratamiento con imipenem en paciente con secuela previa por toxoplasmosis. Se cambió a Meropenem y completó
tratamiento sin nuevos episodios. Mantiene levetiracetam VO.
 Social: paciente con antecedente de vivir solo en un ambiente poco protegido, se discute caso con trabajo social. Al
alta con hermano en domicilio en Ñuñoa.

Paciente asintomático en condiciones de alta, se solicita traslado a residencia sanitaria para completar aislamiento (20
días por inmunosupresión).

DIAGNÓSTICOS
1. C3 en TARV
a. Último recuento CD4 63
b. Neumonía complicada
i. Hidroneumotórax izquierdo sospecha por mycobacterium kansassi vs KPN BLEE
ii. Neumonía por PCP sobreagregada tratada
 c. Candidiasis oro faríngea tratada
d. Toxoplasmosis cerebral secuelada
i. Disartria + trastorno de marcha
2. Desnutrición calórico-proteica
3. Síndrome convulsivo autolimitado farmacológico
4. Infección alta por COVID e influenza (30/04)
a. RxTx s/ neumonía

Juan Maturana
Medicina Interna
Servicio de Medicina Interna
Hospital San Juan de Dios
Dentro de los exámenes complementarios, destaca: Cultivo de expectoración (24/03): no apto // Hemocultivos periféricos
(24/03): negativos ambos (preliminar 24 horas) // Líquido pleural (24/03): cultivo negativo a las 48 horas,
polimorfonucleares en regular cantidad. No se observan bacterias. Compatible con exudado polimorfonuclear con pH>7.2
// Urocultivo (23/03): Leucocitos 2-4, Hematíes 0-2, Cilindros: se observan, Mucus: escasa cantidad, Bacterias: muy escasa
cantidad, Cilindros hialinos: Muy escasa cantidad, Granulosos finos: muy escasa cantidad, Células descamativas,
transicionales o tubulares: No se observan, Levaduras: no se observan, Placas de pus: no se observan. Cristales (-) // Orina
completa: proteinuria 0.76, aspecto: levemente turbio, urobilinóbeno (+), bili (-), cuerpos cetónicos (-), glusosuria (-),
eritrocitos-hemoglobina (-), nitritos (-), esterasa leucocitaria (-) // Informe TC Cerebro (23/03/23): " se constata el estado
secuelar de algunas de las lesiones infecciosas visibles en la etapa aguda en enero de 2022. En particular, se observa la
formación de un granuloma en el giro frontal superior derecho y de 1 segundo granuloma,, más pequeño en el giro pre
central a izquierda. Estos granulomas no muestran captación del contraste paramagnético y no tienen relevancia patológica
actual. Otra pequeña secuela parenquimatosa es visible en el núcleo lenticular derecho. Las otras lesiones infecciosas
visibles previamente se han resuelto por completo // Ag criptococo (27/03): negativo // Informe TC Tórax (30/03/23)
CONTROL 1: "Moderado hidroneumotórax izquierdo organizado, con tubo de pleurostomía bien posicionado. Múltiples
abscesos pulmonares en el lóbulo inferior izquierdo. Engrosamiento difuso de la pleura parietal y visceral izquierda. Mejor
insuflación del lóbulo superior izquierdo." // Fondo de ojo (31/03): sin signos de retinitis infecciosa. // Hemocultivo
micobacterias (30/03): negativo hasta la fecha // LBA Klebsiella Pneumoniae, Hongos (-) a la fecha, Tinción de Gram (-) No
se