Escuela superior politécnica de

Chimborazo

Facultad de salud pública

Escuela de Medicina

Cirugía general

Dr. Moises Guerrero

Tema: Análisis de caso clínico

Realizado por: Angie Abarca, Lizbeth

Molina y Denis Vásquez

Curso: 10mo 3

Fecha de entrega: 19 de noviembre de

2023
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD
SOCIAL HOSPITAL GENERAL RIOBAMBA
Historia Clínica
• Datos de filiación
Nombres Y Apellidos: Nnnn Comentario médico: La edad del
Edad: 28 Años paciente es muy importante tomarla en
cuenta para esta patología ya que según
Fecha De Nacimiento: 1995/05/30 las estadísticas la mayor incidencia es
Estado Civil: Soltero durante la segunda y la tercera década
de vida. Es rara en menores de cinco y
Etnia: Mestizo en mayores de 50 años, por lo que
Religión: católico corresponde y se justifica el por qué
nuestro paciente masculino de 28 años
Lugar De Nacimiento: Riobamba ha iniciado con la sintomatología. En el
Lugar De Residencia Habitual: Riobamba 2019, el INEC Ecuador, reporta a la
apendicitis como la segunda causa con
Dirección: Riobamba 35.546 de egresos hospitalarios, la
Nacionalidad: ecuatoriano primera causa de morbilidad en los
hombres con 18.826 egresos reportados.
Género: Masculino
Instrucción: Superior
Ocupación: Ingeniero En Petróleos
Número De Contacto: 097xxxxx56 Hermana
Fecha De Ingreso: 20/07/2023
Motivo de consulta
Dolor abdominal
Enfermedad o problema actual
enfermedad actual
Paciente adulto joven cursa con cuadro de dolor abdominal de más o menos 24 horas de
evolución que se inicia en epigastrio y que posteriormente se localiza en fosa iliaca derecha,
además se acompaña de náusea que llega al vómito, además refiere astenia y falta de apetito,
por lo que es traído a esta institución.
Comentario médico: En lo qué se
• Antecedentes personales
refiere a la historia de le enfermedad
Antecedentes patológicos personales: no refiere actual, es un relato cronológico y
detallado de la situación patológica
Antecedentes personales quirúrgicos: no refiere
del paciente, una vez dicho esto se
Alergias: no refiere debería de mejorar la descripción y
característica del dolor, y colocarlo
Hábitos
en base a la escala EVA, las
• Alimentario: 3 veces al día. características del vómito, y si la
sintomatología surgió posterior a
una transgresión gástrica.
 • Miccional: 4 veces al día
• Defecatorio: 3 vez al día
• Alcoholismo: no refiere
• Tabaquismo: no refiere
• Drogas: no refiere
• Sueño: 8 horas
Condiciones socioeconómicas: casa propia, cuenta con todos los servicios básicos, relación
intrafamiliar buena fuente directa.
• Antecedentes familiares
Antecedentes patológicos familiares: no refiere
• Revisión del estado actual de aparatos sistemas
Estado general: lo referido en enfermedad actual
Piel y anexos: sin patología aparente
Nariz: sin patología aparente
Respiratorio: sin patología aparente
Cardiovascular: sin patología aparente
Gastrointestinal: lo referido en enfermedad actual
Anoperineal: sin patología aparente
Inguino genitourinario: sin patología aparente
Endocrino metabólico: sin patología aparente
Hemolinfático: sin patología aparente
Osteomuscular: sin patología aparente
Neurológico: sin patología aparente
• Examen Físico
TA: 125/67
FC: 83
FR: 18
Saturación de 94% con fio 21%
Paciente despierto, orientado, afebril, hidratado
Boca: mucosas orales húmedas Comentario médico: De acuerdo a la escala del
American College of Cardiology/American Heart
Tórax: simétrico, expansibilidad conservada Association Hypertension, la tensión arterial del
Corazón: r1 y r2 rítmico paciente se encuentra en un rango elevada

Pulmones: murmullo vesicular conservado

Abdomen: suave depresible, doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha, signo Mc Burney
positivo, Rovsing positivo, signo del psoas positivo y además se evidencia presencia de signo
de Blumberg positivo.
Comentario
Extremidades: simétricas, no edemas. pulsos distales conservados médico: Signos qué
Exámenes de laboratorio. sugieren irritación
peritoneal.
Parámetro Valor
Leucocitos (WBC): 15.45
Hemoglobina (HCG): 17.3
Hematocrito (HCT): 48.0
Volumen corpuscular medio (MCV) 81.7
Conc. media. hemog. (MCH) 29.4
Corp. media (MCHC) de hemo 36.0
Diámetro glob. medio (RDW) 41.9
Volumen Medio Plaquetario (MPV) 7.8
Plaquetas 307.0

Recuento de glóbulos rojos 5.87

Monocitos 0.92
Eosinófilos 0.06
Linfocitos 2.19
Neutrófilos 12.23
Basófilos 0.05
Monocitos % 5.9
Eosinófilos %: 0.4
Linfocitos %: 14.2
Neutrófilos %: 79.1
Basófilos% 0.4
Creatinina: 0.99
Glucosa basal: 97
Ancho disctrib. Plaqueta(PVW) 15.60
Examen: tiempo de protrombina (tp) - hematología
Muestra no. 01 asignada a: 2023/07/20 16:32
 % 107.5
INR 1.03
Tiempo De Protrombina (Tp) 10.7

Ttp 31.6
Protocolo operatorio
Diagnóstico preoperatorio: abdomen agudo inflamatorio
Diagnostico postoperatorio: apendicitis aguda complicada
Cirugía programada: apendilap
Cirugía realizada: idem
Tipo de anestesia: general
Sangrado: 20 ml
Histopatológico: si (apéndice cecal)
Drenaje: dren mixto en fosa iliaca derecha
y fondo de saco rectovesical
Tiempo quirúrgico: 2 horas
Material blanco: completo
Complicaciones: no
Anhidrido Carbónico: 144 litros
• Team Quirúrgico
Cirujano: dr. nnnn
Ayudante 1: dr nnnn
Anestesiólogo: dr. nnnn
Ayudante De Anestesiología: dra nnnn
Instrumentista: lcda. nnnn
Circulante: lcdo nnnn
T1: incisión 10 mm transumbilical
T2: incisión en suprapúbico 5 mm
T3: incisión en fosa iliaca izquierda 10 mm
• Exposición
Laparoscopio de 0°
Neumoperitoneo a 14mmhg
• Hallazgos
Presencia de líquido seropurulento en fosa iliaca derecha y fondo de saco rectovesical más o
menos 200cc
Presencia de múltiples gleras de fibrina
Apéndice retroileal de 10mm x 1.5mm gangrenosa en tercio proximal.
Base de mala calidad
Resto de órganos abdominales aparenta normales
• Procedimiento
Asepsia y antisepsia
Colocación de campos
Colocación de t1 con técnica abierta de hasson
Creación de neumoperitoneo
Colocación de t2 y t3 bajo visión directa.
Identificación de hallazgos descritos
Succión de líquido purulento de cavidad
Sección de mesoapéndice con bisturí armónico
Identificación, y colocación de punto de roeder en base apendicular y corte con tijera de
metzembaum y dos hemoloock en base apendicular proximales.
Sección de esta con bisturí armónico
Electrofulguración del muñón apendicular
Extracción de apéndice por puerto umbilical en dispositivo de latex
Lavado de lecho con agua oxigenada y suero fisiológico
Colocación de dren mixto en fosa iliaca derecha y fondo de saco rectovesical
Control de hemostasia de puertos
Revisión de cavidad
Síntesis por planos: aponeurosis umbilical con poliglactina 1, piel con nylon 3/0
• Examen: apéndice - patología
Muestra no. 01 asignada a: 2023/07/21 08:45
Valor referencial apéndice: r-1702-23
comentarios:
Macroscopia: 01/08/2023 rotulado "apéndice": se recibe apéndice cecal mide 7 cm de longitud
mesoapendice irregular serosa lisa violácea con vascularidad prominente, al corte diámetro
mayor de 1,5 cm, mucosa marron, luz ligeramente dilatada ocupada de material fecal.
Microscopia: pared apendicular constituida por mucosa con ulceración se acompaña de
infiltrado inflamatorio polimorfonuclear transmural que se extiende hasta tejido adiposo
adyacente con hemorragia y congestión vascular.
• Diagnóstico:
Procedimiento: apendicectomia (apendilap) - apéndice cecal
Apendicitis aguda supurativa
Periapendicitis

Análisis del caso clínico

1. Listado de signos y síntomas.
Signos Síntomas
Tensión arterial 125/67 (elevada) Dolor abdominal
Signo de Mc Burney Positivo Náuseas
Signo de Rovsing positivo Vómito
Signo de Psoas positivo Astenia
Signo de Blumberg positivo Anorexia
2. Categorización de signos síntomas:
Signo Cardinal Signos acompañantes Signos Generales
Dolor abdominal Anorexia Tensión arterial (elevada)
Náuseas
Vómito
Astenia

3. Agrupación sindromologíca:
Síndrome doloroso abdominal agudo: El paciente refiere dolor abdominal con una duración
menor a 7 días y que aún no tiene diagnóstico. La aparición de dicho dolor es referido hace 24
horas iniciada en epigastrio que posteriormente migra a fosa iliaca derecha.
4. Impresión diagnóstica:
Apendicitis aguda: Se tiene altas sospechas de este diagnóstico debido al comportamiento de
dolor que posee el paciente, un dolor típico en epigastrio que alrededor de unas 6 a 8 horas
migra a la fosa iliaca derecha, además se acompaña de vómitos, náuseas, y falta de apetito.
Además, al momento de la exploración física presenta signos de irritación peritoneal tales como
signo de Mc Burney Positivo, signo de Rovsing positivo, signo de Psoas positivo, signo de
Blumberg positivo.
Abdomen agudo inflamatorio: se sospecha este diagnóstico debido a al dolor abdominal que
presenta el paciente y los signos de irritación peritoneal que presenta como el dolor a la
descompresión abdominal (signo de Blumberg positivo) y dolor en la fosa ilíaca derecha
cuando se percute la fosa ilíaca izquierda (signo de Rovsing positivo).
5. Diagnósticos diferenciales:
Pielonefritis Se piensa en esta patología debido a que el paciente presenta dolor en fosa
iliaca derecha, además de vómitos y náuseas característicos de la misma,
sin embargo, la presencia de dolor en este paciente es más difuso con
ausencia de focalidad, no modificándose con los movimientos, ni la
respiración, sin contractura ni rebote, no presenta poliuria y tampoco
escozor miccional. Al examen físico el paciente está afebril, por lo que se
descarta esta patología.
Adenitis mesentérica Se sospecha de esta patología debido al dolor abdominal en fosa iliaca
derecha, presencia de náuseas y vómitos, pero se la descarta ya que esta
afección casi siempre mejora por sí sola, a diferencia de la apendicitis que
la resolución siempre será quirúrgica, además de la presencia de fiebre y
diarrea característicos de esta patología, mismos que al examen físico se
encuentran ausentes en nuestro paciente.
Gastroenteritis Se sospecha de esta patología por comenzar el dolor abdominal en
epigastrio, además de presentar náuseas que llegan al vómito. Se descarta
esta patología ya que el dolor migra a fosa iliaca derecha además de que el
paciente no refiere tener deposiciones diarréicas. Al examen físico el
paciente no refiere dolor severo en el recto, además de que presenta Signo
de Rovsing positivo, el cual esta patología no lo presenta
Enfermedad de Crohn Se sospecha de esta patología debido al dolor abdominal ubicado en fosa
iliaca derecha y la presencia de astenia del paciente, no obstante, se
descarta por la existencia de síntomas acompañantes como diarrea, pérdida
de peso inexplicable y estreñimiento, con un curso de la enfermedad
larvado e insidiosos. Al examen físico el paciente no presenta fiebre.
Ulcera péptica Se sospecha de esta enfermedad por el síntoma cardinal que es el dolor
perforada localizado en epigastrio, no obstante, no es un dolor crónico ya que en el
curso de la enfermedad tiene 24 horas de evolución, el paciente no refiere
que es un dolor corrosivo o lo describe como ¨hambre dolorosa¨. Además,
 no refiere que le hayan detectado alguna infección por H. pylori, ni
tampoco es un consumidor crónico de AINES.
Cálculo renoureteral Se sospecha de esta patología ya que el paciente presenta dolor intenso en
fosa ilíaca derecha, náuseas que se acompañan con vómito. Se descarta de
esta patología ya que el paciente no refiere sintomatología urinaria o
irradiación hacia el testículo derecho. Al examen físico el paciente no tiene
puño percusión positiva por lo que también se descarta esta patología

6. Análisis de los exámenes complementarios

Exámenes de laboratorio

Parámetros Resultado Valores referenciales Interpretación

Leucocitos (WBC) 15.45 4.6 – 10.2 x10³/ul Elevado

Hemoglobina (HCG) 17.3 14 – 18 g/dL Normal

Hematocrito (HCT) 48.0 42 – 54% Normal

Volumen Corp. Medio (MCV) 81.7 80 – 97 fl Normal

Conc. media. hemog. (MCH) 29.4 27 -31 pg Normal

Corp. media (MCHC) de hemo 36.0 32 – 36 g/dL Normal

Diámetro glob. medio (RDW) 41.9 um3 Normal

Volumen Medio Plaquetario (MPV) 7.8 7,4 – 10 fl Normal

Monocitos 0.92 0,30 – 0,82 x10³/mm³ Elevado

Eosinófilos 0.06 0,02 – 0,45 x10³/mm³ Normal

Linfocitos 2.19 1.32 - 3.57 x10³/mm³ Normal

Neutrófilos 12.23 1.78 - 5.38 x10³/mm³ Elevado

Basófilos 0.05 0.01 - 0.08 x10³/mm³ Normal

Plaquetas 307.0 150.0 – 450.0 x10³/mm³ Normal

Recuento de Glóbulos Rojos 5,87 4,63 - 6,08 Normal

Monocitos % 5,9% 5,3-12,2% Normal

Eosinófilos % 0,4% 0,8-7,0% Disminuido

 Linfocitos % 14,2% 21,8 - 53,1% Disminuido

Neutrófilos % 79,1% 34 - 67,9% Elevado

Basófilos % 0.4% 0–1% Normal

Ancho disctrib.Plaqueta (PVW) c: 15.60% 10 – 17.9 % Normal

Glucosa Basal 97 70 – 100 mg/dL Normal

Creatinina 0.99 0.50 – 1,1 mg/dL Normal

Examen: Tiempo de protrombina (TP) y tromboplastina (TTP) - Hematología

Parámetros Resultados Valores referenciales Interpretación
% 107,5 >60% Normal

INR 1,03 0.8 a 1.2 Normal

Tiempo de protrombina (TP) 10.7 10 a 15 segundos Normal

Tiempo de tromboplastina (TTP) 31.6 25 a 45 segundos Normal

Interpretación:
Parámetro Interpretación
Leucocitos (WBC) Esto se debe a la respuesta del sistema inmunitario del cuerpo ante la
inflamación y la infección en el apéndice
Monocitos En cuanto a un conteo de células inmunitarias tiene una elevación, sin
embargo, corroborando con el porcentaje de monocitos indica que no
existe una elevación de estos
Eosinófilos % Puede disminuir por estrés, con la administración de beta-bloqueantes o
corticoides, y a veces durante infecciones bacterianas o virales, en el
caso del actual paciente podría explicarse por el proceso infeccioso de
foco apendicular.
Linfocitos % La linfocitopenia durante la apendicitis aguda puede deberse a varios
factores, como la redistribución de los linfocitos hacia el sitio de la
inflamación
Neutrófilos % Los neutrófilos o segmentados entre ellos, son la primera línea defensiva
ante una infección bacteriana como ocurre por ejemplo en la AA. Ante
 una infección salen de los capilares hacia los tejidos a fagocitar y digerir
los microorganismos patógenos

Comentario médico: Además de los exámenes realizados, se

hubiese agregado PCR y PCT. La PCR resultó ser un buen examen
para predecir cuál paciente presentaba una apendicitis aguda
complicada de la que no, cabe recalcar qué este estudio controla si
hay infección.

7. Diagnóstico definitivo:
Abdomen agudo inflamatorio por apendicitis aguda: Al pensar en dicha patología es de
suma importancia considerar una de las escalas globales para su diagnóstico como lo es la
escala de Alvarado:

Se ha reconocido que la aplicación de esta escala de valoración diagnóstica en casos de

apendicitis aguda puede ser muy útil, en particular, en los servicios de atención ambulatoria y
de urgencias del primer nivel de atención, es así que nuestro paciente cumple con varios
criterios, como lo es el dolor en el cuadrante inferior derecho que le da una puntuación de 1;
signo de Blumberg positivo que le acota 1 punto; como se menciona en el HEA refiere una
migración del dolor lo cual le suma 1 punto; náusea que lleva al vómito sumándole otro punto;
en los exámenes de laboratorio presenta una leucocitosis y una neutrofilia acotando 2 puntos y
1 punto respectivamente.
La suma de todos los parámetros contemplados en dicha escala nos da una escala de 9 lo que
indica un diagnóstico inminente de apendicitis.
8. Manejo:
Manejo quirúrgico mediante apendicectomía laparoscópica (apendilap)
Una vez revisado el protocolo quirúrgico del paciente se evidenció que el proceso se llevó a
cabo de forma adecuada siguiendo los estándares de higiene y precaución, utilizando anestesia
general con intubación del paciente y monitoreo continuo de pulso, presión arterial, ECG y
niveles de CO2 espirado. Se realizó un control minucioso de la hemorragia, registrando una
pérdida de sangre durante la cirugía de 20 ml, una cantidad que no representa un riesgo para la
paciente, así como la extracción de un líquido seropurulento de 200 cc durante la operación, lo
que daría un indicio de la complicación de la apendicitis aguda.
Para hacer un breve preámbulo, la apendicectomía laparoscópica, es una cirugía mínimamente
invasiva tiene numerosas ventajas respecto a la cirugía abierta tradicional, siendo evidenciado
en la realización de un metaanálisis de 16 estudios prospectivos y aleatorizados que
compararon a 1,682 pacientes para evaluar el procedimiento y compararlo con la
apendicectomía abierta. Los resultados mostraron que la tasa de infección de la herida
quirúrgica y el tiempo de recuperación eran menores, ofreciendo considerables ventajas sobre
la técnica abierta, además se evita la realización de amplias incisiones medianas, con lo que
disminuimos notoriamente la agresión de la pared abdominal y como consecuencia la aparición
de complicaciones como supuración y dehiscencias (evisceración y eventraciones). Motivo
por el cual el grupo de trabajo consideró que la decisión quirúrgica fue la más idónea en el caso
de este paciente, tras las ventajas notorias ya antes explicadas.
Además de menciona el empleo de una técnica operatoria como lo es la electrofulguración en
el muñón apendicular con el fin de prevenir lo que se conoce como apendicitis en muñón, una
alteración que se caracteriza por la inflamación del tejido residual después de una
apendicectomía. Es importante destacar que el cierre adecuado del muñón apendicular restante
es fundamental en el tratamiento de esta afección, ya que ayuda a reducir posibles
complicaciones como fístulas intestinales, infecciones en el sitio quirúrgico, formación de
abscesos intraabdominales, peritonitis aguda y sepsis.

Comentario médico:
De acuerdo con lo ya
revisado en el caso y
corroborado en
páginas oficiales del
Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social se
cumplió con todos los
parámetros para
aplicarse una
apendicectomía
laparoscópica.

9. Análisis del estudio histopatológico:

El informe histopatológico ya descrito en el caso clínico sugiere qué el diagnóstico final,
basado en dichos hallazgos, sería apendicitis aguda con ulceración de la mucosa, infiltrado
inflamatorio polimorfonuclear transmural, hemorragia y congestión vascular. Este resultado es
consistente con los cambios típicos vistos en la apendicitis aguda.
Y otro dato importante concluyó la afectación del mesoapendice, un hallazgo característico en
las apendicitis agudas, lo que brinda un nuevo diagnóstico de periapendicitis la cual se
caracteriza en la inflamación de los tejidos próximos al apéndice en el caso de nuestro paciente
el mesoapendice.
10. Pronóstico
Por lo general, el pronóstico de estos pacientes es favorable y debe realizarse el seguimiento
por consulta externa a la semana de la cirugía para el control de la herida y de la evolución del
paciente. Es importante mencionar que, gracias a la cirugía temprana, la tasa de mortalidad es
< 1%, y la convalecencia es corta y la recuperación total.

Revisión bibliográfica: Apendicitis aguda

• Concepto
Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con la obstrucción de la luz
apendicular, lo que trae como consecuencia un aumento de presión intraluminal por el acúmulo
de moco asociado con la poca elasticidad de la serosa
• Epidemiología
Anualmente se diagnostican e intervienen más de 250 000 casos en Estados Unidos. Se presenta
con escasa mayor frecuencia en hombres que en mujeres, con un riesgo durante la vida de
presentarla de 8,6% y 6,7% respectivamente. La apendicitis aguda ocurre infrecuentemente en
niños muy jóvenes, así como en adultos mayores, teniendo su pico de incidencia en pacientes
entre el final de la segunda década y tercera década de la vida. Mostrando una relación inversa
entre la incidencia y la mortalidad, pues esta última es de menos del 1% en la población general
y se incrementa hasta el 4-8% en adultos mayores.
• Etiología
Aún no está clara, pero puede deberse a hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores o cuerpos
extraños como huesos de animales pequeños, o semillas.
• Fisiopatología
Continúa siendo enigmática, sin embargo, existen varias teorías que intentan explicar esta
patología. La más aceptada por los cirujanos describe una fase inicial que se caracteriza por
obstrucción del lumen apendicular causada por hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores o
cuerpos extraños como huesos de animales pequeños, o semillas; esto favorece la secreción de
moco y el crecimiento bacteriano, generándose entonces distención luminal y aumento de
presión intraluminal. Posteriormente se produce obstrucción del flujo linfático y venoso,
favoreciendo aún más el crecimiento bacteriano y desencadenando la producción de edema.
En este momento encontramos un apéndice edematoso e isquémico, causando una respuesta
inflamatoria. Esta isquemia a la que se somete al apéndice puede generar necrosis de la pared
con translocación bacteriana, desarrollándose la apendicitis gangrenosa. Si este proceso se deja
evolucionar y el paciente no es intervenido el apéndice ya gangrenoso se perfora y puede
generar un absceso con peritonitis local siempre y cuando la respuesta inflamatoria y el omento
logren contener el proceso, pero si estos son incapaces se producirá una peritonitis sistémica.
Otras teorías han sido descritas como el compromiso del suministro vascular extrapendicular,
la ulceración de la mucosa por infección viral y posterior colonización bacteriana, así como
una dieta pobre en fibra con enlentecimiento del tránsito intestinal y retención de las heces en
el apéndice.
• Clasificación
Apendicitis aguda: infiltración de leucocitos a la membrana basal en el apéndice cecal.
Apendicitis no complicada: apendicitis aguda sin datos de perforación.
Apendicitis complicada: apendicitis aguda perforada con y sin absceso localizado y/o
peritonitis purulenta.
Apendicitis aguda, correlacionándola con el manejo quirúrgico

Clasificación anatomopatológica
Apendicitis congestiva (úlceras mucosas y edema).
Apendicitis flegmonosa (bloqueo del drenaje venoso).
Apendicitis gangrenosa (compromiso arterial).
Apendicitis perforada (perforación de las zonas infartadas).
• Diagnóstico
El diagnóstico de esta patología se realiza de acuerdo con los hallazgos del interrogatorio, la
exploración física y los resultados de laboratorio e imagen; por esta razón, se han estudiado y
comparado las distintas modalidades de diagnóstico y se ha encontrado que la utilización de
los valores de laboratorio de manera aislada es ineficaz para el diagnóstico de apendicitis
aguda. Sin embargo, cuando se emplean en conjunto, aumenta la posibilidad diagnóstica. La
eficacia diagnóstica mediante la exploración física como único método de estudio se encuentra
entre 75 y 90%; dicha eficacia depende de la experiencia del examinador. Por lo anterior, se
han diseñado distintos sistemas de diagnóstico, con la finalidad de conjuntar la clínica con los
hallazgos de laboratorio para determinar la conducta terapéutica en este tipo de pacientes.
Sistemas de puntuación diagnóstica
Existen distintos sistemas para el diagnóstico de apendicitis aguda; la escala de Alvarado es la
más utilizada para su diagnóstico y ha sido modificada desde su introducción. Existen
revisiones en donde se compara dicha escala con el juicio clínico y se ha encontrado que la
escala tiene menor sensibilidad (72 versus 93%) para descartar cuadros apendiculares, ya que
en algunos casos que se descartan por puntaje de Alvarado cursan con cuadros apendiculares.
De la misma manera, cuando se compara dicha escala con estudios radiográficos, se encuentra
comparativamente menos sensible y específica en relación con imágenes de tomografía axial
computarizada.
La escala de Alvarado modificada asigna un puntaje de acuerdo con los siguientes criterios:
De acuerdo con la suma de puntos será el manejo:
Puntaje 0-3: bajo riesgo para apendicitis y podría egresarse con la consejería de regresar si no
presenta mejoría sintomática.
Puntaje 4-6: hospitalización; si el puntaje se mantiene igual después de 12 horas, se recomienda
la intervención quirúrgica.
Hombre con puntaje de 7-9: apendicectomía.
Mujeres no embarazadas con puntaje de 7-9: laparoscopia diagnóstica y apendicectomía si se
encuentra indicada por los hallazgos transoperatorios.
Existen otros sistemas para el diagnóstico de apendicitis aguda:
RIPASA (por sus siglas en inglés), respuesta inflamatoria apendicular (AIR), puntaje pediátrico
en apendicitis (PAS), puntaje en adultos para apendicitis (AAS). Comparando las escalas, el
sistema AIR (en contraparte con Alvarado) reduce el número de admisiones hospitalarias
innecesarias, optimiza la utilidad de los estudios radiográficos y previene las exploraciones
abdominales negativas, lo cual se corrobora por la mejor discriminación observada en la curva
de ROC (característica operativa del receptor), de 0.97 versus 0.92, de manera respectiva.
• Exámenes complementarios
Laboratorio y gabinete
El conteo leucocitario mayor de 10,000 células/mm3 y desviación a la izquierda con proteína
C reactiva mayor de 1.5 mg/l son indicadores diagnósticos para apendicitis aguda.
La leucocitosis mayor de 20,000/μl se asocia con perforación apendicular; sin embargo, la
perforación apendicular se reporta hasta en 10% de los pacientes con valores normales de
leucocitos y proteína C reactiva, por lo que la ausencia de estos valores alterados no descarta
la perforación. La sensibilidad y especificidad de estas pruebas de laboratorio para el
diagnóstico de apendicitis aguda se encuentran reportadas de 57 a 87% para la proteína C
reactiva y de 62 a 75% para la leucocitosis. Por ello, se han intentado utilizar otros estudios
para el diagnóstico oportuno; tal es el caso de la procalcitonina y bilirrubina que se ha
demostrado que la utilidad de ambas es para el diagnóstico de casos complicados de apendicitis.
Tomografía computarizada
Representa uno de los estudios de imagen que permite un diagnóstico más preciso y claro para
diferenciar entre apendicitis aguda perforada y no perforada. Los signos radiológicos descritos
para el diagnóstico de apendicitis aguda son los siguientes: aumento del diámetro apendicular
mayor de 6mm (sensibilidad 93%, especificidad 92%), espesor de la pared apendicular mayor
de dos milímetros (sensibilidad 66%, especificidad 96%), grasa periapendicular encallada
(sensibilidad 87%, especificidad 74%), reforzamiento de la pared apendicular (sensibilidad
75%, especificidad 85%).
Ultrasonido abdominal
Es un método de estudio operador dependiente; sin embargo, es barato e idóneo para el
diagnóstico. El hallazgo reportado por ultrasonido es un diámetro apendicular mayor de 6mm,
con sensibilidad de 88%, especificidad de 92% y valores predictivos positivo de 94% y
negativo de 86%.
Proyecciones radiográficas
Las proyecciones radiográficas son poco útiles para establecer el diagnóstico de apendicitis;
sin embargo, los siguientes hallazgos radiográficos han sido asociados con apendicitis aguda:
• Apendicolito en el cuadrante inferior derecho.
• Íleo localizado en la fosa iliaca derecha.
• Borramiento del psoas.
• Aire libre (ocasionalmente).
• Aumento de la densidad en el cuadrante inferior derecho.
Sin embargo, algunos recomiendan que la evaluación de los pacientes con sospecha clínica de
apendicitis aguda debe ampliarse a otros estudios por su elevado número de falsos negativos.
Resonancia magnética
Se considera el estudio radiográfico de elección en mujeres embarazadas con sospecha clínica
de apendicitis aguda, el parámetro utilizado para el diagnóstico mediante resonancia magnética
es el diámetro apendicular; se reporta un apéndice con un diámetro mayor de 7mm (lleno de
líquido) como diagnóstico de apendicitis aguda, y aquellos entre 6-7 mm como un hallazgo
inconcluso.
• Tratamiento
Prequirúrgico
Se coloca plan de hidratación a 3 000 mL/m2/ día y se suspende la vía oral.
Se realiza terapia de rehidratación endovenosa, si el cuadro lleva varias horas de evolución,
controlando el medio interno.
Colocación de sonda nasogástrica si se presenta gran distensión abdominal.
Se medica con metronidazol a 10 mg/kg EV, una hora antes de la cirugía.
Quirúrgico
El tratamiento de la apendicitis aguda consiste en apendicectomía abierta o laparoscópica,
cuando se retrasa el tratamiento aumenta la mortalidad, se considera aceptable una tasa de
apendicectomía negativa del 15%.
Manejo
Se realiza una incisión oblicua sobre la piel en el punto de Mc Burney que está situado en el
cuadrante abdominal inferior derecho; el abordaje es por divulsión estrellada de las fibras
musculares. Se realiza apendicectomía típica sin jareta. De presentarse líquido en la cavidad,
se realizan lavados con solución fisiológica hasta que su débito sea transparente. Se realiza
control de hemostasia y el cierre es por planos con sutura reabsorbible. El cierre de la piel se
realiza con puntos intradérmicos.
Posquirúrgico
Plan de hidratación, ayuno hasta recuperar el tránsito intestinal y analgesia. El tratamiento
antibiótico se adaptará al tipo de apendicitis hallada en la cirugía.

• Complicaciones:
Absceso de herida: 5%.
Absceso interasas.
Absceso Douglas.
Absceso subfrénico.
Pileflebitis (trombosis de la vena porta).
Endocarditis.
Tardías: cuadros oclusivos por adherencias o bridas 1%.
• Revisiones bibliográficas que sustentan los diagnósticos
CIRUGIA Y CIRUJANOS

ARTÍCULO ORIGINAL

Apendicectomía laparoscópica en pacientes con apendicitis

aguda complicada con base apendicular comprometida:
estudio de cohorte retrospectivo
Laparoscopic appendectomy in complicated appendicitis with compromised appendix
base: a retrospective cohort study
Karina Flores-Marín, Andrés Rodríguez-Parra, Mario Trejo-Ávila*, Eduardo Cárdenas-Lailson, Roberto
Delano-Alonso, Carlos Valenzuela-Salazar, Jesus Herrera-Esquivel y Mucio Moreno-Portillo
Departamento de Cirugía General y Endoscópica, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México, México

Resumen

Antecedentes: Los pacientes con base apendicular comprometida constituyen un subgrupo de pacientes con apendicitis
complicada y existe poca información al respecto. Objetivo: Conocer la frecuencia de fístulas y fugas fecales en pacientes
con apendicitis complicada con base apendicular comprometida. Método: Se trata de un estudio observacional, retrospec-
tivo y transversal de pacientes operados de apendicectomía laparoscópica con base apendicular comprometida.
Resultados: De 2015 a 2019 se encontraron 158 casos de apendicitis complicada, de los cuales 54 tenían la base apendi-
cular comprometida. Hubo predominio de varones (66.7%) y la edad media fue de 38.7 años. En el 57.4% de los casos se
realizó un nudo simple y en el 42.6% un punto transfictivo con invaginación del muñón. En relación con las complicaciones,
el 16.7% desarrollaron abscesos intraabdominales, el 7.4% íleo y el 7.4% infección de herida. Hubo un paciente con fuga
del muñón y un paciente con fístula cecal. El tiempo medio de estancia hospitalaria fue de 5.4 días (rango: 1-20). Se reali-
zaron cinco reintervenciones: cuatro para drenaje de absceso intraabdominal y una por fuga del muñón. Conclusiones: En
los pacientes con base apendicular comprometida, el manejo laparoscópico con ligadura simple o con punto transfictivo
resulta en una baja frecuencia de fuga y fístula del muñón apendicular.

Palabras clave: Apendicitis aguda. Apendicectomía laparoscópica. Apendicitis complicada. Cierre de muñón apendicular.

Abstract

Background: Patients with compromised appendix base constitute a subgroup of patients with complicated appendicitis, and
there is few available information. Objective: To study the frequency of stump leaks and fistulae in patients with complicated
appendicitis with compromised stump. Method: This is an observational, retrospective study of patients that underwent lapa-
roscopic appendectomy with compromised appendix stump. Results: From 2015 to 2019, 158 patients with complicated ap-
pendicitis were operated, of them 54 had compromised base or stump. There were 66.7% men, with a mean age of 38.7 years.
For stump closure, a simple knot was employed in 57.4%, and in 42.6% an invaginated suture was employed. Regarding
complications, 16.7% developed intraabdominal abscess, 7.4% ileus and 7.4% had wound infection. We found one stump leak

Correspondencia:
*Mario Trejo-Ávila
Calzada de Tlalpan 4800
Belisario Domínguez Sección XVI, Tlalpan Fecha de recepción: 15-08-2020 Cir Cir. 2021;89(5):651-656
C.P. 14090 Ciudad de México, México Fecha de aceptación: 25-10-2020 Contents available at PubMed
E-mail: mario.trejo.avila@gmail.com DOI: 10.24875/CIRU.200009051 www.cirugiaycirujanos.com
0009-7411/© 2021 Academia Mexicana de Cirugía. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

651
 Cirugía y Cirujanos. 2021;89(5)
and one stump fistula. The mean length of stay was 5.4 days (range: 1-20). There were 5 reoperations, 4 for abscess drainage
and 1 for stump leak. Conclusions: Patients with acute complicated appendicitis with compromised appendicular base, lapa-
roscopic surgery either with simple knot or with invaginated suture resulted in low frequency of stump leaks and fistula.
Key words: Acute appendicitis. Laparoscopic appendectomy. Complicated appendicitis. Appendix stump closure.
Introducción
La apendicitis aguda, descrita por primera vez por
Heber Fitz en 1886, actualmente es la causa mas
común de dolor abdominal agudo1. La incidencia ge-
neral de apendicitis aguda varía entre 76 y 227 casos
por 100.000 habitantes por año2. Se ha reportado que
el riesgo general de padecer apendicitis aguda se
encuentra entre el 6% y el 16%. Esta condición afecta
a todos los grupos de edad, con una mayor incidencia
en la segunda década de la vida3.
El diagnóstico de apendicitis aguda complicada se
realiza por el aspecto macroscópico durante el tran-
soperatorio o por estudio histopatológico, y se define
como un apéndice que se encuentra necrosado o
perforado, o con un absceso pélvico y peritonitis
generalizada 2-6.
El tratamiento estándar continúa siendo la apendi-
cectomía, sea con abordaje abierto o laparoscópi-
co. La apendicectomía laparoscópica se describió por
primera vez en 19835. Es una técnica quirúrgica bien
descrita y ha ganado amplia aceptación porque ofre-
ce menos infecciones de herida quirúrgica, menor
dolor posoperatorio, una recuperación rápida y un
retorno más temprano al trabajo, en comparación con
la cirugía abierta6.
Una técnica segura de cierre del muñón es un as-
pecto clave cuando se trata de una apendicitis aguda
complicada, ya que la inflamación local y la infección
pueden provocar complicaciones como fuga fecal,
fístulas fecales o infección de sitio quirúrgico órga-
no-espacio (absceso intraabdominal). En todo el mun-
do se utilizan diferentes métodos de cierre del muñón
apendicular, que pueden dividirse en ligaduras tradi-
cionales (como las suturas intracorpóreas o extracor-
póreas o endo-loops) y ligaduras con dispositivos
mecánicos (engrapadoras, endoclips o dispositivos
electrotérmicos)6-8. En nuestro país, la disponibilidad
de dispositivos mecánicos es limitada, por lo que los
métodos de ligadura tradicional constituyen una he-
rramienta básica para el manejo del muñón apendi-
cular y son parte fundamental en las destrezas del
cirujano general. Las ligaduras tradicionales son mé-
todos muy económicos, pero suelen prolongar el
652
tiempo quirúrgico en comparación con las técnicas
automáticas (grapas)6-9. La formación de fístulas fe-
cales después de la apendicectomía, aunque es una
complicación poco frecuente, se asocia con una mor-
bilidad significativa. Las fugas del muñón apendicular
representan la principal causa de desarrollo de fístu-
las fecales10. Existen muy pocos estudios en la litera-
tura médica, y ninguno en nuestro país, que hayan
descrito la frecuencia de complicaciones específicas,
como fístulas y fugas fecales, en pacientes con base
apendicular comprometida.
Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es co-
nocer la frecuencia de fugas del muñón apendicular
y de fístulas fecales en pacientes con apendicitis agu-
da complicada con base del apéndice comprometida
operados con cirugía laparoscópica en nuestro
hospital.
Método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo,
retrospectivo y transversal, de pacientes con apendi-
citis aguda complicada con base del apéndice com-
prometida que se operaron con cirugía laparoscópica
en el Hospital General Dr. Manuel Gea González, en
Ciudad de México. El estudio se realizó en el periodo
de enero de 2015 a diciembre de 2019 a partir de la
base de datos mantenida de forma prospectiva de
apendicectomías laparoscópicas, así como mediante
la búsqueda de información en los expedientes clíni-
cos. Los datos de los pacientes se mantuvieron
confidenciales.
El presente trabajo se realizó de acuerdo con las
recomendaciones STROBE (STrengthening the Re-
porting of OBservational studies in Epidemiology)11
para el reporte de estudios observacionales. El estu-
dio fue aprobado por el Comité de Ética e Investiga-
ción Biomédica del hospital (registro 04-82-2019).
Se incluyeron todos los pacientes con apendicitis
aguda complicada con la base del apéndice compro-
metida mayores de 18 años, que fueron operados con
cirugía laparoscópica durante el periodo mencionado,
y sin distinción de sexo. Se excluyeron aquellos pa-
cientes cuyos expedientes no se encontraron o no
 K. Flores-Marín, et al.: Apendicitis con base apendicular comprometida
tuvieron la información completa necesaria para el
estudio.
El objetivo primario fue conocer la frecuencia de
fugas y fístulas fecales en pacientes con apendicitis
aguda con base apendicular comprometida. Como
objetivos secundarios describimos la frecuencia de
otras complicaciones posoperatorias relacionadas
con la apendicitis complicada, como infección del sitio
quirúrgico superficial o profundo y de órgano/espacio
(absceso intraabdominal), íleo posoperatorio, reinter-
vención y muerte.
Se consideraron apendicitis aguda complicada aque-
llos casos en que se encontró necrosis (gangrena) o
perforación del apéndice con o sin peritonitis local o
generalizada durante la laparoscopía diagnóstica12.
A su vez, se corroboró el diagnóstico de apendicitis
complicada mediante la revisión del reporte de histo-
patología, en donde se confirmó la presencia de ne-
crosis o perforación apendicular en la porción de la
base del apéndice. En cuanto a la definición de base
apendicular, se consideró como aquella porción ana-
tómica inicial del apéndice en su unión al ciego (tercio
proximal del apéndice), en el punto donde confluyen
las tenias del colon, e incluye la transición entre la
parte final del ciego y el inicio del apéndice cecal8. La
base apendicular se consideró comprometida cuando
se encontró isquemia, necrosis o perforación, en rela-
ción con apendicitis aguda complicada, de dicha por-
ción anatómica, descrita tanto en la nota posoperatoria
del cirujano como en el reporte de histopatología. Se
incluyeron como base apendicular comprometida
aquellos reportes quirúrgicos en los que se hacía re-
ferencia a perforación o necrosis de la base apendicu-
lar, el tercio proximal del apéndice, el muñón
apendicular y la porción de transición entre el ciego y
el inicio del apéndice. Los hallazgos quirúrgicos de
base apendicular comprometida y las variables transo-
peratorias se obtuvieron de los reportes posquirúrgicos
redactados tras la apendicectomía laparoscópica por
el cirujano a cargo del caso. Los hallazgos patológicos
se obtuvieron de los reportes del departamento de
patología, tanto macroscópicos como microscópicos.
Se definieron como fuga del muñón aquellos casos
en los que hubo salida de material intestinal o fecal
a través del muñón apendicular, ocasionando una
fuga a la cavidad abdominal o la formación de una
colección, así como sepsis abdominal. El diagnóstico
de fuga se realizó por el aspecto del gasto en el dre-
naje o por tomografía de abdomen contrastada con
salida de contraste a través del muñón en caso de no
tener drenaje, durante el posoperatorio temprano.
Las fístulas del muñón apendicular o del ciego ge-
neralmente requieren más tiempo para desarrollarse
(posoperatorio tardío) y deben tener un trayecto epi-
telizado entre el ciego y la piel. El gasto fecal se pre-
senta a través del drenaje o, una vez retirado este,
del orificio donde se encontraba. Se diagnosticaron
con tomografía con contraste oral o mediante fistulo-
grafía por tomografía.
El procedimiento quirúrgico consistió en cirugía la-
paroscópica con técnica estandarizada en nuestro
centro académico. El procedimiento se realiza con
tres puertos (uno óptico y dos de trabajo). La cirugía
comienza con laparoscopía diagnóstica e identifica-
ción del apéndice. A continuación se llevan a cabo la
disección del mesoapéndice y la ligadura simple con
sutura monofilamento, y la base apendicular con liga-
dura simple o con punto transfictivo e invaginante.
Posteriormente se realiza aspirado de colecciones
purulentas. La colocación de un drenaje (en general
tipo Jackson-Pratt) es a consideración del cirujano
tratante. Todas las cirugías son realizadas o supervi-
sadas por un cirujano adscrito certificado.
Para la descripción de la cohorte de pacientes in-
cluidos se incluyeron variables sociodemográficas,
tales como edad, sexo, IMC, comorbilidad y riesgo
anestésico según la ASA (American Society of Anes-
thesiology). A su vez, se incluyeron resultados tran-
soperatorios y posoperatorios: tiempo quirúrgico,
sangrado transoperatorio, tipo de manejo del muñón
apendicular (sutura, endo-loop), conversión a cirugía
abierta y tiempo de estancia hospitalaria. También se
analizó la frecuencia de complicaciones posoperato-
rias, incluidas la fuga del muñón apendicular y la
formación de fístula cecal, y el resto de las complica-
ciones (objetivo secundario), que se clasificaron de
acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo13.
El periodo de recolección y seguimiento de datos
incluyó hasta los 6 meses posoperatorios para el ob-
jetivo primario del estudio (fugas y fístulas del muñón)
y los 90 días posoperatorios para las variables
secundarias.
Los datos obtenidos fueron integrados a una base
de datos predefinida en Excel (Microsoft, Inc). En el
presente estudio se reportan los resultados con me-
didas de tendencia central (media, mediana) y sus
respectivas medidas de dispersión (desviación están-
dar o rango). Para las variables nominales se emplea-
ron el número total de pacientes y los porcentajes. Se
utilizó el programa de análisis estadístico SPSS ver-
sión 18.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA).
653
 Cirugía y Cirujanos. 2021;89(5)

Resultados A B

De enero de 2015 a diciembre de 2019 se encon-

traron 158 casos de pacientes operados por apendi-
citis aguda complicada mediante cirugía laparoscópica
en nuestro centro, de los cuales 54 (34.2%) se repor-
taron con base apendicular comprometida. De estos
54 casos que se incluyeron para el análisis, hubo un C
D
predominio del sexo masculino (66.7%) y la edad me-
dia fue de 38.7 años (rango: 18-74). En cuanto al resto
de las variables demográficas, se encontró una media
de IMC de 27.4 kg/m2, el 21.2% de los pacientes te-
nían alguna comorbilidad y el 55.5% fueron clasifica-
Figura 1. Apendicitis complicada con base apendicular comprome-
dos como ASA II. El resto de los datos se presentan
tida. A: apendicitis con fecalito libre y adherencias. B: perforación de
en la tabla 1. la base apendicular con ligadura de mesoapéndice. C: punto transfic-
De los 54 pacientes con apendicitis aguda compli- tivo a la base del apéndice perforada, con afección del ciego. D: apen-
cada, 37 (68.5%) tenían la base apendicular necrosa- dicitis con fecalito libre y peritonitis purulenta generalizada.

da y friable, 15 (27.8%) tenían el ciego inflamado y

friable más la base apendicular necrosada, y 2 (3.7%)
tenían la base apendicular perforada en continuidad Tabla 1. Datos sociodemográficos (n = 54)
con la transición con el ciego (Fig. 1).
Variable
En cuanto al tratamiento utilizado, en 31 pacientes
(57.4%) se realizó un nudo simple con sutura monofi- Edad media (min-max) 38.7 (18-74)
lamento no absorbible (polipropileno) con nudo desli- Sexo, n (%)
zable según la técnica extracorpórea. En el resto de Femenino 18 (33.3)
los pacientes (42.6%) se realizó un punto transfictivo Masculino 36 (66.7)

(sutura monofilamento no absorbible) con posterior IMC medio (min-max) 27.4 (14.5-38.6)
invaginación del muñón apendicular (con sutura mo- Comorbilidad, n (%)
nofilamento absorbible). En 45 pacientes (83.3%) se Ninguna 43 (79.6)
colocó un drenaje cerrado. DM2 + HAS 1 (1.9)
DM2 4 (7.4)
El tiempo quirúrgico medio fue de 113 minutos (ran-
HAS 6 (11.1)
go: 55-195) y el sangrado transoperatorio medio se
reportó de 89 ml (rango: 10-360) (Tabla 2). Solo un ASA, n (%)
I-II 52 (96.3)
paciente (1.9%) requirió conversión a cirugía abierta III-IV 2 (3.7)
(vía laparotomía exploradora). ASA: American Society of Anesthesiology; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HAS: hipertensión
En relación con las complicaciones posoperatorias, arterial sistémica.

nueve pacientes desarrollaron absceso intraabdominal,

de los cuales dos fueron resueltos mediante drenaje
percutáneo guiado por tomografía más antibióticos, tres
solo requirieron tratamiento antibiótico de amplio es-
pectro y en cuatro fue necesario el drenaje quirúrgico
mediante cirugía laparoscópica con lavado peritoneal y
colocación de drenaje. Por último, cuatro pacientes pre-
sentaron íleo posoperatorio, el cual se resolvió con
tratamiento médico (ayuno y sonda nasogástrica).
Por lo que concierne a la cantidad de fugas del
muñón apendicular, así como de fistulas cecales, en-
contramos que, de los 54 pacientes, 1 (1.9%) presentó
a los 6 días de la cirugía salida de material fecal a
través del drenaje. Esta paciente respondió con tra-
tamiento conservador ambulatorio con antibiótico,
654
medidas dietéticas (dieta hiperproteica) y drenaje per-
cutáneo a derivación. En cuanto hubo aclaramiento
del gasto a través del drenaje se realizó una coloto-
mografía, y al reportarse ausencia de fuga y colec-
ción, se retiró el drenaje.
Un paciente (1.9%) con base apendicular necrosada
y ciego friable (no perforado) desarrolló a los 3 días
posoperatorios fuga del muñón apendicular. El diagnós-
tico se realizó debido a la presencia de material fecal
a través del drenaje y las heridas. El paciente requirió
reintervención mediante laparotomía exploradora, y de-
bido a los hallazgos y las condiciones del paciente, fue
 K. Flores-Marín, et al.: Apendicitis con base apendicular comprometida
Tabla 2. Resultados quirúrgicos (n = 54)
Variable
Tiempo quirúrgico (min), media (min-max) 113 (55-195)
Sangrado transoperatorio (ml), media (min-max) 89 (10-360)
Conversión a cirugía abierta, n (%) 1 (1.9)
Complicaciones posoperatorias, n (%)
Fuga del muñón 1 (1.9)
Fístula cecal 1 (1.9)
Complicaciones Clavien-Dindo, n (%)
Grado I
Infección sitio quirúrgico superficial 4 (7.4)
Íleo 3 (5.6)
Grado II
Íleo prolongado 1 (1.9)
Absceso, requirió antibiótico 3 (5.6)
Fístula cecal 1 (1.9)
Grado III-a
Absceso, requirió punción 2 (3.7)
Grado III-b
Absceso, requirió reintervención 4 (7.4)
Reintervención por fuga 1 (1.9)
necesario realizar una hemicolectomía derecha con
ileostomía terminal.
Con respecto a las variables posoperatorias, en
promedio se inició la dieta por vía oral a las 42.4 ho-
ras (rango: 24-168). El tiempo medio de estancia hos-
pitalaria fue de 5.4 días (rango: 1-20). Se realizaron
cinco reintervenciones: cuatro para drenaje de abs-
ceso intraabdominal y una por fuga del muñón apen-
dicular. Durante los 90 días de seguimiento incluidos
en el estudio, no se reportó ningún fallecimiento.
Discusión
En este estudio retrospectivo se encontró que, en
los pacientes con apendicitis complicada con la base
apendicular comprometida y tratamiento con ligadura
simple o con punto invaginante, la cantidad de fugas
y fístulas del muñón apendicular es muy baja (< 2%)
y el resto de las complicaciones posoperatorias pre-
sentan frecuencias similares a las reportadas en otras
series internacionales. La aportación de nuestro tra-
bajo es que solo analizamos el subgrupo de pacientes
con afección de la base apendicular. Cabe destacar
que la mayoría de las series internacionales publica-
das analizan las apendicitis complicadas sin discernir
la localización anatómica de la perforación6,8,14,15.
Frazee y Bohannon14 fueron los primeros en con-
cluir que la apendicectomía laparoscópica es segura
y eficaz. No se ha demostrado claramente la superio-
ridad de una técnica laparoscópica sobre las otras
(por ejemplo, sutura, endo-loop, engrapadora), res-
pecto al manejo de la base apendicular necrosada o
perforada en la apendicitis aguda complicada. En la
actualidad no existe un acuerdo mundial sobre algún
método que sea considerado de referencia15,16.
La apendicitis complicada tiene una mayor tasa de
complicaciones posoperatorias, con una incidencia
que oscila entre el 3.0% y el 28.7%. Estas incluyen
infección del sitio quirúrgico (1.2-12.0%), oclusión in-
testinal (0-1.9%), abscesos intraabdominales (1.6-
8.0%), fuga del muñón apendicular (< 1%) y fístulas
estercoráceas (< 1%), entre otras17-19.
En 2014, Gomes et al. 20 evaluaron la seguridad y la
efectividad de la laparoscopía en el tratamiento de la
apendicitis aguda complicada. De 154 pacientes con
apendicitis aguda complicada, 14 (9.1%) presentaron
la base apendicular necrosada, y de estos, dos tuvie-
ron infección del sitio quirúrgico. La conversión a ci-
rugía abierta fue necesaria en ocho de los 154
pacientes (5.19%), de los cuales cnco tenían la base
apendicular necrosada (3.24%). Los autores conclu-
yeron que la base necrosada fue el factor más impor-
tante asociado con la conversión a cirugía abierta. En
nuestro estudio, todos los pacientes se operaron con
cirugía laparoscópica, solo un caso requirió conver-
sión a cirugía abierta y encontramos un 16.7% de
infección de sitio quirúrgico tipo órgano/espacio.
En un metaanálisis sobre el manejo óptimo del mu-
ñón en la apendicectomía laparoscópica, realizado por
Antoniou, et al.8 en 2017, no fue posible realizar un
análisis de subgrupos según el grado de apendicitis y
el involucro de la base apendicular, debido a que no
se reportaba por separado en los estudios. Sin em-
bargo, se sugiere que la apendicitis aguda con infla-
mación de la base apendicular puede ser tratada
mejor con engrapadora o incluso con cirugía abierta.
En términos de nuestro objetivo principal, no existe
información sobre la frecuencia de fuga o fístula del
muñón apendicular en la apendicectomía laparoscó-
pica con base apendicular comprometida en adultos.
Lintula, et al.19 reportaron una frecuencia del 1% des-
pués de la apendicectomía laparoscópica en niños
con apendicitis complicada, porcentaje similar al que
encontramos en nuestra serie (1.9%).
Nuestro estudio no está exento de limitaciones, de
las que comentaremos las principales. En primer lugar,
el hecho de que sea un estudio retrospectivo y en un
solo centro hace que los resultados tengan riesgo de
sesgo tanto de selección como de información. Podría
655
 Cirugía y Cirujanos. 2021;89(5)
parecer que son pocos pacientes para validar los re-
sultados, pero debemos considerar que se incluyeron
aquellos pacientes con apendicitis complicada en que
el segmento afectado era la base del apéndice (34.2%
en nuestro estudio). Esto es importante porque el tercio
medio del apéndice es el sitio que con más frecuencia
se afecta o se perfora en un evento de apendicitis
aguda complicada, por lo que la afección de la base
apendicular es poco analizada de forma separada en
los estudios. Otra limitación importante es que solo
evaluamos la técnica con sutura del muñón apendicu-
lar, sin considerar otras técnicas como el uso de en-
grapadoras intestinales. El empleo de engrapadoras
intestinales no es posible de forma inmediata en nues-
tro hospital. A pesar de esto, consideramos que la
poca disponibilidad en nuestro medio de engrapadoras
intestinales para realizar una apendicectomía hace que
nuestros resultados con empleo de ligadura con sutura
sean más representativos y generalizables a las con-
diciones de nuestro país.
Creemos que los resultados de este estudio pueden
ser de interés para todos los cirujanos generales que
se dedican a realizar apendicectomías laparoscópicas,
dando certeza de que el empleo de la sutura o ligadura
del muñón apendicular durante un procedimiento lapa-
roscópico no se relaciona con un incremento de la
frecuencia de fugas o fistulas fecales respecto a los
datos reportados en la literatura médica internacional.
Conclusiones
De acuerdo con los resultados de este estudio, en
los pacientes con apendicitis aguda complicada con
base apendicular comprometida, el manejo laparos-
cópico con ligadura simple o con punto transfictivo e
invaginante resulta en una baja frecuencia de fuga
fecal del muñón apendicular y de fístulas cecales.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no se han reali-
zado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
ran que han seguido los protocolos de su centro de
trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores han obtenido el consentimiento
informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el
artículo. Este documento obra en poder del autor de
correspondencia.
656
Financiamiento
No se recibió ningún tipo de financiamiento para la
realización de este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intere-
ses para la realización de este trabajo.
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REVISTA DE
GASTROENTEROLOGIA´
´
DE MEXICO
www.elsevier.es/rgmx

ARTÍCULO ORIGINAL

Apendicectomía laparoscópica frente al abordaje abierto para

el tratamiento de la apendicitis aguda
C. Fortea-Sanchis ∗ , D. Martínez-Ramos, J. Escrig-Sos, J.M. Daroca-José,
G.A. Paiva-Coronel, R. Queralt-Martín, R. García-Calvo, M.I. Rivadulla-Serrano
y J.L. Salvador-Sanchis

Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital General de Castellón, Castellón, España

Recibido el 26 de septiembre de 2011; aceptado el 14 de febrero de 2012

Disponible en Internet el 5 de junio de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen

Apendicitis; Introducción: No existe consenso internacional sobre la vía de abordaje de elección, para la
Abordaje; realización de la apendicectomía.
Laparoscopia; Objetivo: Analizar y comparar los abordajes abierto y laparoscópico, en el tratamiento de la
Laparotomía; apendicitis aguda.
Complicaciones; Material y métodos: Estudio retrospectivo de pacientes mayores de 14 años intervenidos por
España sospecha de apendicitis aguda, entre enero de 2007 y diciembre de 2009. Las variables utiliza-
das fueron: edad, sexo, índice de masa corporal, cirujano especialista o residente en formación,
tiempo de evolución, necesidad de conversión, empleo de drenajes, lavado de cavidad abdomi-
nal, aspecto macroscópico del apéndice, tiempo de anestesia, clasificación ASA, días de estancia
postoperatoria, inicio de tolerancia a líquidos y complicaciones. Se dividió a los pacientes en
2 grupos: abordaje laparoscópico (AL) y abordaje abierto (AA).
Resultados: Se incluyeron 532 pacientes (290 AL y 243 AA). Tiempo anestésico de 75 min
(30-190 min) en AL y 55 min (20-160 min) en AA (p<0,0001). Las complicaciones fueron: abs-
cesos intraabdominales en 17 casos bajo AL y 13 casos en AA (p=0,79); alteraciones en la herida
quirúrgica en 16 casos de AL y 47 casos de AA (p=0,0001); hernias incisionales en 2 casos (1%)
de AL y 10 casos de AA (p=0,008). No se demostraron diferencias estadísticamente significativas
en la estancia postoperatoria (3 días), inicio de la tolerancia a líquidos (1 día), ni en la tasa de
reingresos (8%).
Conclusiones: El abordaje laparoscópico presenta menos alteraciones en la herida quirúrgica y
de hernias incisionales, pero mayor coste económico, mayor tiempo quirúrgico y mayor curva
de aprendizaje. Según nuestros resultados, no puede establecerse una indicación clara para
uno u otro abordaje, debiéndose individualizar la elección en cada caso.
© 2011 Asociación Mexicana de Gastroenterología. Publicado por Masson Doyma México S.A.
Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia: Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital General de Castellón, Avda. Benicassim s/n. 12004 Castellón,

España.
Correo electrónico: carlosfortea@gmail.com (C. Fortea-Sanchis).
0375-0906/$ – see front matter © 2011 Asociación Mexicana de Gastroenterología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2012.02.001
Apendicectomía laparoscópica frente al abordaje abierto para el tratamiento de la apendicitis aguda 77

KEYWORDS Laparoscopic apendicectomy vs open approach for the treatment of acute

Appendicitis; appendicitis
Approach;
Laparoscopy; Abstract
Laparotomy; Background: There is no international consensus on the approach of choice for performing
Complications; appendectomy.
Spain Aims: To analyze and compare open and laparoscopic approaches in the surgical treatment of
acute appendicitis.
Material and Methods: A retrospective study was carried out on patients over 14-years-old ope-
rated on for suspected acute appendicitis between January 2007 and December 2009. Variables
were: age, sex, body mass index, specialized surgeon or resident in training, progression dura-
tion, conversion rate, use of drains, abdominal cavity irrigation, macroscopic appearance of the
appendix, onset time of anesthesia, ASA classification, postoperative hospital stay, resumption
of intake of liquids, and complications. The patients were divided into two groups: laparoscopic
approach (LA) and open approach (OA).
Results: A total of 533 patients were enrolled (290 LA and 243 OA). Onset time of anesthesia was
75 min (30-190 min) in LA vs 55 min (20-160 min) in OA (p<0,0001). Complications: intraabdomi-
nal abscesses in 17 LA cases vs 13 OA cases (p=0,79); surgical wound alterations in 16 LA cases
vs 47 OA cases (p=0,0001); incisional hernias in 2 LA cases (1%) vs 10 OA cases (p=0,008). There
were no statistically significant differences in postoperative hospital stay (3 days), resumption
of intake of liquids (1 day) or readmission rate (8%).
Conclusions: There are fewer surgical wound alterations and incisional hernias with the lapa-
roscopic approach, but there is higher cost, lengthier surgery duration, and a longer learning
curve. Our results cannot provide a clear indication for one approach or the other, and therefore
each case must be evaluated on an individual basis.
© 2011 Asociación Mexicana de Gastroenterología. Published by Masson Doyma México S.A. All
rights reserved.

Introducción apendicitis aguda en nuestro medio, estableciendo las ven-

La apendicitis aguda es una de las patologías más frecuentes
que han afectado desde siempre, al ser humano. De hecho,
se calcula que alrededor del 8% de la población mundial es
intervenida a lo largo de la vida por dicha patología1 . Es
la urgencia abdominal más frecuente, con una incidencia
en Europa y Estados Unidos de aproximadamente 100 casos
por 100.000 habitantes/año, afectando de forma similar a
ambos sexos. En los últimos 30 años, se ha producido un des-
censo en su gravedad, debido a su diagnóstico y tratamiento
más precoz2 .
Clásicamente, el tratamiento de la apendicitis aguda más
aceptado ha sido la apendicectomía abierta mediante la
incisión de McBurney3 , con mínimas variaciones hasta
la actualidad, debido a la combinación de eficacia terapéu-
tica con bajas tasas de morbilidad y mortalidad4 .
Sin embargo, casi 30 años después de la primera des-
cripción de la técnica laparoscópica para el tratamiento de
esta enfermedad, han sido muchos los trabajos publicados
para intentar establecer la mejor vía, llegándose a conclu-
siones dispares. Así, aunque el tratamiento laparoscópico
parece estar generalizándose en nuestro entorno, las diver-
sas ventajas comunicadas en diferentes estudios con este
abordaje no han sido suficientes para establecerla como téc-
nica de elección. Por todo ello, se plantea la necesidad de
realizar nuevos estudios que permitan definir el papel de
ambos abordajes para el tratamiento de una patología tan
frecuente.
En el presente trabajo, se analiza y compara los abor-
dajes abierto y laparoscópico en el tratamiento de la
tajas y los inconvenientes de cada uno de ellos, así como las
principales indicaciones, si es que las hubiere, para cual-
quiera de los 2 abordajes. Siendo el objetivo del mismo,
estudiar las posibles diferencias en la vía de abordaje
laparoscópico (AL) y el abordaje vía abierta (AA) para el
tratamiento de la apendicitis aguda.
Material y métodos
Se diseñó un estudio retrospectivo con revisión de las
historias clínicas de los pacientes mayores de 14 años,
intervenidos por sospecha de apendicitis aguda en nuestro
centro, desde el 1 de enero de 2007 al 31 de diciembre de
2009.
Los criterios de inclusión fueron: edad ≥ 14 años
(no se estableció un límite superior de edad), ambos sexos
y apendicectomizados por sospecha inicial o tras diagnós-
tico intraoperatorio de apendicitis aguda. Los criterios de
exclusión fueron: edad < 14 años, indicación de apendi-
cectomía por otras causas (por ejemplo, cuando se realizó
con criterios oncológicos por tumores extraapendiculares),
apendicitis agudas no intervenidas quirúrgicamente y el AL
por incisión única. Se extirpó el apéndice cecal en todos
los casos del estudio, incluidos en los que no se confirmó el
diagnóstico de sospecha durante la intervención.
Las variables empleadas para el estudio fueron las
siguientes: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC),
cirujano especialista o residente en formación, tiempo de
evolución de la clínica en horas, vía de abordaje empleada,
78 C. Fortea-Sanchis et al

tasa de conversión, empleo de drenajes, lavado de cavidad

Tabla 1 Características demográficas de ambos grupos
abdominal, aspecto macroscópico del apéndice, tiempo de
anestesia, clasificación del riesgo quirúrgico de la American Laparotomía Laparoscopia
Society of Anesthesiologists (ASA), días de estancia postope- n 243 289
ratoria, días postoperatorios hasta el inicio de la tolerancia
a líquidos, complicaciones en el postoperatorio inmediato, Sexo
complicaciones al alta, tasas de reingreso y de reinterven- Hombres 164 (51%) 79 (37%)
ción. Mujeres 155 (49%) 135 (63%)
Se definió como alteraciones en la herida, tanto la salida Edada 30 años (14-88) 32 años (14-83)
de material purulento por la misma como la formación de Pesoa 70 kg (35-166) 71 kg (42-150)
seromas, hematomas, así como la cicatriz queloide. Tres
fueron las variables utilizadas para valorar la técnica quirúr- Comorbilidad
gica: el lavado de la cavidad abdominal con suero fisiológico, Sí 66 (41%) 96 (59%)
el empleo de drenajes intraabdominales en la misma y el tra- No 177 (59%) 192 (41%)
tamiento de la base apendicular (ligadura, endograpadora ASA
o suturas preformadas). Se consideraron como apendicitis I-II 95% 91%
graves las formas gangrenosas, perforadas y los plastrones III-IV 5% 9%
apendiculares.
No se siguió ningún protocolo para la elección de la vía Intervenciones abdominales previas
de abordaje que se debía emplear, sino que ésta fue deci- Sí 23 (9%) 21 (7%)
sión del cirujano responsable en cada caso. Los pacientes Supramesocólico 9 (39%) 7 (33%)
fueron informados del tipo de intervención y firmaron el Inframesocólico 13 (61%) 14 (67%)
correspondiente consentimiento informado. No 220 (91%) 268 (93%)
Para el análisis estadístico, se dividió a los pacientes Tiempo de evolución 24 horas (4-7200) 24 horas (4-504)
en 2 grupos dependiendo de la vía de abordaje indicada
Aspecto macroscópico
en primer término. Se realizó un análisis por intención de
Normal 4 (2%) 10 (3%)
tratar. Para las variables cualitativas se utilizó, en princi-
Eritematoso 6 (2%) 13 (4%)
pio, la prueba de ji cuadrada, pero si alguno de los valores
Flemonoso 143 (59%) 159 (55%)
esperados en cualquier celda de las tablas de contingencia
Gangrenoso 47 (19%) 60 (21%)
era < 5, se aplicó la prueba exacta de Fisher. Se empleó la
Perforado 13 (5%) 20 (7%)
T de Student como prueba de asociación estadística entre
Plastrón 29 (12%) 27 (9%)
variables cualitativas dicotómicas y cuantitativas. La sig-
a Mediana y rango.
nificación estadística se estableció con el clásico nivel del
5% para el valor p. Los diversos análisis se realizaron utili-
zando el paquete estadístico SPSS versión 17.0 para Windows
(Chicago, Illinois, USA). homogéneos en cuanto a la edad, peso, tiempo de evolución
En todo momento, se ha respetado el derecho a la con- clínica, intervenciones abdominales previas y en la gravedad
fidencialidad de los datos y la intimidad de los pacientes del cuadro. Sin embargo, sí que existieron diferencias en el
según la vigente Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sexo, el 63% de los casos intervenidos fueron mujeres en el
de Protección de Datos de Carácter Personal y se han res- grupo AL, frente al 49% en la AA (p=0,001); y la comorbili-
petado las guías del comité de bioética y de investigaciones dad, el 59% de los pacientes en el grupo AL frente al 41% en
científicas de nuestro hospital. la AA (p=0,15).
La incisión más utilizada en la AA fue la de McBurney con
un 88% de los casos, seguida por laparotomía media supra-
Resultados infraumbilical en un 6%, así como la pararrectal derecha y
la laparotomía media infraumbilical, con un 3% cada una de
Durante los 3 años del estudio, 532 pacientes padecieron ellas. En la gran mayoría de los casos, se ligó el mesoapén-
síntomas y signos compatibles con apendicitis aguda, 243 dice (95%) y en el 91% se invaginó el muñón apendicular.
de los cuales se intervinieron mediante AA y 290 mediante En el caso de la laparoscopia, el neumoperitoneo se rea-
AL, cuya tasa de conversión a laparotomía fue de 15 casos lizó de forma sistemática mediante visión directa con trocar
(5%), de éstos: 10 casos debido a dificultad técnica, 3 casos de Hasson. No hubo ningún caso de acceso con aguja de
debidos a la presencia de un plastrón apendicular que impi- Veress u otras técnicas. En cuanto a la disposición de los
dió la disección adecuada por abordaje laparoscópico, un trocares, en el 94% de los casos se colocaron de la forma
caso debido a la intolerancia del paciente al neumoperito- habitual, es decir, un trocar umbilical de 10 mm para la
neo y un caso por lesión intestinal durante la realización óptica, uno de 12 mm en la fosa ilíaca izquierda para canal
del neumoperitoneo. El número de casos intervenidos de trabajo y uno de 5 mm en hipogastrio, principalmente
por laparoscopia aumentó de manera significativa durante para la tracción del apéndice. En el 2% de los casos se
los 3 años del estudio. Así, se pasó de 37 pacientes interve- empleó un trocar adicional; y en el resto (4%) se utilizó una
nidos por laparoscopia durante el año 2007 (24% del total), disposición distinta a la anteriormente descrita.
a 110 pacientes en 2008 (56%) y 139 pacientes en 2009 La sección de la base y del mesoapéndice se realizó
(87%). En la tabla 1 se comparan las principales caracte- con endograpadora en el 87% de los casos y mediante
rísticas demográficas de ambos grupos. Los grupos fueron suturas preformadas en el 8%. El apéndice se extrajo en
Apendicectomía laparoscópica frente al abordaje abierto para el tratamiento de la apendicitis aguda 79

200
cectomías abiertas presentaron mayor número de hernias
* incisionales y de alteraciones en la herida quirúrgica, mien-
tras que no se encontraron diferencias significativas en
otras complicaciones, incluyendo el número de abscesos
Tiempo de anestesia (min)

150
intraabdominales.

100 Discusión

La elección de la vía de abordaje para el tratamiento qui-

50
rúrgico de la apendicitis aguda es un tema en constante
discusión, y sobre el que no existe todavía consenso en la
literatura científica internacional. De hecho, en muchas oca-
siones la decisión para realizar uno u otro abordaje depende
0 más de las preferencias del cirujano, que de las potenciales
No Sí ventajas basadas en la auténtica evidencia científica5 .
Laparoscópica Los argumentos clásicos utilizados por los detractores de
la AL6---11 han sido fundamentalmente 2: 1) el aumento de los
Figura 1 Tiempo anestésico en función del abordaje costes económicos y 2) el aumento en la tasa de abscesos
empleado. intraabdominales.
Aunque el análisis económico comparativo de estos tipos
bolsa, en todos los casos. El puerto umbilical se cerró de abordajes no fue un objetivo del presente estudio,
sistemáticamente con material reabsorbible. En los casos creemos adecuado hacer aquí una breve mención, por rela-
en los que se decidió la conversión a cirugía abierta se cionarse de manera directa con nuestros resultados. De tal
empleó incisión de McBurney en 7 casos (47%); la incisión forma, si se tiene en cuenta que el fundamento esencial
pararrectal derecha en 2 casos (13%); la laparotomía media de la cirugía laparoscópica es que se aumentan los gastos
infraumbilical en 4 casos (27%) y laparotomía media supra- perioperatorios pero disminuyen sustancialmente los gastos
infraumbilical en 2 casos (13%). El primer cirujano fue un postoperatorios, los resultados de nuestro trabajo irían en
residente en 106 casos (37%) de las AL frente a 115 casos contra de la cirugía laparoscópica, pues no se consiguieron
(48%) en las AA. El tiempo anestésico tuvo una mediana demostrar diferencias significativas entre ambos grupos para
de 75 min, con un rango de 30-190 min en la AL frente a la estancia hospitalaria ni para la recuperación del trán-
55 min (20-160 min) en la AA (p<0,0001). En la figura 1 se sito intestinal postoperatorio, aunque si en una menor tasa
esquematizan estos resultados. de complicaciones postoperatorias. Dicho de otro modo,
No se pudieron demostrar diferencias estadísticamente no se encontraron diferencias significativas que pudieran
significativas en cuanto a los días de estancia postoperatoria compensar, económicamente hablando, un mayor coste del
entre ambos tipos de abordaje, con una mediana de 3 días procedimiento quirúrgico laparoscópico en detrimento del
y un rango de 0 a 40 en el grupo de AL y una mediana de abordaje abierto.
3 días y un rango de 1 a 62 en la AA (p=0,16). Tampoco Sin embargo, con respecto al aumento de la tasa
se observaron diferencias significativas desde el punto de de abscesos intraabdominales tras la cirugía laparoscó-
vista estadístico en los días necesarios para iniciar la tole- pica, nuestros resultados no coinciden con los de estos
rancia a los líquidos, con una mediana de un día (rango 0- autores10,11 . Según se desprende de nuestro trabajo, no exis-
18 días) en la AL y una mediana de un día (rango 0-19 días) tirían diferencias significativas entre ambos abordajes en
en AA (p=0,75). Asimismo, la tasa de reingresos que fue del cuanto a la tasa de abscesos intraabdominales postopera-
8% en ambos grupos (p=0,74). La mediana de seguimiento torios. De esta forma, tal como se ha demostrado también
postoperatorio fue de un mes para ambos grupos. en trabajos más recientes12---18 , el número de abscesos sería
Las principales complicaciones postoperatorias globales similar -o incluso menor- en el abordaje laparoscópico
y para cada uno de los grupos de estudio se resumen en que en el laparotómico. No obstante, para conseguir unas
la tabla 2. Como se observa en esta tabla, las apendi- cifras adecuadas sería necesaria una curva de aprendizaje
relativamente larga14,19,20 , así como la realización de una
adecuada y meticulosa técnica quirúrgica, que incluyera el
Tabla 2 Complicaciones en ambos grupos lavado sistemático con suero fisiológico del fondo se saco de
Laparotomía Laparoscopia p Douglas13 y minimizar el uso de drenajes intraperitoneales
durante la cirugía21 .
Complicaciones Para dar una idea del interés que suscita esta cuestión,
Absceso IA 13 (5,3%) 17 (5,9%) 0,79 en la tabla 3 se recogen y comparan los diversos estudios
Infección herida 38 (16%) 14 (5%) 0,0001 con la tasa de infecciones intraabdominales. Como se puede
Íleo-oclusióna 15 (6%) 16 (6%) 0,10 apreciar, las cifras de abscesos intraabdominales postopera-
Hernias 10 (4%) 2 (1%) 0,008 torios comunicadas por diferentes grupos se sitúan entre el
Otras 45 (19%) 46 (16%) 0,30 3-5% en la AL, aunque éstas podrían descender al 1-2% tras
Abscesos IA: Abscesos intraabdominales postoperatorios. la curva de aprendizaje. En nuestro trabajo aparecen cifras
a Alteraciones en la recuperación del tránsito intestinal
levemente superiores, debido probablemente a la curva de
postoperatorio. aprendizaje en la que todavía nos encontramos. Además,
80 C. Fortea-Sanchis et al

Tabla 3 Tasa de abscesos intraabdominales postoperatorios en la literatura y en nuestro estudio

Estudio Tipo de estudio n AA AL Gravesa Abscesos Abscesos
IA en AA IA en AL
AA AL
Fortea 2011 Retrospectivo 532 243 289 37% 37% 5,3% 5,9%
Ingraham25 2010 Retrospectivo 32.683 7.714 24.969 - - 1,7% 1,8%
Hemilla26 2010 Retrospectivo 21.475 6.030 15.445 33% 14% 1,9% 1,9%
Partecke27 2010 Prospectivo 148 - 148 - 10% - 4,7%
Wei16 2010 Prospectivo 220 108 112 15% 16% 8,3% 1,8%
Tuggle15 2010 Retrospectivo 2.790 730 2.060 100% 100% 3,7% 6,7%
Tzovaras28 2007 Prospectivo 132 40 92 25% 25% 2,5% 3,3%
Yau21 2007 Retrospectivo 244 69 175 100% 100% 4,3% 5,7%
Spaventa29 2006 Retrospectivo 1.272 541 732 21% 25% 0,3% 0,2%
Katkhouda13 2005 Prospectivo 147 134 113 37% 33% 3% 5,3%
Olmi30 2005 Prospectivo 288 138 150 31% 29% 2,2% 1,3%
Moberg31 2005 Prospectivo 163 82 81 40% 33% 1,2% 0%
Ignacio32 2005 Prospectivo 52 26 26 0% 8% 0% 0%
Pedersen33 2001 Prospectivo 583 301 282 33% 46% 1% 4,6%
Hellberg34 1999 Prospectivo 523 256 244 32% 36% 1,2% 2%
AA: Apendicectomía vía abierta; Abscesos IA: Abscesos intraabdominales postoperatorios; AL: Apendicectomía laparoscópica.
a Apendicitis gangrenosas, perforadas y plastrones apendiculares.

en estos estudios existen cifras dispares en la proporción
de apéndices complicados, siendo ésta bastante elevada en
nuestra serie.
Un punto que consideramos especialmente importante
para comparar la vía de abordaje abierta con la cirugía
laparoscópica, hace referencia al tiempo anestésico para
cada una de ellas, pues se ha demostrado que un mayor
tiempo quirúrgico se podría relacionar con un mayor número
de complicaciones22,23 . En nuestro estudio el tiempo anes-
tésico fue discretamente superior para el grupo de cirugía
laparoscópica. No obstante, es posible que del mismo modo
que comunicaron Rezola et al.14 estos tiempos anestésicos
pudieran acercarse tras superar una curva de aprendizaje.
En cuanto a las ventajas de la cirugía laparoscópica para
el tratamiento de la apendicitis aguda, cabe citar la disminu-
ción de hernias incisionales y de oclusiones intestinales por
síndrome adherencial. Creemos que éste puede ser un tema
fundamental, pues conlleva una importante morbilidad e
incluso, mortalidad, así como un aumento considerable de
los costes económicos24 . En nuestro caso, siendo escaso el
tiempo de seguimiento (mediana de un mes), se consiguie-
ron demostrar diferencias estadísticamente significativas en
el número de hernias incisionales pero no de cuadros oclu-
sivos, por lo que serán necesarios nuevos estudios, con un
largo tiempo de seguimiento, que permitan comparar estas
complicaciones.
Como limitaciones del análisis cabe destacar que se trata
de un estudio retrospectivo, por lo que la validez externa del
trabajo podría ser discutible. Del mismo modo, no existió
aleatorización ya que la decisión de la vía de abordaje uti-
lizada fue decisión del cirujano responsable, lo que podría
haber sesgado, de alguna manera, la selección de pacientes
en cada grupo de estudio.
En resumen, la cirugía laparoscópica para el tratamiento
de la apendicitis aguda puede tener ciertas ventajas sobre
la cirugía abierta (mejores resultados estéticos, menor tasa
de complicaciones a largo plazo, un menor número de
complicaciones a corto plazo e incluso, un papel diagnóstico)
pero también presenta algunas desventajas importantes
(mayor coste económico, mayor tiempo quirúrgico, mayor
curva de aprendizaje).
Según nuestros resultados, no puede establecerse de
manera definitiva en qué casos podría estar indicado uno u
otro abordaje y probablemente deban individualizarse las
indicaciones. En opinión de los autores, serán necesarios
nuevos estudios prospectivos, aleatorizados, con un mayor
número de casos, por cirujanos con una curva de aprendi-
zaje similar; en los que se compararen a corto, medio y largo
plazo ambos abordajes −y otras técnicas emergentes como
el abordaje por incisión única−, para poder establecer con
seguridad el papel de cada uno de ellos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
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18/11/23, 18:04 Apendicitis aguda: revisión de la literatura

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Cir. gen vol.41 no.1 Ciudad de México ene./mar. 2019 Epub 02-Oct-2020
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1
División de Cirugía, Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso”, Oaxaca, México.
2
División de Coloproctología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Ciudad de México, México.

RESUMEN:
La apendicitis aguda es la patología quirúrgica abdominal más común en el mundo y representa la principal causa de
cirugía abdominal de urgencia; se informa que su mayor frecuencia es en la población de entre 20 y 30 años y no
presenta predominio de género. Su presentación clínica es variable en algunas ocasiones, por lo que se deben utilizar
estudios imagenológicos para su diagnóstico certero. El tratamiento de la apendicitis aguda es mediante cirugía con
abordaje laparoscópico o abierto. El propósito de nuestra revisión es exponer la información actualizada sobre este
tema tan común.

Palabras clave: Apendicitis aguda; epidemiología; manifestaciones clínicas; apendicectomía

ABSTRACT:

https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-00992019000100033#:~:text=Apendicitis aguda%3A infiltración de leucocitos,… 1/7

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Acute appendicitis is the most common abdominal pathology in the world and it represents the main cause of
emergency abdominal surgery; it is the most frequent cause of surgery in patients between 20 and 30 years of age,
and it does not have a gender predominance. Its clinical picture is variable, and this fact should be considered in
diagnostic studies for accurate diagnosis. The treatment of acute appendicitis should be laparoscopic or open surgery.
The purpose of our review is to present updated information on this common topic.

Key words: Acute appendicitis; epidemiology; clinical manifestations; appendectomy

INTRODUCCIÓN
La apendicitis se define como la inflamación del apéndice vermiforme y representa la causa más común de
abdomen agudo e indicación quirúrgica de urgencia en el mundo.

El estudio del apéndice cecal se remonta a los dibujos anatómicos realizados por Leonardo da Vinci en 1492; fue
posteriormente detallado por Berengario da Carpi en 1521 e ilustrado en el trabajo de Andreas Vesalius De
Humani Corporis Fabrica, publicado en 1543.1

Anatomía

El apéndice vermiforme es una estructura tubular localizada en la pared posteromedial del ciego a 1.7 cm de la
válvula ileocecal, donde las tenias del colon convergen en el ciego; su longitud promedio es de 91.2 y 80.3 mm
en hombres y mujeres, respectivamente. Dicho apéndice es un divertículo verdadero, ya que su pared se
conforma de mucosa, submucosa, muscular longitudinal y circular y serosa. Sus relaciones anatómicas son el
músculo iliopsoas y el plexo lumbar de forma posterior y la pared abdominal de forma anterior. La irrigación del
apéndice cecal es a través de la arteria apendicular; dicha arteria es una rama terminal de la arteria ileocólica,
que atraviesa la longitud del mesoapéndice para terminar en la punta del órgano. El mesoapéndice es una
estructura de tamaño variable en relación con el apéndice, lo cual le otorga la variabilidad en sus posiciones.2-4
Por lo anterior, la punta del apéndice puede migrar hacia diferentes localizaciones: retrocecal, subcecal, preileal,
postileal y pélvica.3,5

Epidemiología

La apendicitis aguda representa la indicación más común de cirugía abdominal no traumática de urgencia en el
mundo; es una entidad que ocurre con mayor frecuencia entre la segunda y tercera décadas de la vida. El riesgo
de presentarla es de 16.33% en hombres y 16.34% en mujeres. Su incidencia anual es de 139.54 por 100,000
habitantes; se asocia con sobrepeso en 18.5% y obesidad en 81.5%.6-8

Etiopatogenia

El evento patogénico central de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular, la cual puede ser
secundaria a fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpos extraños, parásitos y tumores primarios (carcinoide,
adenocarcinoma, sarcoma de Kaposi, linfoma, etcétera) o metastásicos (colon y mama); la inflamación de la
pared apendicular es el fenómeno inicial, para después presentar congestión vascular, isquemia, perforación y, en
ocasiones, desarrollo de abscesos localizados (contenidos) o peritonitis generalizada. Durante estos fenómenos
ocurre proliferación bacteriana: en el curso temprano de la enfermedad aparecen microorganismos aeróbicos,
para después presentarse formas mixtas (aeróbicas y anaeróbicas).9,10 De manera normal, el apéndice cecal
funciona como reservorio de la microbiota de E. coli y Bacteroides spp., que son las más comunes; sin embargo,
se han encontrado pacientes con microbiota predominantemente distinta, como Fusobacterium; en el contexto de
apendicitis aguda, esta última se correlaciona con casos de apendicitis complicadas (perforadas).11 Tales
bacterias invaden la pared apendicular y luego producen un exudado neutrofílico; el flujo de neutrófilos ocasiona
una reacción fibrinopurulenta sobre la superficie serosa, así como irritación del peritoneo parietal adyacente.12
Una vez que la inflamación y la necrosis ocurren, el apéndice se encuentra en riesgo de perforación, lo que
conduce a la formación de abscesos localizados o peritonitis difusa. El tiempo para la perforación apendicular es
variable; de manera general, se correlaciona la perforación con la evolución de los cuadros apendiculares: sin
perforación apendicular en menos de 24 horas de evolución y con perforación en más de 48 horas.13

No obstante, la etiología de la apendicitis aguda se encuentra incierta y pobremente entendible en la actualidad.

Teorías recientes se enfocan en los factores genéticos, influencias ambientales e infecciones; para muestra de ello
se reporta que las personas con historia familiar de apendicitis aguda tienen un riesgo tres veces mayor con
respecto a las que no tienen historia familiar de padecer dicha entidad.10

Manifestaciones clínicas

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El dolor abdominal es el síntoma más frecuente que se presenta en los pacientes, aunque también están descritos
otros síntomas como anorexia, náuseas, constipación/diarrea y fiebre.9,14 El dolor es típicamente periumbilical y
epigástrico, y más tarde migra hacia el cuadrante inferior derecho; no obstante, a pesar de ser considerado un
síntoma clásico, el dolor migratorio ocurre sólo en 50 a 60% de los pacientes con apendicitis aguda.9 La aparición
de náuseas y vómitos ocurre después de la instalación del dolor, y la fiebre suele manifestarse alrededor de seis
horas después del cuadro clínico; éste varía en forma considerable de una persona a otra, lo cual, en algunos
casos, es atribuible a la localización de la punta del apéndice. Por ejemplo, un apéndice de localización anterior
produce dolor marcado y localizado en el cuadrante inferior derecho, mientras que uno retrocecal puede
ocasionar dolor abdominal sordo y en la región lumbar baja. Asimismo, por la irritación que produce el apéndice,
pueden presentarse otros síntomas como urgencia miccional, disuria o síntomas rectales como tenesmo o
diarrea.14

El examen físico de estos pacientes debe realizarse con la toma de signos vitales; se puede encontrar
temperatura corporal mayor de 38 oC, taquicardia y, en algunos casos, taquipnea. Los signos clínicos tempranos
de apendicitis son frecuentemente inespecíficos.14 Sin embargo, conforme la inflamación progresa, el
involucramiento del peritoneo parietal ocasiona sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y puede detectarse
en la exploración física; el dolor puede exacerbarse con los movimientos o el reflejo de tos.15

El punto máximo de dolor en el abdomen corresponde casi siempre al punto de McBurney, el cual se encuentra
localizado a dos tercios del ombligo en una línea trazada del ombligo a la espina iliaca anterosuperior derecha. El
paciente se encontrará sensible y mostrará signos de irritación peritoneal con defensa muscular localizada (se
presenta sólo si hay peritonitis).15 La exploración rectal y/o vaginal puede suscitar dolor en los casos de
pacientes con apendicitis de localización pélvica, por lo que su presencia o ausencia no descarta la patología
apendicular y su empleo de manera rutinaria en la exploración de estos pacientes es controvertido.15-17

Por lo anterior, se han descrito distintos signos clínicos en la exploración física para facilitar el diagnóstico; cabe
mencionar que se encuentran reportados en 40% de los pacientes con apendicitis, por lo que su ausencia no
descarta el diagnóstico. Entre ellos se encuentran Blumberg (dolor ante la descompresión brusca en la fosa iliaca
derecha), Rovsing (palpación en la fosa iliaca izquierda con dolor referido en la fosa contralateral), psoas (dolor
en la fosa iliaca derecha -FID-por la extensión de la cadera derecha), obturador (dolor en la FID tras la flexión y
rotación interna de la cadera derecha), etcétera.18,19

Laboratorio y gabinete

El conteo leucocitario mayor de 10,000 células/mm3 y desviación a la izquierda con proteína C reactiva mayor de
1.5 mg/l son indicadores diagnósticos para apendicitis aguda. La leucocitosis mayor de 20,000/μl se asocia con
perforación apendicular; sin embargo, la perforación apendicular se reporta hasta en 10% de los pacientes con
valores normales de leucocitos y proteína C reactiva, por lo que la ausencia de estos valores alterados no
descarta la perforación.20,21 La sensibilidad y especificidad de estas pruebas de laboratorio para el diagnóstico de
apendicitis aguda se encuentran reportadas de 57 a 87% para la proteína C reactiva y de 62 a 75% para la
leucocitosis. Por lo anterior, se han intentado utilizar otros estudios para el diagnóstico oportuno; tal es el caso de
la procalcitonina y bilirrubina; se ha demostrado que la utilidad de ambas es para el diagnóstico de casos
complicados de apendicitis.22,23

Tomografía computarizada

Representa uno de los estudios de imagen que nos permite un diagnóstico más preciso y, asimismo, diferenciar
entre apendicitis aguda perforada y no perforada.24 Los signos radiológicos descritos para el diagnóstico de
apendicitis aguda son los siguientes: aumento del diámetro apendicular mayor de 6mm (sensibilidad 93%,
especificidad 92%), espesor de la pared apendicular mayor de dos milímetros (sensibilidad 66%, especificidad
96%), grasa periapendicular encallada (sensibilidad 87%, especificidad 74%), reforzamiento de la pared
apendicular (sensibilidad 75%, especificidad 85%).25-27

Ultrasonido abdominal

Es un método de estudio operador dependiente; no obstante, es barato e idóneo para el diagnóstico. El hallazgo
reportado por ultrasonido es un diámetro apendicular mayor de 6mm, con sensibilidad de 88%, especificidad de
92% y valores predictivos positivo de 94% y negativo de 86%.28,29

Proyecciones radiográficas

Las proyecciones radiográficas son poco útiles para establecer el diagnóstico de apendicitis; sin embargo, los
siguientes hallazgos radiográficos han sido asociados con apendicitis aguda:

1. Apendicolito en el cuadrante inferior derecho.

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2. Íleo localizado en la fosa iliaca derecha.

3. Borramiento del psoas.

4. Aire libre (ocasionalmente).

5. Aumento de la densidad en el cuadrante inferior derecho.

A pesar de lo anterior, algunos recomiendan que la evaluación de los pacientes con sospecha clínica de apendicitis
aguda debe ampliarse a otros estudios por su elevado número de falsos negativos.30),(31

Resonancia magnética

Es considerado el estudio radiográfico de elección en mujeres embarazadas con sospecha clínica de apendicitis
aguda. El parámetro utilizado para el diagnóstico mediante resonancia magnética es el diámetro apendicular; se
reporta un apéndice con un diámetro mayor de 7mm (lleno de líquido) como diagnóstico de apendicitis aguda, y
aquellos entre 6-7 mm como un hallazgo inconcluso.32-34

Diagnóstico

En relación con lo anteriormente citado, el diagnóstico de esta patología se realiza de acuerdo con los hallazgos
del interrogatorio, la exploración física y los resultados de laboratorio y/o imagen; por esta razón, se han
estudiado y comparado las distintas modalidades de diagnóstico y se ha encontrado que la utilización de los
valores de laboratorio de manera aislada es ineficaz para el diagnóstico de apendicitis aguda. Sin embargo,
cuando se emplean en conjunto, aumenta la posibilidad diagnóstica de apendicitis aguda.35 La eficacia
diagnóstica mediante la exploración física como único método de estudio se encuentra entre 75 y 90%; dicha
eficacia depende de la experiencia del examinador.36 Por lo anterior, se han diseñado distintos sistemas de
diagnóstico, con la finalidad de conjuntar la clínica con los hallazgos de laboratorio para determinar la conducta
terapéutica en este tipo de pacientes.

Sistemas de puntuación diagnósticos

Existen distintos sistemas para el diagnóstico de apendicitis aguda; la escala de Alvarado es la más utilizada para
su diagnóstico y ha sido modificada desde su introducción. Existen revisiones en donde se compara dicha escala
con el juicio clínico y se ha encontrado que la escala tiene menor sensibilidad (72 versus 93%) para descartar
cuadros apendiculares, ya que algunos casos que se descartan por puntaje de Alvarado cursan con cuadros
apendiculares.37 Asimismo, cuando se compara dicha escala con estudios radiográficos, se encuentra
comparativamente menos sensible y específica en relación con imágenes de tomografía axial computarizada.38

La escala de Alvarado modificada asigna un puntaje de acuerdo con los siguientes criterios:39-41 dolor migratorio
hacia la fosa iliaca derecha (1 punto), anorexia (1 punto), náusea y vómito (1 punto), dolor ante la palpación en
la fosa iliaca derecha (2 puntos), rebote positivo en la fosa iliaca derecha (1 punto), temperatura mayor de 37.5
(1 punto) y leucocitosis (2 puntos).

De acuerdo con la suma de puntos será el manejo:39-41

Puntaje 0-3: bajo riesgo para apendicitis y podría egresarse con la consejería de regresar si no presenta
mejoría sintomática.

Puntaje 4-6: hospitalización; si el puntaje se mantiene igual después de 12 horas, se recomienda la

intervención quirúrgica.

Hombre con puntaje de 7-9: apendicectomía.

Mujeres no embarazadas con puntaje de 7-9: laparoscopia diagnóstica y apendicectomía si se encuentra

indicada por los hallazgos transoperatorios.

Existen otros sistemas para el diagnóstico de apendicitis aguda: RIPASA (por sus siglas en inglés), respuesta
inflamatoria apendicular (AIR), puntaje pediátrico en apendicitis (PAS), puntaje en adultos para apendicitis (AAS).
Comparando las escalas, el sistema AIR (en contraparte con Alvarado) reduce el número de admisiones
hospitalarias innecesarias, optimiza la utilidad de los estudios radiográficos y previene las exploraciones
abdominales negativas, lo cual se corrobora por la mejor discriminación observada en la curva de ROC
(característica operativa del receptor), de 0.97 versus 0.92, respectivamente.42

Tratamiento

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El tratamiento actual para apendicitis aguda va desde modalidades quirúrgicas hasta un manejo conservador. Por
lo anterior y para su entendimiento es necesario conocer una clasificación de apendicitis aguda como la descrita
por la Asociación Mexicana de Cirugía General; a saber:43

Apendicitis aguda: infiltración de leucocitos a la membrana basal en el apéndice cecal.

Apendicitis no complicada: apendicitis aguda sin datos de perforación.

Apendicitis complicada: apendicitis aguda perforada con y sin absceso localizado y/o peritonitis purulenta.

Con anterioridad se consideraba una alternativa el manejo de las apendicitis no complicadas mediante
tratamiento conservador con antibióticos; sin embargo, los últimos resultados de metaanálisis en donde
comparan el manejo conservador versus el quirúrgico han encontrado el manejo quirúrgico como la modalidad de
tratamiento de elección en este tipo de pacientes.44-46 Es importante reconocer que si el enfermo desea el
tratamiento conservador y acepta el riesgo de recurrencia de 38%, puede ofrecerse este tipo de enfoque.42

El manejo es quirúrgico mediante abordaje laparoscópico idealmente; sin embargo, la modalidad abierta siempre
será una elección cuando no se tengan las condiciones y medios para realizar abordajes laparoscópicos.47,48

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Recibido: 02 de Enero de 2018; Aprobado: 20 de Diciembre de 2018

*Autor para correspondencia: Dr. Jorge Hernández Cortez. Porfirio Díaz Núm. 400, Col. Reforma, 68050, Oaxaca
de Juárez, Oaxaca, México. Tel: 951 5151300. E-mail: dr.jorge_hdz@outlook.com

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Calzada General Anaya No. 330, Colonia Del Carmen, Ciudad de México, Ciudad de México, MX, 04100, (52-
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cirujanogeneral@medigraphic.com

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18/11/23, 18:04 Clasificación práctica de la gravedad y manejo médico-quirúrgico de la apendicitis aguda

Cirujano general Servicios Personalizados

versión impresa ISSN 1405-0099
Revista
Cir. gen vol.42 no.4 Ciudad de México oct./dic. 2020 Epub 01-Ago-2022
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https://doi.org/10.35366/101395
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Servicio de Cirugía General, Hospital General de Atizapán, Instituto de
Salud del Estado de México. México.
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RESUMEN:

Objetivo:

Determinar si la reestructuración en la clasificación macroscópica de la apendicitis aguda, de acuerdo con los

hallazgos, puede guiar el manejo quirúrgico, impactando directamente en la estancia hospitalaria, el pronóstico, la
tasa de complicaciones y las reintervenciones. Sede: Hospital General de Atizapán, ISEM. Diseño: Estudio
prospectivo, transversal, comparativo, observacional y analítico. Análisis estadístico: Se realizó estadística descriptiva
de los datos demográficos, comparando los grupos de apendicitis con base en la clasificación sugerida, utilizando la t
de Student para variables continuas con un intervalo de confianza de 95%, y el sistema análisis de datos de Excel. La
probabilidad de < 0.05 fue aceptada como estadísticamente significativa.

Material y métodos:

Se estudiaron 182 pacientes que ingresaron al Servicio de Urgencias del Hospital General de Atizapán en un periodo
de noviembre de 2016 a octubre de 2017, con síndrome doloroso abdominal sugestivo de apendicitis aguda; se les
aplicó la clasificación sugerida en estadios evolutivos, por parte de los autores, relacionándola con el manejo
sugerido y contrastándola con la clasificación tradicional y el manejo liberal de los demás cirujanos, valorando la
presencia de complicaciones, reintervenciones y días de estancia hospitalaria.

Resultados:

Los pacientes con manejo sugerido de acuerdo con la nueva clasificación presentaron menor tasa de infección y de
reintervención, comparado con los pacientes sin el manejo sugerido en la clasificación presentando una mayor tasa

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de infecciones (41.1%), reintervenciones (10.5%) y días de estancia hospitalaria (200-300% más de estancia).

Conclusiones:

Esta investigación nos permite recomendar el uso de esta clasificación, ya que además de ser precisa en la gravedad
de la apendicitis aguda y su relación con la contaminación de la cavidad peritoneal, da guía al manejo quirúrgico de
acuerdo con los hallazgos transoperatorios, disminuyendo no sólo la tasa de complicaciones y días de estancia
hospitalaria, sino también las reintervenciones.

Palabras clave: Apendicitis; clasificación; manejo quirúrgico; complicaciones; apéndice

ABSTRACT:

Objective:

To determine if the restructuring of the macroscopic classification of acute appendicitis according to our conclusions
can guide surgical management, directly impact, in the duration of the hospital stay, in the prognosis, the rate of
complications and reinterventions. Setting: General Hospital of Atizapan, ISEM. Design: Prospective, cross-sectional,
comparative, observational and analytical study. Statistical analysis: Descriptive statistics applicated on the
demographic data, comparing, in base of the suggested classification, the groups of appendicitis using the “t” of
Student for continuing variables with a 95% confidence and Excel’s data analysis system. The probability of < 0.05
was accepted as statistically significant.

Material and methods:

182 patients who entered the emergency service of the General Hospital of Atizapan in the period of time (November
2016-October 2017), with painful abdominal syndrome suggesting acute appendicitis; the suggested classification in
evolutionary stages was applied to them by the authors, relating it to the suggested management and contrasting it
with the traditional classification as well as the liberal management of the other surgeons, taking into consideration
complications, reinterventions and hospital stay.

Results:

The patients with the suggested management (according to the new classification) presented lower rate of infection
and reintervention in contrast to the patients without the suggested management whose infection statistics (41.1%),
reinterventions (10.5%) and hospital stay (200-300% more)

Conclusions:

This research allow us to recommend the use of the suggested classification. Being precise in the gravity of acute
appendicitis and its relationship with peritoneal cavity, giving a guide for surgical management according to the trans
operatory recent findings; diminishing, not only the complication rate and hospitality stay days, but also the
reintervention.

Keywords: Appendicitis; classification; surgical management; complications; appendix

INTRODUCCIÓN
De manera tradicional, la clasificación de la apendicitis aguda se ha dado en cuatro fases de acuerdo con los
hallazgos transoperatorios anatomopatológicos macroscópicos; sin embargo, estos no definen claramente la
gravedad de la contaminación de la cavidad peritoneal, ni su repercusión sistémica en el paciente.1,2

Clasificar, es decir, ordenar o disponer por clases, es la operación lógica que facilita la exposición del pensamiento
en cualquier actividad y, por tanto, permite orientar la toma de decisiones. La clasificación actual de la apendicitis
aguda en no perforada y perforada parece más una descripción de los hallazgos que una clasificación, la cual no
nos orienta en la toma de decisiones, ya que no es lo mismo una apendicitis fase 4 sellada que una fase 4 con
material purulento libre en toda la cavidad o material fecaloide, e incluso con lesión a órganos vecinos; entonces
¿por qué clasificarlos y manejarlos de la misma manera? Complicaciones posteriores al manejo inicial conllevan la
necesidad de estudios imagenológicos, procedimientos invasivos, mayor tiempo de manejo antibiótico y
prolongación de la estancia hospitalaria con reportes de hasta un 58% en la tasa de complicaciones, cuando la
presentación inicial del cuadro es con apendicitis perforada.3

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Debido a la importancia de esta patología por su alta frecuencia, es necesario identificar si la clasificación de la
apendicitis aguda refleja su gravedad, guiándonos a realizar de manera adecuada la intervención quirúrgica y si
esta conducta quirúrgica en cada caso repercute en las complicaciones, las reintervenciones y en la estancia
hospitalaria.

El paradigma de una apendicitis aguda complicada debe cambiar, no es sólo el apéndice, ya que tenemos dos
entidades: el apéndice y una cavidad peritoneal con peritonitis secundaria con las consecuencias que implica,
tanto locales como sistémicas, las cuales se deben manejar en forma adecuada, sin propiciar ni esperar la
peritonitis terciaria o el abdomen hostil, lo que nos puede llevar a choque séptico y muerte.

Clasificaciones de apendicitis aguda

A lo largo de los años, la clasificación de la apendicitis aguda ha sido tema de debate. La más utilizada de forma
tradicional por los cirujanos se basa en la observación macroscópica de los hallazgos quirúrgicos y se divide en
cuatro estadios: fase 1 eritematosa o catarral, fase 2 supurativa o flegmonosa, fase 3 necrosada y fase 4
perforada. Sin embargo, como es evidente, no define claramente la gravedad de la patología ni su repercusión en
la cavidad peritoneal o sistémica.1,4 Además, esta clasificación no tiene un sustento bibliográfico, por lo que
algunos autores utilizan otras: apendicitis aguda complicada o no complicada, apendicitis aguda perforada o no
perforada. Lo cual demuestra que no existe un consenso unificado para su clasificación. Por lo que se han
utilizado otras clasificaciones: la clínico-etiológica (no obstructiva perforada o no perforada, obstructiva perforada
o no perforada, y por obstrucción vascular); evolutiva (sin perforación o con perforación, agregando peritonitis
local o difusa); y topográfica de acuerdo con las variantes anatómicas de la punta apendicular.5

Maingot en el 2008 claramente define la extensión de la enfermedad, sobre todo en casos complicados, dando
puerta al manejo para cada fase (1. apendicitis aguda no perforada y 2. Perforada; a) con absceso local y b)
peritonitis generalizada); sin embargo, tampoco es lo mismo apendicitis aguda con fecalitos libres o sin ellos, con
materia fecal libre o sin ella y en cuántos cuadrantes se encuentra o si está generalizada, además el estado de
tejidos adyacentes puede ser íleo o ciego si se encuentra necrosado o con perforaciones amplias y más
importante el estado sistémico del paciente.6

En el 2003, el Dr. Gilberto Guzmán clasificó la apendicitis de acuerdo con los hallazgos quirúrgicos de la siguiente
manera muy parecida a la de Maingot: grado 0 sin apendicitis; Ia apéndice edematoso e ingurgitado; Ib apéndice
abscedado o flegmonoso; Ic apéndice necrosado sin perforación; II apéndice perforado con absceso localizado; y
III apendicitis complicada con peritonitis generalizada. Esta clasificación es una adaptación de la de Maingot y, al
igual que él, se enfoca sólo en el apéndice sin enfatizar tejidos adyacentes y el manejo en cada caso.7

Recientemente la clasificación propuesta por la Asociación Mexicana de Cirugía General (I. Apendicitis aguda 1.
No perforada: a) edematosa, hiperémica, b) abscedada, flegmonosa, c) necrótica. 2. Perforada: a) abscedada con
peritonitis localizada, b) peritonitis generalizada. 3. Apendicitis aguda reactiva. II. Apendicitis crónica) sí define
extensión de la contaminación de la cavidad; sin embargo, no de los tejidos periapendiculares o estado sistémico
del paciente. Tampoco nos guía en la toma de decisión del manejo quirúrgico y postquirúrgico.8

En el 2012, Gomes propone una clasificación de acuerdo con los hallazgos laparoscópicos en: grado 0 apéndice
de aspecto normal; grado 1 hiperemia y edema; grado 2 exudado fibrinoso; grado 3A necrosis segmental; grado
3B necrosis de base; grado 4A absceso; grado 4B peritonitis regional; y grado 5 peritonitis difusa.9 El objetivo de
este nuevo sistema fue proporcionar una clasificación estandarizada para permitir una estratificación del paciente
más uniforme para la investigación de la apendicitis y ayudar a determinar el manejo óptimo según el grado. El
mismo autor en 2015 da una nueva propuesta de un nuevo sistema de clasificación de apendicitis aguda basado
en hallazgos clínicos, de imagen y laparoscópicos, clasificándola en: 1) apendicitis aguda no complicada,
subdividida en grado 0 apéndice de aspecto normal (endoapendicitis/periapendicitis); grado 1 apéndice inflamado
(hiperemia, edema de fibrina sin o poco líquido pericólico). 2) apendicitis aguda complicada subdividida en grado
2 necrosis, A - necrosis segmental, (sin o poco líquido pericólico), B - necrosis base, (sin o poco líquido
pericólico). Grado 3 - tumor inflamatorio. A - Un Flemón. B - Absceso menos de 5 cm sin aire libre peritoneal. C -
Absceso superior a 5 cm sin aire libre peritoneal, y grado 4 - perforado - peritonitis difusa con o sin aire libre
peritoneal. Esta clasificación nace por la observación del autor, es necesario un nuevo sistema de clasificación
integral para la apendicitis aguda, debido a que las opciones de tratamiento para los casos complicados de
apendicitis aguda incluyen modalidades no operativas.10

El porcentaje de complicaciones aumenta de acuerdo con el tipo de apendicitis aguda y su grado de evolución.
Las más frecuentes son las complicaciones infecciosas, abscesos de pared y abscesos intraperitoneales, pero
pueden observarse también peritonitis terciarias y abdomen hostil, lo que nos puede llevar a sepsis abdominal y
choque séptico.11,12

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo, transversal, observacional y analítico en una población finita de 182 pacientes
que ingresaron al Hospital General de Atizapán en el periodo comprendido entre noviembre de 2016 y octubre de
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2017 con el diagnóstico de probable apendicitis aguda.

El protocolo del estudio fue aprobado por los Comités de Investigación y Ética del Hospital General de Atizapán,
Estado de México. Se anexa hoja de autorización por jefatura de enseñanza e investigación, fechado el día 29
septiembre de 2016. Se respetó en todo momento la confidencialidad de la información obtenida con estricto
respeto a la dignidad humana.

El presente estudio no implicó ningún riesgo para los pacientes, dado que sólo se aplicó la clasificación propuesta
por el autor, correlacionándola con el hallazgo quirúrgico en relación con la fase, el manejo quirúrgico y la tasa de
complicaciones, así como días de estancia hospitalaria sin influir en la decisión del Cirujano Adscrito al Servicio de
Urgencias en cuanto a decisión médica o intervención quirúrgica. Se comparó el manejo realizado con el
sugerido, y se contrastó de acuerdo con la evolución, complicaciones y días de estancia hospitalaria.

El objetivo de este nuevo sistema fue proporcionar una clasificación estandarizada para permitir una
estratificación del paciente más uniforme para la investigación de la apendicitis, y ayudar a determinar el manejo
óptimo según el estadio. Para esta finalidad, se sugirió un manejo quirúrgico de acuerdo con el estadio de la
clasificación y poder comparar si guía a una conducta quirúrgica.

Se realizó estadística descriptiva de los datos demográficos, estadística analítica para comparar los grupos de
apendicitis utilizando la t de Student en variables continuas para valorar la clasificación sugerida, con un intervalo
de confianza de 95%, utilizando el sistema de análisis de datos de Excel. La probabilidad de < 0.05 fue aceptada
como estadísticamente significativa.

Clasificación sugerida

Lo importante de una clasificación es dar pauta al manejo quirúrgico, homogeneizar el tratamiento, predecir
complicaciones de acuerdo con los hallazgos quirúrgicos y facilitar el proceso de sanación en la evolución del
paciente, así como el proceso de enseñanza aprendizaje de los residentes de cirugía. De esta manera se puede
decidir el manejo disminuyendo la prolongada estancia intrahospitalaria innecesaria.

Debemos tomar en cuenta que clasificar es disponer un conjunto de datos por clases o categorías en función de
un criterio. Agrupar elementos siguiendo algún criterio,13 entonces, clasificar es la operación lógica que facilita la
exposición del pensamiento en cualquier actividad y, por tanto, permite orientar la toma de decisiones. Para
tratar de comprender en la apendicitis aguda el sistema de clasificación de lesiones ideal, debería estar diseñado
para cumplir las siguientes condiciones:

1. Que proporcione una descripción exacta del estado de la lesión del apéndice cecal, tejidos circunvecinos y
el grado de contaminación de la cavidad peritoneal.

2. Que determine el tratamiento quirúrgico más adecuado según el grado de la lesión.

3. Debe ser útil en el cálculo del pronóstico ante una posible complicación.

4. Que se ajuste a las recomendaciones del manejo quirúrgico de la apendicitis aguda complicada.

5. Que establezca normas para la prevención de infección del sitio quirúrgico, peritonitis terciaria o abdomen
hostil.

Es por todo ello que se sugiere la siguiente clasificación de apendicitis aguda, correlacionándola con el manejo
quirúrgico (Tabla 1). Los hallazgos son determinados por el cirujano durante el intraoperatorio y serán descritos
según la clasificación utilizada.

Tabla 1: Clasificación integral de la gravedad y manejo sugerido de apendicitis aguda.

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5

• Apendicitis aguda sin • Apendicitis aguda • Apendicitis aguda • Apendicitis aguda • Apendicitis aguda
perforación perforada con absceso perforada con peritonitis perforada con peritonitis perforada con peritonitis
a. Eritematosa, localizado generalizada purulenta generalizada purulenta + generalizada y necrosis
edematosa fecalitos libres ileal o cecal
b. Abscedada
c. Necrosada
Manejo sugerido Manejo sugerido Manejo sugerido Manejo sugerido Manejo sugerido
• Apendicectomía y • Apendicectomía, • Apendicectomía, lavado • Apendicectomía + • Apendicectomía +
secado secado y drenaje de cavidad (sin drenaje) lavado exhaustivo y hemicolectomía derecha
nueva laparatomía con/o
sistemática en 48 horas desfuncionalización ileal
conforme a los criterios + lavado exhaustivo y
de intervención nueva LAPE sistemática
en 48 horas de acurdo a
criterios de
reintervención
1 2 3 4 5

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Fuente: Elaboración propia.

Sustento del manejo sugerido

Uso de antimicrobianos: el tratamiento antibiótico debe comenzar desde el momento en que se realiza la
indicación de la cirugía, y en la misma hora en caso de sepsis grave o de choque séptico.2,14 En las primeras
horas de tratamiento, el objetivo de la antibioticoterapia es limitar las bacteriemias y reducir la frecuencia de
abscesos residuales.2,15 El manejo antibiótico debe cubrir, idealmente, microorganismos aerobios y anaerobios.
Después, conforme a las guías, toma de cultivo para poder dirigir la terapia. El uso de antimicrobianos debe de
continuarse con manejo por vía intravenosa hasta transcurrir un mínimo de 24 horas sin fiebre ni leucocitosis,
agregando a esto estado general adecuado del paciente y función intestinal reestablecida.4

Tratamiento quirúrgico: la antibioticoterapia contribuye a mejorar el pronóstico,15 pero no es suficiente para

conseguir la curación. Es fundamental un procedimiento quirúrgico adecuado para controlar el origen de la
infección. El objetivo fundamental en el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda complicada con peritonitis
secundaria es el control de la causa de la contaminación peritoneal y la prevención de una sepsis residual.

Drenaje de la zona quirúrgica: los drenajes se deben utilizar para drenar un absceso no drenado, drenado en
forma insuficiente o para establecer una fistula controlada. Fuera de estas indicaciones, la colocación de drenajes
es ineficaz en la peritonitis generalizada, ya que la fibrina rodea con rapidez los drenajes a lo largo de su trayecto
intraperitoneal y bloquea su efecto de salida en forma efectiva.1 No es necesario usar drenajes si se realizó una
limpieza adecuada de la cavidad abdominal.8

Lavado peritoneal transoperatorio en peritonitis generalizadas: la reducción del inóculo bacteriano en la cavidad
abdominal se obtiene mediante la aspiración del material purulento, exploración de los fondos de saco y
correderas parietocólicas, así como de los espacios subfrénicos y subhepática. El lavado transoperatorio con
solución salina tibia es un procedimiento generalmente realizado durante la laparotomía por peritonitis difusa, la
adición de antibióticos al lavado no parece influir en la evolución del cuadro de contaminación intraabdominal.16

El lavado de toda cavidad abdominal debe realizarse hasta que el líquido se encuentre claro, con lo que se
obtiene excelente supervivencia y mínima sepsis residual en pacientes con peritonitis grave. La cantidad
necesaria de líquido de lavado peritoneal varía según el paciente; en algunos casos puede alcanzar de 10 a 15
litros en las peritonitis postoperatorias graves estercoraceas.17,18

En la actualidad, ya no se utilizan tantos litros para el lavado, sólo de 3 a 5 litros, debido a otros estudios que, si
bien fueron realizados en animales, se han tomado como pauta, los cuales mencionan que hay que tener en
cuenta que el lavado peritoneal altera los mecanismos locales de defensa de la cavidad abdominal; la solución
salina actúa como coadyuvante para alterar la fagocitosis y migración de leucocitos en la cavidad abdominal,19 la
adición de antibióticos o antisépticos al líquido de lavado altera la quimiotaxis de los neutrófilos, inhibe su
actividad microbicida20 y aumenta la formación de adherencias.21

Luego del lavado es importante un secado estricto de la cavidad abdominal, pues la solución salina residual diluye
las opsoninas bacterianas, deja a las bacterias en suspensión en un medio líquido, reduce la fagocitosis y permite
la proliferación bacteriana.

Recientemente se ha escrito del uso de solución electrolizada por selectividad iónica para lavado peritoneal
transoperatorio. Se utilizaron entre 6 a 10 litros de la solución correspondiente, previamente calentada a 37 oC
hasta eliminar por completo la contaminación macroscópica.22 Nosotros no contamos con experiencia con estas
soluciones.

Reintervenciones: en las infecciones más graves, en particular en las infecciones postoperatorias, no existe
ningún medio de drenar eficazmente toda la cavidad peritoneal.23 Se han propuesto dos actitudes: las
reintervenciones a demanda, que no aportan una satisfacción completa debido al retraso de la revisión que se
observa a veces en pacientes complejos, y las reintervenciones sistemáticas programadas cada 24-48 horas
hasta conseguir una cavidad peritoneal macroscópicamente limpia.24 Los criterios de reintervención son
condicionales (Tabla 2). El cumplimiento estricto de los criterios formales de reintervención permite actuar antes
de que se produzcan accidentes cardiocirculatorios secundarios a choque tóxico-infeccioso. Las primeras
manifestaciones de la infección peritoneal, secundarias a la pérdida de hermeticidad del cierre del muñón
apendicular o una lesión incidental, al igual que en peritonitis terciaria, son muy precoces, casi siempre dentro de
los tres días siguientes a la operación. La primera manifestación es con mayor frecuencia la fiebre, le siguen
diarrea, hipersecreción y estasis gástrica, hipo, taquicardia aislada, disminución importante de la diuresis y, por
último, falta de reanudación del tránsito intestinal o interrupción secundaria.17

Tabla 2: Criterios de reintervención en peritonitis.

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Criterios para conducta Criterios par conducta Criterios de Criterios de

conservadora
• Diuresis conservada (+ de 40
ml/hora)
• Estado cardiocirculatorio
estable sin necesidad de recurrir
en forma prolongada a aminas
vasopresoras y, sobre todo, sin
tener que aumentar
progresivamente las dosis
• Falta de signos toxiinfecciosos
generales
• Falta de signos abdominales
de difusión; tránsito conservado
o restablecido y disminución de
la salida de líquido por la sonda
nasogástrica
conservadora
• Rápida desaparición del signo
de alarma que llevó a sospechar
el diagnóstico de peritonitis
postoperatoria
• Polimorfonucleares neutrófilos
ligeramente elevados o, en caso
de clara elevación, caída
acentuada de los valores con
respecto a la cifra precedente
• Insuficiencia renal funcional
fácilmente corregible
• Falta de indicación de
ventilación asistida o de
prolongación de la misma en un
paciente sin insuficiencia
respiratoria preoperatoria
reintervención rápida
• Oligoanuria
• Estado cardiocirculatorio
insuficiente con deterioro
creciente
• Falta de respuesta clínica y de
laboratorio satisfactoria al
tratamiento médico intensivo
• Signos abdominales de
propagación; falta de
reanudación del tránsito
intestinal o detención secundaria
reintervención rápida
• Gradiente elevado de
leucocitosis
• Persistencia de la insuficiencia
renal a pesar del tratamiento
médico intensivo, o agravación
de la insuficiencia renal
• Necesidad de ventilación
asistida

Fuente: Elaboración propia como resultado de la investigación.

Adaptada de tratado de técnicas quirúrgicas digestivas, Elsevier/Mason 17.

Conducta ante la lesión causal: en ocasiones, se descubre una necrosis cecal adyacente, una lesión de la última
porción del intestino delgado, o ambas; en cualquier caso, el tratamiento consiste en resección ileocólica con
ileostomía y colostomía terminal. En un paciente en estado de choque, la perfusión tisular, incluida la intestinal,
está alterada. En estas circunstancias, el riesgo de dehiscencia de una sutura de nueva realización es elevado.
Existe el mismo riesgo de dehiscencia de sutura tras la realización de una anastomosis digestiva en un entorno
séptico. Por lo tanto, parece prudente en dichas situaciones renunciar a establecer de inmediato la continuidad
digestiva en favor de las ostomías.15

Prevención de sepsis residual e infección del sitio quirúrgico: para prevenir la sepsis residual de un paciente
intervenido por un cuadro de apendicitis complicada con peritonitis generalizada, en especial la formación de
abscesos residuales, debe tenerse como objetivo fundamental ayudar a los mecanismos de defensa del peritoneo
a recuperar una función normal. Desde la intervención inicial se debe efectuar en forma muy cuidadosa una
limpieza y debridación de todo el material fibrinopurulento que se encuentre.

Por otro lado, se ha mencionado como medida general para prevenir la infección del sitio quirúrgico (ISQ) la
remoción del vello abdominal, que debe ser inmediatamente antes de la operación.25 La preparación apropiada
de la piel al momento del procedimiento operatorio con un agente antiséptico es una medida preventiva bien
establecida.26 La manipulación gentil de los tejidos, protección de bordes de la herida con compresas, limpieza
completa de la contaminación, remoción completa de los tejidos necróticos o desvitalizados y evitar los espacios
muertos son importantes para evitar la infección. Por último, evitar la hipotermia, mantener altas concentraciones
de oxígeno en los tejidos y evitar la hiperglucemia han sido mencionados en relación con la prevención de la
ISQ.27,28

Aplicación del manejo sugerido de acuerdo con el estadio

A. Estadio 1: Existe escasa presencia de bacterias en el líquido periapendicular, por lo que el tratamiento sugerido
es de apendicectomía, secado de cavidad y manejo antimicrobiano por dos días de antibióticos intravenosos (IV).
En nuestro hospital utilizamos en primera instancia metronidazol 500 mg IV cada ocho horas o clindamicina 600
mg IV cada ocho horas, y en conjunto con ceftriaxona o cefotaxima 1 g IV cada 12 horas. En niños se calcula
dosis de cada antibiótico conforme a su peso. El uso de antimicrobianos debe continuarse con manejo por vía
intravenosa hasta cursar un mínimo de 24 horas sin fiebre ni leucocitosis, agregando a esto estado general
adecuado del paciente y función intestinal reestablecida.4

B. Estadio 2: Apéndice perforado con absceso localizado. El tratamiento sugerido es apendicectomía, secado y
drenaje en área cruenta y antimicrobianos tres a cuatro días IV.

C. Estadio 3: Apendicitis perforada con peritonitis generalizada purulenta. El tratamiento sugerido apendicectomía
y lavado de la cavidad peritoneal sin drenajes y antimicrobianos IV por cinco a siete días (ver drenaje de zona
quirúrgica en sustento de manejo).

D. Estadio 4: Apéndice perforado con peritonitis generalizada purulenta y fecalitos libres. Tratamiento de
apendicectomía con lavado exhaustivo de cavidad peritoneal sin drenaje, con reoperación a las 48 horas
sistematizada para nuevo lavado conforme a los criterios de reintervención y evolución clínica (ver drenaje de
zona quirúrgica).

E. Estadio 5: Apéndice perforado en estadio 4 más necrosis de íleon o ciego. Tratamiento: hemicolectomía
derecha con lavado de cavidad e ileostomía o anastomosis ileocolónica (con base en contaminación de cavidad y

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si presenta choque séptico o no). Con lavado de cavidad peritoneal sin drenaje, con reoperación a las 48 horas
sistematizada para nuevo lavado conforme a los criterios de reintervención y evolución clínica (ver drenaje de
zona quirúrgica).

RESULTADOS
Todos los resultados estadísticos descriptivos se presentaron en el artículo de nuestra autoría, ya que fue un
estudio doble, el de escala diagnóstica y al mismo tiempo el de la clasificación.29

De los 182 casos revisados, 110 fueron hombres y 72 mujeres, y una relación masculina/femenino de 1.5/1. Con
mayor frecuencia de edades entre 10 y 25 años.

El tiempo de evolución del cuadro clínico antes de ingresar al hospital fue de dos a tres días en promedio, excepto
en casos complicados que llevó en promedio 15 días.

El síntoma más común fue el dolor en la fosa iliaca derecha, migración del dolor (90%), náusea o vómito (90%).
El síntoma menos común fue anorexia (18%). Los signos más comúnmente detectados fueron: McBurney
(98.6%) y Von Blumberg (90%).

Se presentaron las siguientes complicaciones postquirúrgicas: 19% con infección del sitio operatorio,
reintervención en nueve casos por infección de sitio operatorio de tipo órgano-espacio (clasificación ya
establecida de infección del sitio quirúrgico que la divide en superficial, profunda y órgano espacio con presencia
de absceso, ya sea en fascias superficiales, profundas o en cavidad). Certificado con ultrasonido (USG) con
evidencia de absceso residual, más estado clínico de fiebre, distención y diarrea en despeñe. Dos casos
requirieron hemicolectomía y estoma con tiempo de evolución de 15-20 días y presencia de necrosis y perforación
de ciego.

De los pacientes, 8.7% no fueron diagnosticados por patología con apendicitis, pero los cuadros más complicados
con mayor tiempo de evolución por no realizarse el diagnóstico temprano fueron de 26.37%, siendo más
frecuentes en casos de niños, mujeres y ancianos, lo que llevó a más días de estancia hospitalaria,
complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas, así como a costo hospitalario más elevado.

De los 182 casos revisados en relación con la fase apendicular corroborada por estudio histopatológico,
observamos mayor frecuencia de fase 4 (estadio 2). Se presentaron las siguientes complicaciones
postquirúrgicas: 34 casos (19%) con infección del sitio operatorio, reintervención en nueve casos (4.9%) por
infección de sitio operatorio de tipo órgano-espacio (clasificación ya establecida de infección del sitio quirúrgico
que la divide en superficial, profunda y órgano espacio con presencia de absceso, ya sea en fascias superficiales,
profundas o en cavidad).30 Dos casos (1.09%) con tiempo de evolución prolongado de 15-20 días, lo que llevó a
necrosis y perforación de ciego, requirieron hemicolectomía y estoma.

En relación con la clasificación propuesta y su relación directa con el manejo quirúrgico sugerido, los datos se
muestran en la Tabla 3 y Figuras 1 a 3, de las cuales desprendemos primero que de los 81 casos en estadio uno,
la tasa de complicación y reintervención es muy baja o nula. Para el estadio dos, la tasa de infecciones es muy
baja con el manejo sugerido con sólo un caso de infección de sitio quirúrgico que requirió curaciones y seis días
de estancia; comparada con los 24 casos, cuando el manejo no es el sugerido. Dos casos requirieron
reintervención por infección de órgano espacio, con hallazgos de abscesos interasa, pélvico y subfrénico derecho.
En este estadio tenemos un 47.8% de complicados de los 71 casos, y 13% del total de 182 casos. Este 47.8% de
casos complicados se presentó más en los pacientes sin el manejo sugerido de acuerdo con el estadio y requirió
más días de estancia hospitalaria, de siete a 10 días, para curaciones y mayor tiempo de antibióticos. Por otro
lado, aunque sólo tuvimos dos reintervenciones, se presentaron en los que no se realizó el manejo sugerido y la
estancia hospitalaria se elevó hasta 12-15 días con el consiguiente gasto hospitalario en todos los rubros: dos
cirugías, más días en cama, antibióticos, soluciones intravenosas, horas hombre, etcétera.

Tabla 3: Relación de casos de apendicitis aguda por estadio, complicaciones y días de estancia hospitalaria con base en la
clasificación sugerida y su manejo.

Días de
Estadio/pacientes Complicaciones Reintervenciones estancia
Pacientes con manejo 1/81 0 0 3
sugerido 2/46 1 0 6
3/3 0 0 5
4/0 0 0 0
5/0 0 0 0
Pacientes sin manejo 1/0 0 0 0
sugerido 2/25 25 2 7-10
3/5 5 3 12-18
4/4 2 2 15-20
5/2 2 2 15-20

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Días de
Estadio/pacientes Complicaciones Reintervenciones estancia
p 0.22664 0.021312 0.044950

Fuente: Elaboración propia como resultado de la investigación.

Figura 1: Días de estancia de pacientes con apendicitis aguda en estadio 1, 2, 3, 4 y 5 con manejo sugerido y sin manejo
sugerido conforme a la clasificación propuesta.

Figura 2: Tasa de complicaciones de pacientes con apendicitis aguda en estadio 1, 2, 3, 4 y 5 con manejo sugerido y sin manejo
sugerido de acuerdo con la clasificación propuesta.

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Figura 3: Tasa de reintervenciones de pacientes con apendicitis aguda en estadio 1, 2, 3, 4 y 5 con manejo sugerido y sin
manejo sugerido conforme a la clasificación propuesta.

En estadio 3, los cinco casos sin manejo sugerido presentaron complicación de infección de sitio quirúrgico
superficial y profundo, en tres casos se requirió reintervención por absceso residual y respuesta inflamatoria
sistémica, con más días de estancia hospitalaria llegando a 12-18 días con mayor gasto hospitalario en general.

En estadio 4 y 5, en donde no se realizó el manejo sugerido, se encontraron cuatro casos que requirieron
reintervención por infección de órgano espacio, estancia hospitalaria de 15 a 20 días con un alto gasto y el riesgo
de mayor morbimortalidad para el paciente.

En resumen, tuvimos 85 casos en estadio 2-5 (lo que sería fase IV), de los cuales, 35 casos (41.1%) presentaron
complicaciones y no fueron estadificados como peritonitis secundaria a apendicitis aguda complicada ni fueron
manejados en forma sugerida. En nueve casos (10.5%) se requirió de reintervención, con un aumento en el costo
hospitalario y sobre todo mayor riesgo de morbimortalidad. Con una estancia hospitalaria de 15 a 20 días, lo que
nos da un 200-300% más que los casos no complicados (tres a cinco días). Sin contar que está pendiente su
reconexión de tránsito intestinal, que nos llevará más días de estancia hospitalaria.

DISCUSIÓN
En relación con la clasificación sugerida, no encontramos mucha literatura, sólo cuatro artículos que sugieren una
nueva clasificación, ya contemplando que no es adecuada la clasificación macroscópica sin relacionar la gravedad
con el manejo quirúrgico.

Gilberto Guzmán-Valdivia en 20037 sugiere una clasificación útil en la apendicitis aguda dividiendo en 3 grados
desde apendicitis no perforada hasta la perforada con peritonitis generalizada, sugiriendo a la vez el manejo
quirúrgico con resultados importantes en la tasa de complicaciones y estancia hospitalaria. Sin embargo, no toma
en cuenta o no define si la contaminación peritoneal es purulenta o fecaloide y si está lesionado el ciego o íleo,
por lo cual consideramos nuestra clasificación más específica y completa.

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Por otro lado, en 2015, Sergio David Castañeda3 sugiere cambio de la clasificación macroscópica de la apendicitis
aguda, valorando si tiene alguna influencia en la duración de la estancia hospitalaria y la tasa de complicaciones
dado el cambio en el manejo antibiótico postoperatorio. Observó una disminución en el número de días de
hospitalización/año y en el número de dosis de antibiótico/año y reducción en el número de complicaciones.
Concluyendo que el cambio en la clasificación macroscópica y el aportar la nueva definición sobre apendicitis
perforada ha logrado disminuir la estancia hospitalaria y la cantidad de antibióticos utilizados sin una repercusión
significativa en la tasa de complicaciones, dando mayor énfasis en el uso de antibióticos. En nuestra clasificación,
vamos más allá del uso de antibióticos con prevención de infección del sitio quirúrgico, peritonitis terciaria y
abdomen hostil.

En el 2012, Gomes9 propone una clasificación de acuerdo con los hallazgos laparoscópicos; sin embargo, está
limitado por su enfoque exclusivo en los aspectos intraoperatorios, es decir, continua con descripción
macroscópica, sólo que vista por laparoscopia. El mismo autor en 201510 da una nueva propuesta de un nuevo
sistema de clasificación de apendicitis aguda basado en hallazgos clínicos, de imagen y laparoscópicos sin hablar
de grado de contaminación de cavidad peritoneal y su manejo, enfocándose en manejo con antibióticos en etapas
tempranas, con tres días de manejo y en avanzados o complicados hasta 10 días de antimicrobianos. Pero no
mencionan manejo de cavidad peritoneal, lo cual en esta propuesta sí lo consideramos.

La clasificación sugerida muestra en este estudio que sí es posible homogeneizar las características de los
hallazgos quirúrgicos, estadificarlos y nos da una pauta para decidir un manejo quirúrgico adecuado tomando en
cuenta el estadio del apéndice, la cavidad peritoneal y las condiciones generales del paciente. Como se observa
en las gráficas, la t de Student presenta un resultado estadístico significativo < 0.05, lo cual nos da la pauta para
sugerir esta clasificación. En la Figura 1 podemos observar que la media de días de estancia en pacientes con
manejo sugerido fue de 2.8 días comparado con 13.6 días en casos sin manejo sugerido y el resultado estadístico
de p = 0.04 significativo. En la Figura 2 encontramos mayor tasa de complicaciones en los pacientes con estadios
2 sin manejo sugerido con una media de 6.8 comparada con 0.2 en los pacientes con manejo sugerido. Y en la
Figura 3 observamos mayor tasa de reintervenciones en estadios 2, 3, 4 y 5 sin manejo sugerido con promedio
1.8 comparado con 0 en pacientes con manejo sugerido, con una p = de 0.02.

CONCLUSIONES
El objetivo de este nuevo sistema de clasificación fue proporcionar una forma estandarizada para permitir una
estratificación del paciente más uniforme para dar pauta o guiar el manejo óptimo según el estadio, lo cual se
cumplió al obtener los resultados estadísticos significativos. Por lo que esta publicación nos permite recomendar
el uso de esta clasificación que, además de ser clara en la definición de la gravedad de la apendicitis aguda, se
relaciona directamente con el grado de contaminación de la cavidad peritoneal, daño de tejidos adyacentes y guía
el manejo quirúrgico conforme a los hallazgos transoperatorios. Ayuda a disminuir los días de estancia
hospitalaria, y por ende los costos, al prevenir las complicaciones, guiarnos con los criterios generales y
específicos del manejo de cavidad para evitar, complicaciones, reintervenciones y mayor riesgo de mortalidad.
Facilita el proceso de sanación en la evolución del paciente, así como el proceso de enseñanza-aprendizaje de los
residentes de cirugía.

Queda a consideración de todos los cirujanos, con la única intención de favorecer nuestra labor, la atención de
nuestros pacientes y el proceso de enseñanza-aprendizaje de todos los residentes, al dar claridad en la gravedad
para poder guiar el manejo quirúrgico con base en los hallazgos.

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Recibido: 13 de Agosto de 2019; Aprobado: 03 de Marzo de 2021

*Autor para correspondencia: Dr. Juan Hernández-Orduña. E-mail: juanhorduna@yahoo.com.mx

Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons

Calzada General Anaya No. 330, Colonia Del Carmen, Ciudad de México, Ciudad de México, MX, 04100, (52-
55)5658-2431, 5658-2263

cirujanogeneral@medigraphic.com

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 NOTAS CLÍNICAS

Rev. Arch Med Camagüey Vol20(2)2016

___________________________________________________________________________________

Leucocitosis con desviación izquierda en apendicitis aguda

Leukocytosis with left deviation in acute appendicitis

Dr. Oliverio Agramonte Burón I; Dr. Bárbaro Agustín Armas Pérez II

I Hospital universitario “Manuel Ascunce Domenech”. Universidad de Ciencias Médicas de Camaguey.

Camagüey, Cuba.

II Hospital universitario “Amalia Simoni”. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey,

Cuba.

___________________________________________________________________________________

RESUMEN

Fundamento: se hace referencia de inicio a un trabajo investigativo anterior no publicado,

donde se señala la importancia para el diagnóstico en la apendicitis aguda del leucograma con leucocito-
sis y desviación izquierda a partir de los neutrófilos.

Objetivo: definir conceptos en relación con el comportamiento de la leucocitosis con desvia-

ción izquierda en apendicitis aguda.

Desarrollo: se revisó la literatura disponible a cerca del término leucocitosis con desviación
izquierda en apendicitis aguda. Se expresaron las cifras normales de leucocitos, el conteo diferencial y
el concepto de desviación izquierda según Arneth a partir de los granulocitos neutrófilos y sus formas
jóvenes aumentados en la apendicitis aguda.

Conclusiones: se reafirma el concepto y el valor diagnóstico y predictivo en apendicitis agu-

da, entre otros exámenes complementarios de la leucocitosis y desviación izquierda a predominio de
leucocitos neutrófilos o segmentados; términos que pueden utilizarse indistintamente como también de

123
sus formas jóvenes en sangre periférica. Los términos granulocitos y polimorfonuclear no son
sinónimos de neutrófilos y si se utilizan debe agregarse al final la palabra neutrófilos.

DeCS: LEUCOCITOSIS/diagnóstico; NEUTRÓFILOS; APENDICITIS; DIAGNÓSTICO CLÍNICO;

LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO.

___________________________________________________________________________________

ABSTRACT

Background: at first, reference is made to non -published previous research, in which leucocytes
count with leukocytosis´ importance and left deviation in diagnosing acute appendicitis from neutrophils
is
highlighted. It is a common and known situation in surgery by the working group that includes the stu-
dent and the specialist.

Objective: to define concepts in connection w ith the behavior of leukocytosis w ith left devia-
tion in acute appendicitis.

Development: taking into account the available literature, the definition of the word was reviewed in a
simple way. From neutrophilous granulocytes and its increased young forms in acute appendicitis; nor-
mal figures of leukocytes, differential count, and left deviation concept according to Arneth were shown.

Conclusions: some national and international reports that mention the name from the diag-
nostic viewpoint were reviewed. From the reference sense, some are emphatic; unlike the other reports.
Granulocytes are neutrophils, eosinophils, and basophils. Lymphocytes and monocytes are not granulo-
cytes. It is correct to say either segmented or neutrophils. However, if the term granulocytes or poly-
morphonuclear is used, then the word neutrophils should be added. Clearing up the meaning of the
terms referred to is significant.

DeCS: LEUKOCY TOSI S/ diagnosis; NEUTROP HI LS; APPENDICITIS; CLINICAL DIAGNOSIS; REVIEW
LITERATURE AS TOPIC.

___________________________________________________________________________________

INTRODUCCIÓN

En este trabajo no publicado se menciona y con-

Recientemente se examinó un trabajo investigati-
firma la importancia para el diagnóstico en la AA
vo realizado con anterioridad titulado: estudio de
de la leucocitosis y el conteo diferencial de leuco-
34 casos atendidos por apendicitis aguda (AA),
citos. Los resultados mostrados en el mismo son:
donde la atención completa de los enfermos estu-
en el estadio catarral y flegmonoso el promedio
vo a cargo de un especialista del Hospital Univer-
de leucocitos fue de 13 700 x mm3 de sangre, ac-
sitario Manuel Ascunce Domenech. La muestra
tualmente 13, 7 x 109/L con neutrófilos en 0, 80
fue escasa, pero a pesar de los años transcurri-
% y stabkerniger (stab) en 0, 05 %. En estadio
dos, mantenía vigencia y valor, como atestiguan
supurado y/o abscedado 14 400 leucocitos x mm3
los resultados.

124
de sangre o 14, 4 x 109/L, neutrófilos 0, 80 % y
stab 0, 12 % y por último en estadio gangreno-
so 17 570 leucocitos x mm3 o 17, 57 x109/L,
neutrófilos 0, 83 % y stab 0, 13 %.
Se señalaba entonces que no solo la leucocitosis
es importante para el diagnóstico de AA, sino
también para sospechar el estadio evolutivo de
la enfermedad; y concluía así: a mayor leucoci-
tosis y desviación izquierda (LDI) con sus for-
mas jóvenes y elementos tóxicos en sangre pe-
riférica, más compromiso del órgano.
En aquel momento no se utilizaba el actual sis-
tema internacional de unidades, pero a partir de
ahora en el reporte se estandarizara tal como
aparece en el libro nacional de texto en esta
disciplina, independientemente a que la referen-
cia no lo consigne así.
El término LDI, aunque es expresado a diario
por los miembros del grupo básico de trabajo
del servicio de cirugía, en diferentes ocasiones
les resulta difícil recordarlo y definirlo. Es por
ello que el objetivo de esta investigación es de-
finir los conceptos en relación con el comporta-
miento de la leucocitosis con desviación izquier-
da en apendicitis aguda.
Las cifras normales del leucograma están entre
9 9
4–10 x 10 /L, otros aceptan de 5, 0-11 x 10 /L,
el conteo diferencial se refiere a los granulocitos
donde se encuentran los neutrófilos o segmen-
tados entre 0, 50-0, 70 % y las formas jóvenes
que son: los mielocitos 0, 0 %, metamielocitos
0, 0 %, stab de 0, 00-0, 03 %. Otros granuloci-
tos son los eosinófilos de 0, 01-0, 04 % y los
basófilos de 0, 00-0, 01 %. Por otro lado entre
los no granulocitos están los linfocitos con rango
entre 0, 20-0, 40 % y los monocitos de 0, 02-0,
08 %. 1, 2
DESARROLLO
La LDI es expresión de la infección bacteriana
aguda, denominación muy extendida que se de-
1
riva de la conocida clasificación de Arneth,
relacionada a la formación de los neutrófilos y
basada en el grado de segmentación del núcleo
celular dividido en cinco formas, colocadas es-
quemáticamente de izquierda a derecha según
el núcleo; sea asegmentado o con dos, tres,
cuatro y cinco segmentos. Se habla de LDI
cuando predominan los asegmentados o poco
segmentados, que precisamente están a la iz-
quierda e indican predominio de las células jó-
venes o inmaduras, como ocurre en procesos
infecciosos bacterianos. Todo lo contrario cuan-
do la desviación es a la derecha y predominan
las células más segmentadas, maduras o enve-
jecidas como en la anemia perniciosa, sprue,
entre otras. Schilling citado por Cruz Rodríguez
1 2
CL, y Skubit KM, creó una fórmula útil que
simplifica la anterior con solo cuatro tipos de
células, los mielocitos, los juveniles o metamie-
locitos, los stab (en bandas) y los segmentados.
Se dice que hay LDI cuando aumentan los stab,
juveniles y mielocitos. Actualmente se ha sim-
plificado aun más y se habla de células inmadu-
ras (mielocitos y juveniles), stab y neutrófilos
segmentados.
Los granulocitos o polimorfonucleares ya
referidos, presentan gránulos citoplasmáticos.
Los neutrófilos o segmentados entre ellos, son
la primera línea defensiva ante una infección
bacteriana como ocurre por ejemplo en la AA,
fiebre reumática y endocarditis bacteriana, tam-
bién en enfermedades virales como poliomielitis
y viruela; cuando ya son células maduras, solo
viven de dos a tres días. Ante una infección sa-
len de los capilares hacia los tejidos a fagocitar
125
 2-4
y digerir los microorganismos patógenos.
Erróneamente, algunos denominan a los neutró-
filos como polimorfonucleares, aunque otros
2
reportes, le dan la denominación de polimorfo-
nucleares neutrófilos que parece más acertada.
El término antes referido es de uso común en
cirugía de la AA tanto en adultos como en infan-
tes. Un metanálisis en hospitales pediátricos de
Canadá, Alemania y Arabia Saudita realizado
5
por Alfraih Y, et al, en 2014, demuestra que
los cirujanos prefieren llegar al diagnóstico
preciso, apoyados en el método clínico
(antecedentes, historia de la enfermedad actual
y examen físico), exámenes diagnósticos que
incluyen los de laboratorio y score sobre todo el
de Alvarado. Al mencionar los exámenes de la-
boratorio resaltan el leucograma con conteo di-
ferencial que le da valor a la LDI. En Canadá y
5
en el mismo metanálisis alemán, la leucocito-
sis a predominio de neutrófilos resultó un gran
predictor; los alemanes, según el artículo, dan
valor al incremento de la proteína C reactiva y
los cirujanos sauditas señalan que la LDI tiene
mayor sensibilidad pero sobre todo especificidad
y las cifras utilizadas por ellos se corresponden
3, 6-8
a otros reportes y a dicho estudio.
En un trabajo en México, de Reyes García N, et
al, 9
comparan el score de Alvarado modificado
con el score RIPASA más abarcador, en ambos
utilizan el leucograma con conteo diferencial y
concluyen que ningún examen de laboratorio
por si solo confirma o excluye el diagnóstico de
AA y que el último score mencionado es superior
al primero por tener mayor especificidad, valor
predictivo y exactitud en el diagnóstico, otros
reportes consultados abordan este mismo tema.
10-12
13
Castelló González M, et al, en 2013, en un
trabajo publicado en Gran Bretaña sobre AA
perforada después del manejo inicial no quirúr-
gico, se refieren al diagnóstico y le dan valor a
la LDI con predominio de neutrófilos.
Más reciente en un trabajo de Bueno Rodríguez
14
JC, et al, referente al uso de antibióticos de
forma secuencial en AA en infantes, tratan el
uso de antimicrobianos como una tendencia que
15, 16
aumenta en la literatura médica.
No todos los reportes enfatizan en el conteo
diferencial de leucocitos, como Fernández Rodrí-
17
guez L, et al, en La Habana, que realizan su
primera apendicetomía laparoscópica por una
incisión umbilical en un enfermo de 33 años que
tenía leucocitosis de 14, 5 x 10 9/L, sin insistir en
el conteo diferencial al igual que otros reportes.
13, 14
Sin embargo como se ha visto, se da valor
a los score de Alvarado modificado o no, al RI-
PASA y a la LDI en el diagnóstico de la
enfermedad.
Por otra parte, Thuijls G, et al, 18
valoran nuevos
marcadores plasmáticos diagnósticos. Adefina
Pérez RI, et al, 19
señalan que el leucograma
dentro del hemograma es mandatorio ante la
sospecha de AA y es el examen más utilizado
con una positividad en su reporte de 69, 2 %;
confirmado igualmente por Pol Herrera, et al, 20
en un artículo del 2014.
CONCLUSIONES
Se reafirma el concepto y el valor diagnóstico y
predictivo en AA entre otros exámenes comple-
mentarios de la LDI a predominio de leucocitos
neutrófilos o segmentados, términos que pue-
den utilizarse indistintamente como también de
sus formas jóvenes en sangre periférica. Los
términos granulocitos y polimorfonuclear no son
sinónimos de neutrófilos y si se utilizan debe
agregarse al final la palabra neutrófilos.
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