MODULO V

TAREAS A ENTREGAR AL
CORREO
ralmopr@hotmail.com
Plazo máximo domingo 30 de
mayo del 2021

El no entregar la tarea implica no

aprobar el módulo
 TAREA 1
INFORMACIÓN CLINICA

Paciente con diagnóstico de Pelviperitonitis producido por aborto

séptico. Fue atendida en Emergencia donde ingresó en estado de
shock séptico, siendo operada 34 hrs. después de su ingreso
(Histerectomía Total y Salpingooforectomía Bilateral), falleciendo
en el PO inmediato. La demora en la atención se produjo porque no
se tenía la autorización para operar; requisito que fue solicitado
reiteradamente.

Con esta información realice lo siguiente: Platear un hallazgo o No conformidad, conclusión y

recomendación de acuerdo a la norma vigente de auditoría
 HALLAZGO
SUMILLA:
 HALLAZGO

 CONDICION:

• CRITERIO:
 HALLAZGO

 CAUSA:
CONCLUSIÓN
RECOMENDACIÓN
 TAREA 2

CASO Nº 1

HECHOS

Paciente de 3 años de edad , que acude al servicio de emergencia de la clínica xxxxxxx,

(categoría II-1), el día 10 de marzo del 2009 a las 16:55 horas, por presentar dede hace un día,
dolor abdominal acompañado de náuseas , vómitos y distensión abdominal. Se registra como
antecedente hiporexia, sueño interrumpido por el dolor, no orina en las últimas 6 horas y sin
deposiciones desde hace un día. Hace un año ha presentado cuadro similar, le diagnosticaron
“oclusión intestinal” que se “resolvió solo”.
En el examen se encuentra: Discordancia en el registro de temperatura de la historia clínica
(37°C) realizada por el Dr. jjjjj y con lo registrado por enfermería a las 18:55 horas (36.1 °C)
igualmente con la frecuencia respiratoria: médico: 24 x minuto, enfermera: 52 x minuto. Pulso:
96 x minuto (historia clínica de ingreso), registro de enfermera 136 x minuto.
El estado general describe como aparentemente sub. febril, quejumbrosa, piel caliente,
disneica, ojos hundidos, mucosa oral seca, garganta leve congestión, aparato respiratorio y
cardiovascular aparentemente normal. Abdomen: distendido, timpánico, RHA disminuidos.
Se plantea la impresión diagnóstica de: Síndrome emético más deshidratación moderada-severa, Ileo
metabólico: descartar obstrucción intestinal , descartar sepsis.
No se encuentra tratamiento indicado al ingreso (19:00 horas)

En la historia clínica se observa un resultado de estudio radiológico de abdomen, N° 111, de fecha 10-
03-2008, sin hora, donde se describe: Gran distensión de asas intestinales que se ubican a nivel
superior de abdomen, que desplaza inferiormente el hígado y bazo y superiormente los diafragmas,
simulando silencio radiológico en hemiabdomen inferior. No se definen masas. Conclusión: Signos en
relación a obstrucción intestinal severa.
A las 19:00 horas se comenta el resultado de la radiografía de abdomen registrándose como impresión
diagnóstica íleo versus obstrucción. Igualmente a las 19:00 horas se una cursa interconsulta a Cirugía
General con el diagnóstico de íleo metabólico versus obstrucción intestinal. La evaluación del cirujano
a la misma hora, corrobora la distensión abdominal de 27 horas de evolución,
comenta el antecedente similar, describe deshidratación moderada de piel y mucosas y al examen de
abdomen se registra: Abdomen distendido, doloroso, RHA disminuidos, no anillos herniarios. Plantea el
diagnóstico de Síndrome Doloroso Abdominal: descartar obstrucción mecánica versus metabólica.
 Sugerencias: Hidratación y balance, SNG a gravedad, expectativa armada. La hoja de la interconsulta no
lleva el nombre ni la condición de la paciente.

A las 21 horas se registra paciente estable, con SNG permeable por donde drena secreción verde pastosa,
abundante. Abdomen de similar característica al ingreso. Hemograma: Leucocitos: 22,500 x cc,
abastonados 06 %. HB: 15.24. Ht: 45 %. No se percibe claramente por letra ilegible las razones por lo que
se indica antibióticos. Se encuentra registrado primera prescripción médica a las 21:30 horas: Solución
polielectrolítica a 40 gotas y luego Dextrosa la 5% a 25 gotas, más cloramfenicol y amikin como
antibióticos, gravol y metamizol como sintomáticos. Se agregó ranitidina a las 22:15 horas.

A las 22.30 se registra paciente irritable, con problemas: 1. Shock hipovolémico. 2. Shock séptico 3.
Obstrucción intestinal. Al examen presenta: RC de tono regular, no soplos. Abdomen distendido,
timpánico, con SNG permeable con secreción líquido verdoso. RHA signos de lucha. Indicaciones:
Expectativa armada. Pasar 1300cc en 8 horas y continuar indicación. Evolución sin sello, no se identifica
médico evaluador.

05:10 horas: se acude ha llamado de enfermería. Pupilas reactivas. FC: 10 x minuto. FR: 0. Se procede a
colocar TET, RCP básica y avanzada (1°), atropina: 0.5 mg EV stat, adrenalina: 01 amp EV stat.
05:25 horas: no hay respuesta, RCP básico y avanzado (2°) . FR: 0, FC: 0. No hay respuesta. Se
continúa con reanimación (3°). Sin respuesta.
05:50 horas: se constata fallecimiento.
No hay firma ni sello del médico evaluador ni del que constata el fallecimiento.
Con esta información realice lo siguiente:

1. Proponer al menos 3 hallazgos o No conformidades, una conclusión y una

recomendación del caso.
 TAREA 3

CASO Nº 2

El paciente fue operada de emergencia, a través de su seguro, la misma que considera que no
cuenta por estar relacionada con una operación anterior. Esta situación ha llevado a un conflicto
entre la clínica y la compañía de seguros y la paciente. El monto de la prestación es de 20,000
soles.
Como Gerente de la clínica ha solicitado una auditoria caso a continuación se presenta un
resumen de los principales hallazgos, luego de lo cual usted debe tomar una decisión, lea el
caso y respondan las interrogantes que se encuentra al final del caso
Sumilla: Sintomatología clínica:
Condición: La paciente ingresó a la clínica San Cosme, el día 14-06-2010 con los siguientes síntomas:
Náuseas, vómitos persistentes, intolerancia oral, salivación, dolor abdominal leve en epigastrio, irradiado
a región lumbar. Diagnóstico de ingreso: Síndrome emético, post operada de manga gástrica,
deshidratación moderada, epigastralgia, colecistitis aguda
Criterio de auditoria:
• Guías de práctica clínica: Colecistitis aguda.
• Guias de prática Clinica : Cirugía Bariátrica

Causa:
Diagnostico de Colecistitis aguda sin criterios clínicos.
La colecistitis aguda es la inflamación aguda de la vesícula, producida por cálculos la mayor parte de las
veces, barro biliar (menos frecuente) o sin ninguna de estas condiciones (más rara, afecta a pacientes con
estado físico deteriorado por otras enfermedades como septicemia por ejemplo). El cálculo obstruye el
conducto cístico, la vesícula se distiende, se desencadena una respuesta inflamatoria, se produce edema de
pared (engrosamiento) y Consecuentemente infección por enterobacterias. El síntoma predominante es el
DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, con el signo de Murphy positivo.
2. Sumilla: Estudio de imágenes

Condición:
En el estudio ecográfico del día 16 de junio del 2008, se describe la vesícula biliar: “…La vesícula fue
encontrada adecuadamente distendida, siendo el grosor de la pared hepática de 3.6mm, valor que se
encuentra en el rango superior normal. La luz vesicular se encuentra ocupada por una estructura ecogénica
con áreas hiper ecogénicas que no producen mayor atenuación posterior, hallazgo que podría corresponder a
bilis tumefacta. El diagnóstico diferencial incluye la posibilidad de microlitiasis. Durante la exploración del
hipocondrio derecho no se evocó dolor. Los planos adyacentes a la vesícula son ecográficamente normales.”

El examen de esófago, estómago y duodeno contrastado, del día 11 de junio del 2008 permite apreciar:
Adecuada opacificación del esófago. Llamando la atención a nivel del extremo distal lento pasaje de la
sustancia de contraste a la cavidad gástrica, en el cual se aprecia cirugía previa de manga gástrica. En
controles tardíos, persiste el contraste a nivel del extremo distal del esófago.
TEM de abdomen el día 15 de junio del 2008, concluye:
Presencia de cambios post quirúrgicos relacionados a gastrectomía vertical en manga. Adecuada repleción
gástrica por la sustancia de contraste administrada oralmente, no demostrándose la existencia de
dehisencia de la sutura ni colecciones perigástricas. Leve angulación en el trayecto de la luz en la unión
esófago-gástrica, probablemente relacionado a leve retracción de las paredes a este nivel, sin embargo no
se aprecia evidente engrosamiento patológico de las paredes de este segmento ni colecciones adyacentes.

Criterio de auditoría:
•Guias de Practica Clinica de Colecistitis Aguda
•Guia de practica clinica de Dolor abdominal

Causa:
Interpretación inadecuada de los resultados de exámenes auxiliares por el médico tratante.
La vesícula biliar no se encuentra anormalmente distendida ( adecuadamente en términos radiológicos), el
grosor se encuentra en límites normales límite superior hasta 3 a 4 mm). El hallazgo de microlitiasis no es
concluyente, el ecografista plantea la POSIBILIDAD, que podría simplemente ser bilis tumefacta como lo
describe igualmente.
•Aún cuando el estudio tomográfico revela una adecuada repleción gástrica de la sustancia de contraste, se
describe una angulación en la unión esófago gástrica con retracción de las paredes, razón por el cual el
estudio contrastado de esófago, estómago y duodeno demuestra fehacientemente un lento pasaje de la
sustancia de contraste de esófago a estómago e inclusive en controles tardíos se evidencia todavía que en
el extremo distal del esófago persiste sustancia de contraste, el cual lleva a deducir que existe una
estenosis en la unión esófago-gástrica post operatorio, que explica toda la sintomatología náuseas, vómitos,
intolerancia oral, salivación , deshidratación y dolor epigástrico por la que la paciente acude a la clínica.

•Sumilla : Informe de anatomía patológica:

Condición: El examen de anatomía patológica de fecha 17 -06-08 revela en la Macroscopía: Parcialmente
fijado en formol se recibe vesícula biliar previamente seccionada y evacuada de 07x1.6x0.3cm en sus
mayores diámetros. Serosa congestiva-verdosa. NO HAY CÁLCULOS ( la mayúscula es nuestra). La mucosa
verde amarillenta, aterciopelada. Grosor de la pared: 0.3 cm. Se toman cortes representativos.
Informe Microscópico: Vesícula biliar: COLECISTITIS CRÓNICA
Criterio de auditoria:

•Guias de Prática Clínica

•Textos de Anatomia Patológica
Causa:
El informe no concuerda con el diagnóstico consignado por el profesional médico.
El examen demuestra no tratarse de un problema inflamatorio agudo de la vesícula biliar, sin cálculos, la
congestión de la serosa puede ser producto de la cirugía puesto que a la microscopía de acuerdo a las
características histológicas se concluye colecistitis crónica, por tanto no se puede concluir ni clínica,
radiológicamente de tratarse de una colecistitis aguda.

Sumilla: Informe médicos no concordantes

Condición: En el informe médico de fecha 14 de junio del 2009, el profesional médico CMP: xxxx (sin
nombre ni sello), refiere que la paciente presenta cuadro nauseoso severo con dolor en hipocondrio
derecho, irradiado hacia región lumbar derecha.
Ecografía: litiasis vesicular múltiple más barro biliar, por lo que requiere cirugía. ………Este cuadro no
tiene relación con la cirugía (bariátrica). Se le realizaron múltiples análisis pensando que podría deberse
a la cirugía bariátrica pero TODOS han salido normales incluyendo el tránsito intestinal (esófago,
estómago y duodeno) lo cual excluye a la cirugía bariátrica como causante del cuadro actual”.

Criterio de auditoria:
•Norma Técnica de la Historia clínica
•Código de Ética del Colegio Médico
Causa:
El informe del profesional médico no es concordante con lo descrito y hallado en los registros de la
historia clínica.

Sumilla: Reporte Operatorio

Condición: El reporte operatorio del 17 de junio del 2009 , del Dr. xxx, considera el diagnóstico pre
operatorio : Colecistitis Calculosa y el post operatorio: El mismo (Colecistitis Calculosa) y la necesidad de
operación de emergencia es una colecistitis aguda.
•Criterio de auditoría:

•Norma técnica de Historia Clínica

•Código del Colegio Médico del Perú,
•La información de los datos clínicos deben ser registrados en forma veraz y suficiente en la
historia clínica.

•Causa:
•El Dr. xxxxxx no registra el diagnóstico de Colecistitis aguda en el pre , en el post operatorio
no describe en los hallazgos signos de colecistitis aguda, por lo que se infiere no haber
encontrado problema inflamatorio agudo de la vesícula biliar que necesitase una intervención
quirúrgica de emergencia , tal como ya lo demostraba la sintomatología clínica, la ecografía
y finalmente el estudio de anatomía patológica.
Con esta información conteste lo siguiente:

1. Las No conformidades formuladas por el auditor responden al estándar de

de auditoria, ¿si o no ?, fundamente su respuesta
2. Plantee las alternativas de decisión que tiene para resolver este caso
¿ cual y cuales tomaría? fundamente su respuesta.