“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

INFORME MÉDICO
Trujillo, 26 de diciembre de 2023
FILIACION:
PACIENTE : CULQUITANTE SAMANA FELICIANO
HISTORIA CLINICA : 1064051
SERVICIO : CIRUGIA GENERAL
FECHA INGRESO : 22/12/2023 – 12:52 hrs
FECHA EGRESO : AUN EN HOSPITALIZACION
ANAMNESIS:
Paciente varón de 63 años de edad, quien ingresa por emergencia el día 21/12/2023
post operado de colecistectomía abierta con colocación de dren tubular.

EXAMEN FISICO
Apreciación general: Aparente mal estado general, regular estado de nutrición, regular
estado de hidratación.
Piel: Palidez +/+++ normotérmica, normotensa, llenado capilar < 2 segundos
Ap. Respiratorio: Crepitantes en ambas bases pulmonares
Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos.
Abdomen: Blando, depresible. Doloroso a palpación profunda sobre sitio quirurgico, no
signos peritoneales. Portador de dren tubular que drena secreción biliohematica en
regular cantidad. Portador de dren Jackson pratt que dren secreción hemática en
escasa cantidad.
Osteomuscular: No limitación funcional en miembros inferiores ni superiores.
Neurológico: ECG 15 puntos, no focalización neurológica. Pupilas isocóricas y
fotorreactivas

EXAMENES AUXILIARES:
Hemograma: 5.55x103/L
Hemoglobina: 8.55 mg/dL
Plaquetas: 127x103/L
Ecografia abdominal: Liquido libre interasas en cuadrante superior derecho. En
Morrison laminar, en cuadrante superior izquierdoy esplenorrenal laminar, volumen
aproximado + 200 cc.

DIAGNOSTICO:
1. PO: Colecistectomia abierta
2. Bilioperitoneo
3. D/ trombosis portal

TRATAMIENTO:
Paciente es sometido a Laparoscopia diagnostica en la cual se drena 350 cc de
bilioperitoneo. Se administra antibioticoterapia de amplio espectro: Piperacilina
tazobactam 4.5g EV c/8h. Metamizol 2g EV c/8h. Metoclopramida 10 mg EV c/8h
EVOLUCIÓN:
En post operatorio mediato presenta dolor abdominal y vómitos de contenido bilioso.
Posteriormente se realiza exámenes de laboratorio evidenciando hipokalemia severa,
por lo que se coloca CVC para reposición de potasio por retos. Paciente actualmente
se encuentra hemodinámicamente estable.

Es todo cuanto tengo que informar.

 “Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

Se expide el presente informe médico a solicitud del interesado, para los fines
consiguientes.

Atentamente,