FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PEDIATRÍA III / NEONATOLOGÍA- CASO CLÍNICO

ICTERICIA NEONATAL

DOCENTE:

Dra. Melissa Patricia Gentille Sanchez

INTEGRANTES:

• Diana Alejandra Ruiz Quintanilla

• Sandra Milagros Salinas Ysla
• Edwin Felizandro Salazar Hoyos
• Shirley Angelica Saravia Lazo
• Diego Agustin Serpa Limaylla

LIMA, PERÚ
2022

1
ÍNDICE
DEFINICIÓN..............................................................................................................................3
TIPOS DE ICTERICIA..............................................................................................................3
FACTORES DE RIESGO DE ICTERICIA..............................................................................4
INCOMPATIBILIDAD................................................................................................................5
FOTOTERAPIA.........................................................................................................................5
CASO CLÍNICO.........................................................................................................................6
HISTORIA CLÍNICA..............................................................................................................6
SÍNTOMAS PRINCIPALES SEGÚN ORDEN CRONOLÓGICO....................................6
HALLAZGOS DEL EXAMEN...............................................................................................6
DIAGNÓSTICO......................................................................................................................7
PLAN DE TRABAJO.............................................................................................................8
BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................................8

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DEFINICIÓN
Ictericia se define como la coloración más amarillenta de la piel y mucosas. Por lo
general, no se presenta como una emergencia, sin embargo, niveles incrementados de
bilirrubina no conjugada pueden generar neuro-toxicidad. Hiperbilirrubinemia se
comprende como elevación de bilirrubina por encima de 5 mg/dl. Es común en
pacientes recién nacidos (RN), aproximadamente el 60% de RN a término y 80% de
RN pretérmino podrían desarrollar ictericia en su primera semana de vida. La ictericia
se aprecia primeramente en la cara, progresando de forma caudal hacia tronco y
extremidades. Esta progresión cefalocaudal es de utilidad para la valoración del grado
de ictericia. Puede ser fisiológica y patológica por lo cual es esencial indagar el
momento de presentación de esta en el neonato.

TIPOS DE ICTERICIA
Se tienen 2 grandes grupos de ictericia neonatal:

No patológicas:
 Ictericia fisiológica: Es el tipo de ictericia más frecuentemente presentado en
recién nacidos, representando un 60% de los casos en neonatos a término,
presentando ciertas características:
o Inicia tras el 1° día de vida, desapareciendo hacia alrededor del 8° día o
14° día en caso de prematuros.
o Puede presentar un pico de bilirrubina total entre el 3° - 5° día.
o Su clínica es mono sintomático
o Su aumento es <5 mg/dl por día
o Las cifras de bilirrubina total varían según si:
 Recibe lactancia artificial (BT≤13 mg/dl)
 Recibe lactancia artificial y es pretérmino (BT≤15 mg/dl)
 Recibe lactancia materna (BT≤17 mg/dl)
o Tiene un predominio a la fracción no conjugada, con valores de
bilirrubina conjugada menores a 1-2 mg/dl o 15-20% del total de
bilirrubina.

Asimismo, se produce por incremento de producción de bilirrubina secundario

al aumento del volumen de los eritrocitos y del hematocrito, así como una
reducción de la vida de los glóbulos rojos a menos de 90 días

 Ictericia por leche materna

o Tiene un inicio tardío, ocurriendo tras la 1° semana de vida, entre los
días 6-14. Puede persistir por 1 a 3 meses
o No tiene una causa clara, pero se piensa que los ácidos grasos no
esteroideos y la beta-glucoronidasa de la leche materna inhiben la
bilirrubina conjugada del hígado.

 Ictericia por lactancia materna:

o Tiene un inicio temprano y comienza en la 1° semana, siendo la mayor
causa de hiperbilirrubinemia no conjugada.
o Se produce por deprivación calórica y un aumento en la denominada
circulación enterohepática, usualmente por una mala técnica de
lactancia.

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 o Puede asociarse con una leve deshidratación y un retraso en el paso
del meconio.

Patológicas:
Es poco frecuente y se da en alrededor del 6% de neonatos, presentándose con
ciertas características:
- Inicia previo a las 24 horas de vida o tras 1 semana
- Tiene una clínica polisintomática
- Tiene aumentos de bilirrubina >5 mg/dl por cada 24 horas.
- Las cifras de bilirrubina total varían según:
o Recibe lactancia artificial (BT>13 mg/dl)
o Recibe lactancia artificial y es pretérmino (BT>15 mg/dl)
o Recibe lactancia materna (BT>17 mg/dl)
- Suelen presentar una hiperbilirrubinemia a predominio directo

Asimismo, entre los mecanismos y causas de este tipo de ictericia se tienen:

FACTORES DE RIESGO DE ICTERICIA NEONATAL

FACTORES DE RIESGO DE ICTERICIA NEONATAL
Recién Nacido Prematuro Asfixia neonatal Policitemia
· <35 sem
Peso al nacer: bajo Obstrucción intestinal Infección sistémica
- <2 kg
RCIU: retraso del Infección urinaria Trauma obstétrico
crecimiento intrauterino
Colección: sangre Aporte calórico y volumen: Antecedente familiar:
extravascular Inadecuado Hermano con ictericia
Isoinmunización Rh Ictericia: primeras 24 hrs Bilirrubina total: 1eras 24
vida hrs de vida

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 - > 4 mg/dL
Incompatibilidad ABO Infección intrauterina Hipotiroidismo
crónica
Embarazo: trastorno Hemólisis Diabetes (materna)
hipertensivo

INCOMPATIBILIDAD ABO Y RH
Incompatibilidad ABO
Los humanos contamos con cuatro grupos sanguíneos en el sistema ABO (A, B, AB,
O). La incompatibilidad ABO se da cuando la madre tiene sangre de tipo O y el feto es
del tipo A o B, al darse esto la gestante producirá anticuerpos Anti A o B, los cuales
lograrán traspasar la placenta y se unirán a los glóbulos rojos del feto y van a causar
una hemólisis de estos. Como consecuencia, se producirá una anemia leve o incluso
una hiperbilirrubinemia. A diferencia de la incompatibilidad Rh, esta puede ser menos
grave con cada gestación siguiente.

Incompatibilidad Rh
El factor Rh es una molécula en la superficie de los glóbulos rojos de algunas
personas. Se considera Rh-positivo cuando el eritrocito tiene el factor Rh, y Rh-
negativo cuando no lo tienen. Además, la mayoría de personas son Rh positivas.
Cuando un feto presenta células sanguíneas Rh + y su madre presenta células Rh -,
se produce esta incompatibilidad. Tendremos que el sistema inmune de la gestante
que presenta Rh-negativo no va a reconocer los glóbulos rojos del feto Rh-positivo y
producirá anticuerpos contra estas células lo que se denomina sensibilización al Rh.
En este caso también se produce la hemólisis de los glóbulos rojos del feto, esta se
dará cuando el feto se encuentra dentro del útero y continúa después del parto.
La gestante Rh-negativa producirá estos anticuerpos si se ha encontrado expuesta a
estos glóbulos rojos Rh-positivo, con embarazos previos, aborto espontáneo o si la
placenta presenta desprendimiento pronto. Es por ello que, esta hemólisis de los
glóbulos rojos se da con mayor frecuencia en los fetos cuya madre ya ha tenido un
embarazo anterior.

FOTOTERAPIA
Esta medida terapéutica tiene como fin producir la isomerización estructural que se va
a deber al efecto de absorción de la luz por la bilirrubina permitiendo la conversión a
bilirrubina para luego ser eliminada. Esta conversión es irreversible y tiene lugar en el
espacio extravascular de la piel y se va a relacionar con la dosis de fototerapia. En el
caso de la fototerapia simple hay un rango entre 6-12 μW/cm2/nm. Se sabe que la
máxima eficacia (bilirrubina sérica disminuye muy rápidamente) se va a conseguir con
la fototerapia intensiva donde se podrán alcanzar valores mayores a 30 μW/cm2/nm, y
por esto la luz especial debe ser colocada a unos 10-15 cm del recién nacido debiendo
haber una gran área de exposición de piel.
Existen diferentes aparatos para la fototerapia, dentro de los cuales tenemos:
1. Lámparas halógenas. - la irradiación central es mayor que la periférica,
pudiendo existir una importante pérdida de calor.
2. Lámparas fluorescentes. - la luz especial azul es la más efectiva y la más
utilizada.
3. Lámparas LED. - son actuales y permite aumentar o disminuir la intensidad de
la irradiación, también permite que exista menos pérdida de calor.
4. Mantas de fibra óptica. - no son de uso de primera línea si el recién nacido es
mayor a 37 semanas.

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Durante el tratamiento se deben realizar los siguientes controles:
5. Hidratación. - aumentan las pérdidas insensibles, por lo que se debe aumentar
la frecuencia de la lactancia y si fuera necesario indicar suplemento oral de
fórmula. No se debe dar glucosa oral.
6. Interrupción. - sólo al momento de la lactancia y visita de los padres; este
escenario no se dará si la fototerapia es intensiva, donde se debe esperar a
que disminuyan los niveles de bilirrubina sérica o se haya iniciado la
exanguinotransfusión.
7. Efectos secundarios. - síndrome del niño bronceado, exantemas e inestabilidad
térmica.
8. Fototerapia simple. - este tipo siempre va a ser la primera indicación, respecto
a la fototerapia doble se indicará cuando la bilirrubina sérica aumente más de
0,5 mg/dl/hora, no exista reducción a las 6 horas de iniciada la fototerapia o
que existan 2,9 mg/dl puntos debajo de la indicación para
exanguinotransfusión.
9. Retiro. - cuando las cifras de bilirrubina sean menores de 14 mg/dl, debiendo
siempre vigilar un posible efecto rebote.

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CASO CLÍNICO
HISTORIA CLÍNICA

SÍNTOMAS PRINCIPALES SEGÚN ORDEN CRONOLÓGICO

HALLAZGOS DEL EXAMEN

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 EXAMEN HALLAZGO
FC: 42 lpm VN: 30 – 60 lpm
FR: 145 rpm VN: 100-175 rpm
Peso: Disminución de peso
- Nacer: 3010gr
- Actual: 2960gr
Saturación de oxígeno: Estable
97%
Piel: Ictericia: cefalocaudal.
- Ictericia: tronco
- llenado capilar
<3seg

Cabeza No muestra alteraciones

Tórax y pulmones No muestra alteraciones
Cardiovascular No muestra alteraciones
Abdomen No muestra alteraciones
Neurológico Adecuado estado neurológico
Hematocrito: 52% 45-61%
Reticulocitos: 3% 3-6%
Bilirrubinas totales: 12 VN: < 4-5 mg/dL
mg/dL

Sodio: 152 meq/mL 135-145meq/mL

Prueba de Coombs Negativo
directo: negativo
Grupo sanguíneo: Incompatibilidad
- RN: A+
- Madre: O+

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DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Recién nacido a término con peso adecuado para su edad gestacional: se
considera un recién nacido a término debido a que nació con 38 semanas de edad
gestacional. Asimismo, según los percentiles de peso para la edad gestacional,
tenemos que el neonato tiene un peso adecuado para sus 38 semanas (pesa 3010
gramos).
Ictericia neonatal: por el momento, podemos considerar esta ictericia como
fisiológica, ya que inició a las 72 horas de vida y no presenta los criterios clínicos o
laboratoriales como para considerarla patológica. No obstante, esta ictericia podría
“convertirse” en patológica dependiendo de la evolución clínico - laboratorial de
nuestro paciente; por lo que, este deberá encontrarse en constante observación y
deberíamos re solicitar los exámenes auxiliares del protocolo del recién nacido con
ictericia previamente nombrados. Sin embargo, ¿Qué nos podría hablar de una
“conversión” de ictericia fisiológica a patológica en este paciente? Podríamos
considerar esta ictericia como patológica cuando la bilirrubina total supere los 15
mg/dL o que su ascenso sea muy rápido (> 0.5 mg/dL/hora o > 5 mg/dL/día), también
debería ser considerada cuando la ictericia dure más de 7 días.
 Causa probable: mala técnica o insuficiente amamantamiento.
Colocamos este diagnóstico como el más probable debido a que, por el momento,
nuestra ictericia es considerada como fisiológica. Asimismo, este diagnóstico se ve
soportado en la presencia de pérdida de peso (relativamente baja, ya que es < 2%) e
hipernatremia por posible deshidratación. Fisiopatológicamente, se debe a dos
factores:
o Aumento de la circulación enterohepática por mayor exposición de la
bilirrubina conjugada a la enzima beta-glucuronidasa intestinal.
o Aumento en la producción de bilirrubina y disminución de la conjugación
de esta por la carencia de glucosa como sustrato básico.
 D/C Ictericia hemolítica por incompatibilidad sanguínea materno fetal por grupo
sanguíneo ABO:
Precisamos este diagnóstico como principal a descartar según la evolución del
paciente debido a que la madre pertenece al grupo sanguíneo O; mientras que, el niño
pertenece al grupo sanguíneo A. Sin embargo, este no ha sido nuestro diagnóstico
más probable debido a que los exámenes laboratoriales no demuestran (aún) una
hemólisis establecida. Y, ¿Qué hallazgos podrían demostrar una hemólisis

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establecida? Según UpToDate, se sabe que mediante la demostración de una o más
de las siguientes medidas se puede confirmar la presencia de hemólisis:
o Aumento del recuento de reticulocitos (reticulocitosis):
o Microesferocitosis (debido a la pérdida parcial de la membrana) o la
esferocitosis en frote periférico.
o Hiperbilirrubinemia indirecta, especialmente durante las primeras 24
horas de vida.
o Prueba de Coombs directa positiva: la negatividad de la misma no
excluye el diagnóstico de enfermedad hemolítica del neonato,
particularmente en el contexto de incompatibilidad ABO.
Hipernatremia: este diagnóstico fue realizado debido a que el paciente presenta 152
mEq/L de sodio, siendo que el límite superior de la normalidad es de 150 mEq/L. En el
contexto del paciente, la hipernatremia probablemente se deba a deshidratación; por lo
que, debe aumentarse la frecuencia de amamantamiento y/o usar fórmulas como
complemento a la lactancia materna.
Acidosis metabólica al nacimiento: se da debido a que, en el AGA de cordón, el
paciente tuvo un pH de 7.2 con un exceso de bases de -7. Fisiopatológicamente, la
causa más probable de acidosis metabólica en este paciente es la hipoxia secundaria
al sufrimiento fetal agudo ocasionado por el desprendimiento prematuro de placenta.
Cuando un paciente tiene acidosis metabólica, debemos observar los electrolitos, ya
que con gran frecuencia genera una redistribución del potasio y, por tanto, tras la
corrección de la acidosis corremos el riesgo de hipokalemia.

PLAN DE TRABAJO
En los pacientes con ictericia neonatal debemos tener en cuenta lo esenciales que son
los normogramas de estratificación del riesgo en el desarrollo de ictericia patológica y
los de indicación terapéutica.
Respecto a la vigilancia de los pacientes que se encuentren en riesgo, los
normogramas predictivos de bilirrubinemia se basan en el valor de la bilirrubina sérica
de acuerdo a las horas de vida de los neonatos mayores o iguales a las 35 semanas
de edad gestacional. De acuerdo a lo anterior, tenemos que existen tres niveles de
riesgo de presentar hiperbilirrubinemia:
- Alto (≥ percentil 95)
- Intermedio (percentil 40-95)
- Bajo (< percentil 40)
Debemos tener en cuenta que estos niveles no tienen relación con la evolución de la
hiperbilirrubinemia neonatal luego de las 48-73 horas de vida. Los neonatos que al
momento del alta tengan valores de bilirrubina sérica ≥ percentil 95 necesitarán tener
seguimiento; por lo tanto, el uso del normogrma aunado a los factores de riesgo que
frecuentemente se asocian a hiperbilirrubinemia, nos podrán ayudar en la valoración
de los casos.
Fototerapia

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Ésta va a ser el tratamiento principal en los neonatos con hiperbilirrubinemia no
conjugada. Existen ciertas indicaciones que debemos tener presente, dentro de éstas
están:
- Neonatos ≥ 35 semanas de gestación: de acuerdo al nomograma de
fototerapia de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) los recién
nacidos se van a dividir en tres grupos de riesgo, estos son los ≥ 38 semanas
tienen bajo riesgo, los menores a 38 semanas con factores de riesgo tienen un
riesgo intermedio y los neonatos de entre 35-37 semanas el riesgo es alto.
- Neonatos <35 semanas de gestación: niveles umbral de bilirrubina para el
tratamiento son más bajos porque los bebés prematuros tienen un mayor
riesgo de neurotoxicidad.
En el caso del procedimiento tenemos:
- Exponer a la luz a una longitud de onda: 420-480 nm, lo cual provocará una
fotoisomerización y fotooxidación de bilirrubina no conjugada (hidrófoba) en la
piel a formas solubles en agua provocando la excreción de forma soluble en
agua en la orina y/o bilis.
- Se debe realizar hasta llegar a niveles de bilirrubina total < 15 mg/dL
- Evitar la deshidratación con una buena suplementación de líquidos.
- Protección ocular para evitar daños en la retina.
Respecto a las contraindicaciones:
- Uso concomitante de medicamentos fotosensibilizantes
- Porfiria eritropoyética congénita
- Antecedentes familiares de porfiria
Exanguinotransfusión
Es el método más rápido para la reducción de las concentraciones de bilirrubina
sérica.
· Indicaciones
o El umbral en un bebé a término de 24 horas: bilirrubina sérica total > 20
mg/dL
o Respuesta inadecuada a la fototerapia o aumento rápido del nivel de
bilirrubina sérica total (> 1 mg/dL/hora en menos de 6 horas)
o Encefalopatía aguda por bilirrubina
o Enfermedad hemolítica, anemia grave
· Procedimiento
o Utilizar concentrado de eritrocitos compatible con ABO y Rh negativo.
o Cambio de sangre en cantidades de 5-20 ml a través de un catéter
venoso umbilical hasta sérico total de bilirrubina es <95 ° percentil en
nomograma.
Inmunoglobulina intravenosa
· Indicaciones: en casos con afecciones mediadas inmunológicamente o en
presencia de incompatibilidades Rh, ABO u otros grupos sanguíneos que
causan ictericia neonatal significativa.
· Rango de dosis para IVIG: 500-1000 mg/kg

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BIBLIOGRAFÍA

· Madrigal Quirós C. Ictericia Neonatal. Revista Médica de Costa Rica y

Centroamérica [Internet] 2014 [Consultado 30 August 2022]; 71(613): 759 –
763. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-
2014/rmc145n.pdf
· Omeñaca Teres F, González Gallardo M. Ictericia Neonatal. Pediatr Integral
[Internet] 2014 [Consultado 30 August 2022]; 18(6): 367 – 374. Disponible en:
https://cdn.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2014/xviii06/03/367-374.pdf
· Menalled A. Ictericia Neonatal. Revista Pediátrica Elizalde [Internet] 2011
[Consultado 30 August 2022]; 2(1-2): 60 – 67. Disponible en:
https://apelizalde.org/revistas/2011-1-2-ARTICULOS/RE_2011_1-2_PP_2.pdf
· Gonzales-Valcarcel M. Ictericia Neonatal. Órgano de expresión de la Sociedad
Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria. Vol.23. Num03
Abril-Mayo2019 CursoVI. Disponible en:
https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2019-05/ictericia-neonatal-2/

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ANEXO

ALUMNOS RESPONSABILIDAD

DIANA ALEJANDRA RUIZ QUINTANILLA

Diagnóstico

DIANA ALEJANDRA RUIZ QUINTANILLA

Diagnóstico

DIANA ALEJANDRA RUIZ QUINTANILLA

Plan de trabajo

SANDRA MILAGROS SALINAS YSLA

Plan de trabajo

SANDRA MILAGROS SALINAS YSLA

Historia clínica

SANDRA MILAGROS SALINAS YSLA

Definición

SANDRA MILAGROS SALINAS YSLA

Tipos de ictericia

EDWIN FELIZANDRO SALAZAR HOYOS

Hallazgos del examen

EDWIN FELIZANDRO SALAZAR HOYOS

Factores de riesgo

EDWIN FELIZANDRO SALAZAR HOYOS

Hallazgos del examen

SHIRLEY ANGELICA SARAVIA LAZO

Tipos de ictericia

SHIRLEY ANGELICA SARAVIA LAZO

Historia clínica

SHIRLEY ANGELICA SARAVIA LAZO

Incompatibilidad ABO y RH

SHIRLEY ANGELICA SARAVIA LAZO

Incompatibilidad ABO y RH

DIEGO AGUSTIN SERPA LIMAYLLA Fototerapia

DIEGO AGUSTIN SERPA LIMAYLLA
Fototerapia

DIEGO AGUSTIN SERPA LIMAYLLA

Síntomas principales

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