ICTERICIA

NEONATAL
INTRODUCCION
La hiperbilirrubinemia neonatal es la
elevacion de la bilirrubina serica sobre 1 mg/dl
que ocurre en el 100% de los RN (en adultos, la
bilirrubina total normal siempre es menor a 1
mg/dl).
La ictericia neonatal es la coloracin amarilla
de la piel y mucosas que se observa en el recin
nacido con niveles sricos de bilirrubina mayor a
5 mg/dl. Ocurre:

40% - 60% de los RN de trmino

80% de los RN de pretermino
100% de los RN de muy bajo peso (<1500
gr)

Es el problema ms frecuente en el periodo

neonatal, de ah su importancia.
La coloracin amarilla de la piel y mucosas se
hace evidente en recin nacidos con
bilirrubinemia > 5 mg/dl. A pesar de lo anterior,
los padres perciben ictericia con bili total > 10
mg/dl. En los nios ms grandes y en los adultos
se hace evidente con valores mayores a 2 mg/dl.
La ictericia neonatal puede ser fisiolgica o
patolgica y el gran desafo consiste en
diferenciarlas

Bilirrubina conjugada, fcilmente

excretable a travs del sistema biliar o
renal.
Bilirrubina conjugada, unida en forma
covalente a la albmina srica (bilirrubina
delta)

CIRCULACION ENTEROHEPATICA
Parte de la bilirrubina Conjugada llega al duodeno
y se transforma en Urobilingeno por la accin de
enzimas de bacterias y luego eliminada por las
deposiciones. (RN < cantidad de bacterias ms
estril, < urobilingeno). El urobilingeno se
reabsorbe y se elimina por el rin
Otra parte de la bilirrubina conjugada es
desconjugada del por accin de la enzima
betaglucuronidasa, (mucosa intestinal) y luego
reabsorbida hacia la circulacin.
En el recin nacido hay varios factores que
influyen en que la reabsorcin intestinal de
la bilirrubina sea mayor, especialmente en
los primeros das de vida

Ausencia de bacterias.
Menor motilidad intestinal especialmente
si hay ayuno (o breastfeeding failure
jaundice)
Niveles altos de betaglucuronidasa

ETIOLOGIA DE LA ICTERICIA
Se debe a 3 causas

ORIGEN DE LA BILIRRUBINA

AUMENTO DE LA PRODUCCION DE
HEMOGLOBINA
(Aumenta la bili indirecta)

Tipos de bilirrubina:

Bilirrubina no conjugada unida a la

albmina srica (sta forma la mayor
porcin de bilirrubina no conjugada en el
suero)
Bilirrubina no conjugada libre, no
unida a la albmina (fraccin
relativamente menor).

Apuntes Pediatria 2014

Isoinmunizacin:
a) Incompatibilidad grupo ABO
b) Incompatibilidad grupo Rh
c) Incompatibilidad a otros grupos
sanguneos
Extravasacin de sangre:
a) Cefalohematoma
b) Hemorragia intracraneana
c) Hemangioma
d) Hemorragia oculta
e) Deglucion de sangre materna.
Fernando Rivera

Deficiencia de enzimas eritrocitarias:

a) Defiit de glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa:
relativamente freuente, mayor incidencia
en zonas mediterraneas.
b) Dficit de piruvato quinasa
Anomalas de la estructura eritrocitaria:
a) Esferocitosis hereditaria
b) Eliptositosis hereditaria

ICTERICIA
FISIOLGICA
Los RN tienen ictericia a expensas de la
bilirrubina no conjugada porque tienen menor
captacin de bilirrubina por menor concentracin
de albumina y mayores niveles de
betaglucuronidasa.

Anomalas de la cadena de hemoglobina

a) Alfa talasemia

Policitemias
a) retraso en el clampeo del cordon umbilical
b) Transusin feto - materno o feto-fetal
c) RCIU
d) DM materna
Coagulopatia intravascular diseminada
Prematurez extrema
EXCRESION DISMINUIDA DE BILIRRUBINA
(Aumento de la bili directa)
Obstruccion intestinal
Sndromes raros
a) Cliger-Najjar
b) Lucey Driscoll,
c) Enfermedad de Rotor
d) Enfermedad de Dubin Johnson,etc.
Hipotiroidismo: ahora se hace screening, por
tanto se va tratar a tiempo.
Prematurez extrema
MIXTOS: AUMENTO DE LA PRODUCCION CON
DISMINUCION DE LA EXCRESION
Sepsis:
Drogas
Existen varios criterios de clasificacin de las
ictericias. Pueden ser fisiolgicas y patologas o
pueden ser precoces, normales o tardas:

Esta ictericia es a expensas de la bili indirecta.

Aumenta menos de 5 mg/da. Estos nios tienen
un buen estado general, buen desarrollo
ponderal, heces y orina de aspecto normal y
hematocrito estable.
Si pido un hemograma, los reticulocitos estarn
alrededor de 2.
Lo ms importante, es que la ictericia
aparece despus de las 36 horas de vida

Otra cosa importante es diferenciar las ictericias

fisiolgicas de las patolgicas. Cmo las
diferenciamos?

Apuntes Pediatria 2014

Fernando Rivera

ICTERICIA
COLESTSICA
Producida por
obstruccin localizada
en el trayecto
hepatocito - duodeno.
En el 75% de los casos
se debe a
colangiopatia
obstructiva del
lactante.

ICTERICIA POR ISOINMUNIZACIN

Son ictericias patolgicas de aparicin precoz
(antes de las 24 horas)
Isoinmuniz
acin Rh
Diagnostico: perfil heptico con patrn
colestsico
- Bili total mayor a 20 mg/dl a
predominio directo

ICTERICIA POR LACTANCIA

MATERNA
Es una ictericia que no es ni fisiolgica ni
patolgica. Es fundamentalmente de
predominio indirecto, siendo precoz cuando
aparece principalmente a finales de la primera
semana y la tarda cuando aparece a finales de la
tercera semana de vida.

Coombs directo e indirecto

son positivos
Isoinmuniz
acin
ABO

La causa de la ictericia por leche materna es

desconocida. Las hiptesis propuestas son:

Madre grupo O, Hijo A o B

Clnica moderada con ictericia que
responde bien a la fototerapia.
Coombs directo negativo,
Coombs indirecto positivo

Otras

Madre Rh (-) sensibilizada, hijo Rh

(+). La madre produce
anticuerpos IgG que pasan al feto
produciendo ictericia
esplenomegalia hidrops aborto

Esferocitosis congnita, dficit de

6GPD, el diagnostico se hace con
estudio de morfologa o
enzimtico

Aumento de la circulacin enterohepatica

relacionada con una baja ingesta calrica
(ictericia precoz) enlentecimiento del
pasaje de meconio, altos niveles de
glucuronidasa, paso de bili no conjugada
al torrente sanguneo, ictericia

KERNICTERUS

Por efecto del betapregnadiol y cidos

grasos no esterificadosde la leche materna
que inhiben a la glucuroniltransferasa ,
asociado a una escasa flora intestinal

Corresponde a la ictericia sin tratamiento, su

diagnstico es anatomopatolgico. Hoy se habla
de encefalopata bilirrubnica: dao cerebral por
impregnacin de los ncleos basales.
CUADRO CLNICO

MANEJO

AGUDOS
Mala succin
Letargia

Apuntes Pediatria 2014

Parlisis mot
Trastornos ex
Fernando Rivera

Llanto agudo
Hiper o hipotona
Convulsiones
Sordera

Hipoacusia neurosens
Parlisis facial
Displasias dentales

EVALUACIN DE LA ICTERICIA

Cuando compromete todo el cuerpo, en general

la bilirrubina sobrepasa los 20mg/dl, siendo
peligrosa para el RN porque se puede impregnar.
Es importante destacar tambin la progresin
cfalo-caudal de la ictericia (su recuperacin
tambin es as).

EVALUACIN

MANEJO

1) Revisin de la historia materna y del RN,

incluyendo el uso de medicamentos y
alimentacin, etc
2) Grupo sanguneo y de Rh materno y del
RN.
3) Test de Coombs
4) Hemograma (fijarse si hay hemolisis)
con frotis
5) Orina completa
6) Hemocultivo y cultivos perifricos, si se
sospecha infeccin
7) T3-T4-TSH
Luego, evaluar en qu grupo de riesgo se
encuentra el infante:

Las alternativas teraputicas son:

Fototerapia
Exsanguneo transfusin
Fenobarbital
Estao o Zinc protoporfirina
Fenobarbital y Zinc no se ocupan porque la
induccin es muy larga. (solo un medico en CCP
lo hace)

FOTOTERAPIA
El gran tratamiento de la ictericia en este
momento es la fototerapia, cada vez menos se
ve exsanguneo transfusin (solo un medico en
CCP lo hace).
La fototerapia disminuye la bilirrubina a
travs de la solubilidad de la molcula
mediante fotoisomerizacin y/o
fotooxidacin, y as se puede eliminar
directamente por el rin.
Existen tres tipos de fototerapias:
1) Luz blanca (aprox de 400nm)
2) Luz azul (aprox de 450nm)
3) Luz verde (aprox de 500nm)
La mejor es la de luz azul por su espectro de
onda. Sin embargo no se usa en todos los nios
porque tiene 2 inconvenientes:
-

Que el nio sea medio ciantico, y no

tengamos como distinguirlo.
Produce mareos, cansancio y somnolencia
en el personal

Por lo anterior se usa la mitad de los focos azules

y la otra mitad blancos.

Apuntes Pediatria 2014

Fernando Rivera

Complicaciones de la
fototerapia
Deshidrataci
Deshidrataci
n
n

Quemadura
Quemadura
s
en la
la piel
s en
piel

Rush
Rush
Cutaneo
Cutaneo

Intolerancia
Intolerancia
a
la lactosa
lactosa
a la

Sd.
Nio
Sd. Nio
Bronceado
Bronceado

Complicaciones:
-

EXSANGUINEO TRANSFUSION
Se realiza cateterizando la vena umbilical
conectndose una llave de tres pasos al catter,
y mediante una jeringa se sacan volmenes al
recin nacido de 10 en 10ml de sangre y se va
colocando 10 ml, hasta completar el doble de la
volemia
Indicaciones:
RN con enfermedad hemoltica por Rh:
- Bilirrubina cordn > 4,5 mg/dl ; HB < 12 gr.(N
18 gr%); T. Coombs (+)
- Curva ascenso bilirrubina mayor a 0,5
mg/hora.
- Bilirrubina > 20 mg/dl en cualquier momento.
- Bilirrubina > 15 mg/dl por ms de 36 hrs con
hipoalbuminemia

Apuntes Pediatria 2014

Mortalidad 0,5 a 1 %
Alteraciones vascvulares: embolias,
trombosis.
Alteraciones cardacas: arritmias, paro
cardaco.
Alteraciones electrolticas y
metablicas.
Infecciones.
Otras: perforacin vena umbilical,
hemorragia, hipotermia.

Claves:
- La principal causa de ictericia en RNT se
debe a incompatibilidad grupo sanguneo
grupo O/A O/B.
- La ictericia por incompatibilidad Rh est
en franca extincin.
- El uso profilctico de fototerapia en RN <
1500 gr, ha evitado el uso de
exsanguineotransfusin
- La ictericia neonatal contina siendo un
problema muy frecuente en el RNT y RNPT.
- La mayora de las ictericias son fisiolgicas
y autolimitadas

Fernando Rivera