ISOINMUNIZACION RH

DEFINICION

La isoinmunización o aloinmunización Rh se presenta cuando una mujer Rh negativa entra en

contacto con un antígeno de la superficie de los eritrocitos Rh positivos del producto de la
gestación, hasta ahora desconocidos. Es decir presenta incompatibilidad al factor Rh. Esta es una
patología directamente relacionada con la estructura de los glóbulos rojos y ciertos marcadores,
llamados antígenos y anticuerpos que interactúan en la membrana celular de estos. En el
momento de crearse una incompatibilidad entre los diferentes componentes, por contacto entre
antígenos y anticuerpos fetales y maternos se produce una reacción adversa que se considera
como una respuesta de defensa. Trae como consecuencia ciertas manifestaciones entre ellas;
destrucción de los glóbulos rojos fetales, alteraciones cardiovasculares, inflamación del feto
(edema fetal) por acumulación de fluidos, alteraciones hepáticas y diferentes grados de anemia;
complicaciones que pueden ser detectadas y manejadas de forma oportuna, para así obtener
resultados positivos en la gestación, parto y postparto.
ETIOLOGIA

Primero que nada se deben cumplir una serie de condiciones para que se pueda dar la
isoinmunización Rh, éstas son: El feto debe tener eritrocitos Rh positivos y la madre Rh negativos,
un número suficiente de eritrocitos fetales deben entrar en la circulación materna, la madre debe
contar con un sistema inmunocompetente para producir anticuerpos dirigidos contra el antígeno
D. Dentro de las principales causas podemos encontrar hemorragia por placenta previa o abruptio
placentae, parto por cesárea, extracción manual de la placenta, versión externa del feto, aborto o
amenaza del mismo, todas las técnicas invasivas para diagnóstico prenatal (amniocentesis,
cordocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas), trauma abdominal, embarazo ectópico, muerte
intrauterina, parto. Como durante el embarazo y en el período posparto inmediato hay paso de
eritrocitos fetales a la circulación materna, se considera que aproximadamente el 16% de las
mujeres Rh negativas serán isoinmunzadas durante su primer embarazo. Rh incompatible, y en la
gran mayoría de ellas los anticuerpos no serán detectados sino hasta un segundo embarazo Rh
incompatible. La hemorragia fetomaterna responsable de isoinmunización se ha visto también en
casos de aborto o embarazo ectópico donde no se brindó un manejo adecuado y no se dio la
inmnoprofilaxis correspondiente. A los 38 días después de la concepción los antígenos Rh fetales
están presentes, de manera que con solo que 0.1 cc de sangre fetal lleguen a la circulación
materna, con esto se puede producir una respuesta inmune

FISIOPATOLOGIA

Entonces la isoinmunizacion se refiere a la incompatibilidad de grupo sanguíneo, en este caso la

incompatibilidad del RH, El factor Rh es una proteína de membrana que encontramos presentes
únicamente en los eritrocitos, por lo tanto es importante conocer el sistema resius, se basa en un
antígeno del glóbulo rojo, se llama antígeno D, el antígeno D del sistema Rh es la causa más
frecuente de isoinmunización, pues es aproximadamente 50 veces más inmunogénico que el resto
de antígenos, pero se han descrito también más de 43 antígenos capaces de producir enfermedad
hemolítica
Esto quiere decir que si el glóbulo rojo de la madre tiene antígeno D quiere decir que tiene RH
positivo, si el glóbulo rojo no tiene antígeno D sería un RH negativo, entonces el sistema resius se
basa en la presencia del antígeno D

¿Cuándo se produce la incompatibilidad?

Cuando tenemos una mujer gestante cuyo factor Rh es negativo y el factor Rh del producto es
positivo, existe un riesgo de paso de eritrocitos fetales a la circulación materna que pueden
desencadenar una Isoinmunización Rh, sin embargo, esto no ocurre en la gran mayoría de los
casos pues el sistema retículo endotelial materno rápidamente se encarga de destruir a los
eritrocitos fetales y sus precursores

por lo tanto, se solicita a toda gestante en su primer control prenatal

GRUPO y FACTOR y si la madre es RH negativa es de alto riesgo

Por otra parte en el caso del padre es importante conocer el RH, en este caso si es RH positivo hay
alto riesgo de generar la incompatibilidad ya que incompatibilidad se va a producir entre la madre
y el feto, van hacer incompatibles cuando la madre es RH negativa y el feto es RH positivo, Ahí se
produce la incompatibilidad, pero para que el feto sea positivo el feto tuvo que heredar el
antígeno D del padre por eso es importante pedir el grupo del cónyuge actual, Entonces le hereda
el antígeno D y el feto sale RH positivo, ahí se completa la triada de incompatibilidad solo en ese
caso ( DIAPO IMAGEN FETO )

Entonces lo que sucede es que si la madre es RH negativa y el padre le ha heredado el antígeno D

al feto, y el feto es RH positivo, que va a pasar en la placenta, en la placenta lo que sucede es que
va haber un intercambio de sangre en el espacio interbelloso, la sangre materna con la fetal se
juntan de tal manera que la madre se va exponer a la sangre del feto ósea sangre fetal pasa a la
sangre materna, Glóbulos rojos del feto pasan a la sangre materna

Entonces la madre recibe glóbulos rojos que tienen antígeno D y la madre como se está
exponiendo al antígeno D, va a producir anticuerpo contra el antígeno D, Al inicio este anticuerpo
es IGM y no hay problema ya que esta glicoproteína no atraviesa la barrera placentaria, pero
transcurren 6 meses y ya se empiezan a formar IGG o en una siguiente exposición se empieza a
formar IGG y ahí ya va ocurrir un problema ya que el IGG si atraviesa la placenta, EL mecanismo
de transporte que se emplea es por medio de la pinocitosis, Entonces el feto le da a la madre
glóbulo rojo con antígeno D y la madre le devuelve IGG que va a travesar la placenta, se va unir ese
anticuerpo al antígeno D del feto y causa HEMOLISIS EXTRAVASCULAR, mediada por el sistema
retículo endotelial ósea los macrófagos empiezan a degradar al glóbulo rojo del feto producto de
esta isoinmunizacion de la madre. Esa hemolisis que se produce trae complicaciones tales como
generar ANEMIA y también aumento de la bilirrubina indirecta por lo tanto se genera ictericia

Hay algo a tener en cuenta y es que lo que puede causar la muerte a ese feto es la anemia no la
ictericia, Ya que en el feto la bilirrubina indirecta no tiene daño o el daño es menor, la hemolisis
produce fracción hem que se convierte en bilirrubina, tanto la fracción hem como la bilirrubina
son neurotóxicas, pero mientras el feto se encuentre en el útero y la destrucción de eritrocitos
fetales no exceda la producción, la placenta se va a encargar de la eliminación de ambas sustancias
para que estas sean metabolizadas por la madre. En situaciones más graves, se puede dar el
nacimiento de un feto ictérico, y en caso críticos puede favorecerse la aparición de kernicterus, sin
embargo, esto es algo que ya no se observa tan frecuentemente. EL problema en el feto con la
hemolisis es la anemia por que la anemia lo que va a provocar es eritropoyesis extramedular
principalmente a nivel hepático, desencadenando así la aparición de hipertensión portal, ascitis,
insuficiencia cardíaca fetal y hipoxia principalmente en el endotelio vascular, lo cual a su vez
también favorece la salida de líquido al espacio extravascular y de esta manera aparece la
hidropesia fetal y de eso puede morir el feto (FISIOPATOLOGIA)

Entonces recapitulando la producción materna de anticuerpos de anti D, se produce estos

anticuerpos porque ya se sensibilizo la sangre fetal ha pasado a la madre, la madre produce
anticuerpos y esos anticuerpos de tipo IGG pasan a la circulación fetal produciendo hemolisis
extravascular y una hemolisis va a generar hiperbilirrubinemia a predominio indirecto y anemia
fetal

Lo más grave para el feto es la anemia por que la anemia produce hipoxia en los tejidos y falla
cardiaca, generando el llamado hidrops fetal de tipo inmune porque hay hidrops fetal no inmune
por cromosomopatías, pero este es de tipo inmune porque es producción de anticuerpos que han
generado hemolisis

EVALUACION DE LA MADRE

En el primer control prenatal a la madre se le solicita GRUPO Y FACTOR, El problema viene cuando
es RH negativa, Si es Rh positivo no hay ningún problema, pero si es RH negativa ahí está el riesgo
porque hay riesgo de isoinmunizacion, y como se sabe si la madre ya ha generado anticuerpos,
como se sabe si la madre ya se sensibilizo, por medio del TEST DE COOMBS, Esa es la segunda
prueba que se va a solicitar cuando es RH negativa, cuando es RH negativa, la siguiente prueba
que se le pide a la madre es el COOMBS INDIRECTO, para verificar si la madre tiene anticuerpos en
el plasma

Ahí se presenta los dos escenarios

 Si el test de coombs es negativo quiere decir que no está sensibilizada ósea quiere decir que
todavía no ha generado anticuerpos
 SI el test de coombs es positivo quiere decir que la madre ya ha producido anticuerpos y si ha
producido anticuerpos, El riesgo es que se genere Hemolisis y Anemia fetal por lo tanto la
conducta va hacer diferente

Si no está sensibilizada es decir el COOMBS en negativo, la conducta es vigilar es decir repetir

los test de coombs por que en cualquier momento se puede sensibilizar y esto hay que
repetirlo a partir de las 24 semanas y de ahí de forma seriada, cada 4 semanas ósea a las 24,
28, 32 y a las 36 semanas

Cuando el test de coombs esta negativo hay que dar PROFILAXIS y la profilaxis consiste en dar
GAMA GLOBULINA ANTI D 300 microgramos aunque la norma técnica refiere 250
microgramos pero 300 microgramos para asociación americana de gineceo obstetricia, esta va
ir INTRAMUSCULAR en 2 dosis en dos momentos, el primer momento entre las 28 y 32
 semanas de embarazo, Entonces si la madre es RH negativa y viene a las 28 semanas y su test
de coombs sigue negativo se le da su primera dosis y la segunda dosis es dentro de las 72
horas del post parto, Esta segunda dosis se va a completar cuando el recién nacido es RH
positivo pero por el contrario si el recién nacido es RH negativo ya no se completa la profilaxis,
solo se completa cuando es RH positivo

Si el test de coombs es positivo, quiere decir que ya se han generado anticuerpos, Esta
sensibilizada la madre, se procede hacer lo que se denomina TITULO ANTICUERPOS ósea se
titulan los anticuerpos, si el titulo sale menos de 1/16 se dice que es un título bajo por lo tanto
la conducta se la asume como si no estuviera sensibilizada, se le da la profilaxis, se vigila, no
hay problema

El problema ocurre cuando es más de 1/16 esto quiere decir que los anticuerpos están a
títulos altos y ahí si hay riesgo de generar ANEMIA FETAL, y la prueba no invasiva que se utiliza
para evaluar el riesgo de anemia fetal es el DOPPLER DE LA ART CEREBRAL MEDIA, esta prueba
se la solicita cuando el Test de coombs esta positivo a títulos altos para determinar si tiene o
no Anemia

También cuando el test de coombs es positivo se tiene que evaluar el grado de afectación fetal
y la primera prueba que evalúa el grado de afectación fetal, La arteria cerebral media donde se
evalúa la velocidad del flujo sistólico

Entonces hay que entender dos parámetros importantes, cuando el hematocrito esta elevado
cuando hay policitemia, la velocidad de flujo sanguíneo será baja por que El hematocrito
evalúa la viscosidad de la sangre si el hematocrito es alto la sangre es más viscosa y si es más
viscosa hay una menor velocidad

Por el contrario, cuando el feto presenta un hematocrito bajo, la viscosidad de la sangre baja
por lo tanto ahora la sangre al ser menos viscosa, es decir más fluida, la velocidad del flujo
sanguíneo aumenta

Entonces cuando el coombs esta positivo y se solicita el doopler para ver el grado de anemia
entonces se tendrá dos resultados al evaluar el doppler, el primero de ellos que la velocidad
salga normal o disminuida o que la velocidad de la arteria este elevada, El que va indicar
anemia es el que tenga la velocidad elevada, por lo tanto, ahí ya se solicita TECNICAS
INVASIVAS, en cambio si la velocidad sale normal o baja se hace una conducta expectante,
solamente se vigila

Si sale elevada quiere decir que hay anemia y se solicitan dos pruebas

 FUNICULOCENTESIS (Sangre de cordón)

 AMNIOCENTESIS (Estudio del líquido amniótico)

Esto se lo hace de acuerdo a la edad gestacional,

En la FUNICULOCENTESIS se extrae sangre de cordón y se puede mirar el hematocrito del feto, si el

hematocrito sale menos del 30 % eso es una anemia grave
En la AMNIOCENTESIS se hace el TEST LILEY, El test de liley evalúa, la cantidad de bilirrubina
indirecta en líquido amniótico, van a ver unas zonas la numero 3 es la más grave

Entonces si en los resultados invasivos sale por la CORDOCENTESIS un hematocrito menos del 30
% o test de liley zona lll quiere decir ANEMIA GRAVE y si tiene anemia grave el tratamiento a
seguir es LA TRANSFUSION INTRAUTERINA y esa transfusión se la hace por el cordón umbilical, por
la vena umbilical, Se transfunde sangre O RH negativo ese va hacer el tratamiento de la anemia
grave, Durante el estado fetal

Hay otra prueba y es el TEST DE KLEIHAUER, Sirve para cuantificar el volumen de sangre que pasa a
la madre y esto sirve para que nos sirve

Hay que tener en cuenta que en la profilaxis se la da a la mujer RH negativo, test de coombs
negativo, se le da de profilaxis 300 microgramos por vía intramuscular, esta gama globulina que se
le está dando sirve para neutralizar sangre fetal, glóbulos rojos que han pasado a la circulación
materna para que la madre no produzca anticuerpos, no reaccione frente a la sangre fetal,
entonces la pregunta Seria

¿Estos 300 microgramos cuanto de volumen de sangre fetal neutraliza para que la madre no se
sensibilice? R: 30 mililitros

Se ahí sale una relación

Que un 1 ml de sangre fetal si pasa a la sangre materna, cuanto de gama globulina se le debe
colocar para que no sensibilice la madre, se le debe colocar 10 microgramos de gama globulina
ANTI D
TRATAMIENTO

En la actualidad existen dos tratamientos diferentes: administración de altas dosis de

inmunoglobulinas y plasmaféresis, y trasfusión intrauterina intravascular (TIU).

1. Con títulos de ELAT inferiores a 0,8 ,microgramos/ml y pruebas de Coombs inferiores a 1/16,
suele ser suficiente una vigilancia periódica con determinaciones hematológicas, registros
cardiotocográficos y exploraciones ecográficas hasta el momento del parto; si son superiores a
0,8 microgramos /ml, debe efectuarse una amniocentesis; un valor comprendido en la zona C o
superior impone la administración de inmunoglobulinas. Si la funiculocentesis aporta un
hematócrito fetal inferior al 30%, está indicada la trasfusión intrauterina intravascular
2. Tratamiento con altas dosis de inmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis (tratamiento antes
de las 28 semanas). Este tipo de tratamiento está indicado en isoinmunización que no se
acompaña de hidropesía y si la concentración de anticuerpos anti-D es superior a 0,8 µg/ml.
Por lo general, no se realizan amniocentesis en un primer momento, y el comienzo del
tratamiento se establece teniendo en cuenta la concentración de anti-D por ELAT (debe
repetirse antes y después de cada ciclo). El tratamiento se inicia a las 12-14 semanas si hay
antecedentes obstétricos graves (muerte fetal, feto hidrópico), o si el embarazo tuvo que
interrumpirse antes de las 32 semanas, a las 20-22 semanas si hay antecedentes patológicos,
con embarazos que fueron interrumpidos entre las 32-37 semanas y a las 26-28 semanas en
caso de antecedentes de partos a término con fetos que requirieron TIU o neonatos que
precisaron exanguinotransfusión. Este tratamiento con inmunoglobulinas se continúa después
en el recién nacido
3. Trasfusión intrauterina. Se efectuará según la gráfica de Dambrosio, que dispone una gráfica
en cuatro zonas:
– Zona 1 o zona de seguridad, tratándose de un feto Rh negativo o positivo, no afectado o muy
ligeramente afectado. No precisa tratamiento prenatal, aunque debe repetirse la amniocentesis en
10-15 días y realizar un control ecográfico minucioso. Sólo si existen antecedentes muy
desfavorables, repetiremos la amniocentesis en 7 días.
– Zona 2, feto moderadamente afectado. El parto debe provocarse a las 36-38 semanas. Repetir la
amniocentesis 10-15 días después.
– Zona 3, el feto está gravemente afectado y puede morir intraútero o en el período neonatal.
– Zona 4 (llamada “zona de espera”). No se debe aplicar ninguna terapéutica prenatal, únicamente
repetir la amniocentesis 7-10 días después
4. Elección del tratamiento. Administración de inmunoglobulinas (antes de las 28 semanas) si las
concentraciones de anti-D son superiores a 0,8 microgramos /ml, sin presencia de hidropesía,
incrementos bruscos de la concentración de anti-D o antecedentes patológicos. La TIU está
indicada en feto hidrópico en la primera exploración, inicio de un cuadro de hidropesía durante un
tratamiento con inmunoglobulinas, en contraindicación para tratamiento con inmunoglubulinas o
que sea una inmunización grave (zona C de Liley).

La curva de Liley, con ella es que la que se determina cuál es la metodología a seguir. Como se
mencionó previamente aquellos fetos que se encuentran en la zona 1 solamente ameritan
monitorización de su estado hasta el parto. Los fetos localizados en la zona 2 requieren
amniocentesis cada 1 a 2 semanas y adelantamiento del parto una vez que se ha alcanzado la
maduración pulmonar, y para los fetos ubicados en la zona 3, se procede a transfusiones
intrauterinas para evitar que el feto muera y una vez realizada la transfusión se adelanta el parto
(1,2,4,5). El cuándo realizar la transfusión intrauterina va de la mano con la tendencia que adopta
la 0D450, normalmente los fetos ubicados en la zona 3 requieren la transfusión pues esta no solo
ayuda a la corrección de la anemia fetal sino que también mejra la oxigenación y disminuye las
demandas de eritropoyesis extramedular. La transfusión puede efectuarse mediante una de dos
técnicas la intraperitoneal o la intravascular, en ambas técnicas se hace uso de eritrocitos
aglomerados. O negativos glicerolizados o lavados y el volumen que se va a transfuindir se
determina mediante la fórmula (semanas de gestación - 20)*10 mL, al momento de realizar la
transfusión se debe vigilar la frecuencia cardiaca fetal pues en el momento en que se produce
bradicardia fetal se debe detener el procedimiento, pues ésta presagia la muerte fetal. Muchos
autores recomiendan utilizar la técnica intravascular pues en esta la absorción de eritrocitos es más
efectiva y se considera que la tasa de sobrevivencia de fetos no hidrópicos es mayor al 90% y para
los fetos hidrópicos se aproxima al 75% paciente que desarrolló isoinmunización Rh que culminó
en un parto prematuro por complicaciones fetales.

Cordocentesis: En el caso del hallazgo ecográfico de un feto con hidrops o de una VS-ACM > 1,5
MoM la realización de la cordocentesis está indicada hasta las 35 + 6 semanas. Este es un
procedimiento que consiste en puncionar el cordón umbilical para obtener acceso a la circulación
fetal con el fin de realizar diferentes pruebas que definan la necesidad de transfusión y el volumen
requerido. La transfusión intrauterina está indicada en el caso en que el resultado de la medición
de hemoglobina obtenida a través de la cordocentesis se encuentre por debajo de - 4 DE, para la
edad gestacional. Prevención de la isoinmunización: La inmunoglobulina anti-D es una solución
compuesta por anticuerpos tipo inmunoglobulina G elaborados a partir de plasma (derivado
policlonal). Esta se ha empleado como el método profiláctico para disminuir el riesgo de
aloinmunización. La presentación en Colombia es de 300 mcg que previenen la sensibilización
cuando hay transfusión fetomaterna de hasta 30mL. Resultan efectivas en más del 90 % de los
casos y llevan a una reducción de sensibilización a 2 % en el posparto y 0,2 % si hubo aplicación a
la semana.