Cardiología:

Endocarditis infecciosa
Dr. Jaime Cruz, Dr. Juan Barramuño, Roberto Arévalo, Daniela Zamorano

La endocarditis infecciosa (EI) es un proceso La endocarditis infecciosa es precedida por la

inflamatorio e infeccioso que afecta al endocardio
con compromiso predominantemente valvular,
secundaria a la colonización por vía hematógena de
diversos microorganismos.
Epidemiologia
En Estados Unidos la incidencia varía entre 1,5 –
11,6 casos por 100.000 habitantes al año mientras que
en Chile la incidencia es de 2 - 3 casos por 100.000
habitantes al año, siendo una afección con elevada
morbilidad y mortalidad, que asciende a 20 a 25% en
nuestro país. siendo similar a la mortalidad mundial
de esta patología, la cual aumenta a 45 como
mortalidad a 5 años. Sin embargo, a pesar de los
diferentes adelantos en el diagnóstico y tratamiento
e incluso de las distintas conductas de prevención, la
mortalidad se mantiene elevada y su incidencia no ha
cambiado en las últimas tres décadas. Esto
seguramente se debe a diversos cambios
epidemiológicos, como la mayor edad de los
pacientes; la presencia de microorganismos más
agresivos como agentes etiológicos; la resistencia a
los antibióticos; las formas agudas, nosocomiales y
protésicas, y la asociación con infección por VIH en
drogadictos intravenosos.
La endocarditis infecciosa es una enfermedad
con presentaciones clínicas variadas por lo que
necesita muchas veces la colaboración de un equipo
multidisciplinario conformado por internistas,
cardiólogos, cardiocirujanos, infectólogos,
hematólogos, neurólogos, intensivistas ya que de lo
contrario se puede llegar al diagnóstico de forma
tardía sin lograr evitar las complicaciones.
El promedio de edad de los pacientes suele ser
mayor de 50 años, aunque se puede presentar a
cualquier edad. Es más frecuente en el género
masculino.
El 55 a 75% de los pacientes tiene una
cardiopatía estructural predisponente,
regularmente con compromiso de una válvula
cardiaca, de los cuales 25% tienen válvula protésica
que aumenta aún más el riesgo de infectarse. La
válvula más afectada suele ser la aórtica (56,5%) y
luego la válvula mitral. El compromiso de válvulas del
lado derecho es muy raro y se asocia al uso de drogas
intravenosas.
formación de una lesión del endocardio valvular
que, produce un flujo turbulento que lleva a la
acumulación de plaquetas y fibrina produciendo una
endocarditis trombótica no bacteriana, que se
vuelve un sitio ideal para alojar bacterias que
pudieran acceder al torrente sanguíneo
(bacteremia).
Las lesiones pueden ser causadas por
enfermedad reumática, cardiopatías congénitas o su
reparación, prolapso de válvula mitral,
calcificaciones valvulares, válvulas protésicas,
marcapasos, entre otras.
Una vez que se unen las bacterias, producen una
agregación plaquetaria y forman un complejo
fibroplaquetario que las protege del ambiente donde
a los fagocitos se les hace difícil entrar, conformando
una vegetación.
Para producirse bacteremia, algunos eventos
que permiten el acceso a la sangre de las bacterias
pueden ser la instalación catéteres intravasculares,
manipulación odontológica (como extracción o
cirugía periodontal), tonsilectomía, resección
transuretral, cistoscopía, procedimientos
pulmonares o gastrointestinales. La probabilidad de
producir una endocarditis va a depender de la
virulencia de la bacteria lo que explicaría el porqué
algunas están más asociadas a endocarditis que
otras.

Fisiopatología
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Las lesiones cardiacas resultado de la Agregatobacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella

endocarditis bacteriana van a depender del corrodens, Kingella kinglae), Bartonella, Brucella y
microorganismo involucrado. Los más virulentos Treponema whipphi, son los menos frecuentes y
pueden producir perforación de velos, rotura de necesitan 5 días de cultivo.
cuerdas o desprendimiento protésico causando El hallazgo de gram negativos y hongos también
insuficiencia cardiaca. se asocia a la exposición que tienen pacientes con
cuidados médicos frecuentes.
Factores de riesgo La endocarditis por hongos es muy poco
o Pacientes con válvula o material protésicos frecuente, pero tienen una altísima mortalidad
(es más fácil para las bacterias adherirse) (50%). Generalmente se gestan en pacientes
o Endocarditis infecciosa previa inmunosuprimidos asociado a la presencia de
o Procedimientos que tienen riesgo de dispositivos intracardiaco. Tiene una gran
producir bacteremia: Cirugía cavidad oral, vegetación asociada a embolia séptica.
otorrinolaringológica, cirugía de
reconstrucción cortocircuitos del sistema Clasificación
pulmonar. Según localización y presencia de material
o Dispositivos: Marcapasos endocavitarios intracardiaco
y/o epicárdicos o DAI. • Endocarditis infecciosa izquierda sobre:
o Cardiopatía congénita cianótica (ventrículo o Válvula nativa
único, tetralogía de Fallot, trasposición de o Válvula protésica
grandes vasos) • Precoz: en los primeros 12
o Prolapso valvular mitral (20-29%) meses tras cirugía
o Insuficiencia mitral • Tardía: después del primer
o Miocardiopatía hipertrófica año de cirugía
o Enfermedad reumática (aumenta el flujo • Endocarditis infecciosa derecha
turbulento por el compromiso valvular) • Endocarditis infecciosa relacionada con
o Inmunodepresión: diabetes mellitus, dispositivos (marcapasos, desfibriladores)
hemodiálisis, VIH
o Usuarios de drogas endovenosas. Según temporalidad
• Aguda: curso rápido y grave, generalmente
Etiología por S. aureus, puede ocurrir en corazón sano
El Staphylococcus aureus es el microorganismo o previamente enfermo, marcado
aislado más frecuente, las endocarditis por este componente séptico, con destrucción
agente suelen ser más graves y provocan más daño valvular y compromiso multiorgánico.
valvular. Es por esto por lo que, si encontramos S. • Subaguda (EBSA): Son las más frecuentes.
aureus en un hemocultivo debemos siempre solicitar Tienen un curso lento, >6 semanas,
un ecocardiograma. Antes era más frecuente microorganismos poco virulentos como S.
encontrar Streptococcus viridans. viridans, S. bovis, Enterococo, grupo HACEK.
Luego de los Staphylococcus y Streptococcus,
los más frecuentes son los Enterococos, que han Según modo de adquisición
aumentado en los casos de endocarditis infecciosa • Asociado a asistencia sanitaria
asociada a cuidados médicos. o Nosocomial/hospitalaria
En caso de encontrar cultivos negativos, hay o No nosocomial: síntomas en las
que pensar en el grupo HACEK (Haemophilus, primeras 48 horas de ingreso
Asistencia domiciliaria o terapia
Válvula Válvula endovenosa, hemodiálisis o
nativa protésica quimioterapia
Staphylococcus aureus 20% 25% Hospitalizado en servicio de
Staphylococcus cuidados agudos en los últimos
6% 9%
coagulasa negativa 90 días
Streptococcus viridans 28% 11% Residente en hogar geriátrico o
Enterococo
servicio de cuidados a largo
9% 20%
plazo
Streptococcus pyogenes 8% 3% • Adquirida en la comunidad
Streptococcus bovis 18% 9% • Asociada al uso de drogas
Cultivo negativo 9,5% 12%

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Manifestaciones clínicas eritematosos o rojos violáceos en pulpejos de

Es un desafío diagnóstico debido a las diferentes los dedos, palmas, plantas y orejas, se resuelven
formas de presentación que se relacionan al en horas a días. También podría estar
microrganismo causante, se debe sospechar en relacionada la presencia de inmunocomplejos
aquellas personas que por antecedentes mórbidos en estas lesiones.
tienen mayor riesgo. ▪ Mancha de Roth: exudados algodonosos en la
El 90% se presenta con fiebre asociada a retina, ocasionalmente rodeada de edema y
escalofríos, baja de peso y compromiso del estado pequeño halo hemorrágico.
general y soplo cardiaco de insuficiencia valvular
nuevo (hasta un 85% de los casos). En los casos con
cardiopatía cardiaca subyacente puede iniciar o
empeorar los signos de insuficiencia cardiaca.
También existe riesgo de embolización de
fragmentos de vegetaciones con infartos o infección
a distancia (osteomielitis, espondilodiscitis, infartos
esplénicos, infartos renales, etc.). Secundario a todo
esto, se desencadena una respuesta inmunológica
con formación de anticuerpos al microorganismo
causante que pueden provocar daño por depósito de Alteraciones inmunológicas
inmunocomplejos. ▪ Glomerulonefritis por depósito de
inmunocomplejos
Complicaciones cardiacas ▪ Artralgias, lumbalgias y mialgias
▪ Insuficiencia cardiaca por ruptura valvular ▪ Artritis, habitualmente monoarticular con
▪ Abscesos miocárdicos, del anillo o pericárdicos sinovitis estéril. También puede encontrarse
▪ Fístulas intracardiacas discitis y espondilodiscitis.
▪ Trastornos de conducción ▪ Aparición de factor reumatoideo
▪ Embolia coronaria (rara) ▪ Anemia hemolítica
▪ Valvulopatías agudas
Diagnóstico
Alteraciones embólicas
▪ Embolías sistémicas: Fragmentos de Laboratorio
vegetaciones pueden ocluir cualquier vaso de la En los exámenes de laboratorio encontraremos
circulación sistémica y provocar, por ejemplo: diferentes alteraciones asociadas al compromiso
accidente cerebrovascular, infarto renal, séptico e inmunológico por Endocarditis infecciosa.
infartos y abscesos esplénicos, ▪ Hemograma: En el hemograma podemos
tromboembolismo pulmonar, isquemia de encontrar aumento de los leucocitos
extremidades, embolia mesentérica y embolias plasmáticos con predominio de
aórticas distales en silla de montar. Hay que segmentados (neutrófilos). Además,
tener en cuenta de que estos émbolos incluyen podemos encontrar anemia y
bacterias, lo que puede producir infección y trombocitopenia.
abscesos en los sitios afectados. ▪ Proteína C reactiva (PCR) y velocidad de
▪ Menos frecuente de encontrar aneurismas eritrosedimentación (VHS): Se encuentran
micóticos intracerebrales (embolización aumentadas debido a que son marcadores
séptica), meningitis, hemorragias intracraneales inflamatorios.
y abscesos cerebrales ▪ Función renal/Orina completa: Puede
▪ Petequias (10-40%) en conjuntivas, dedos, presentar hematuria (30-50%), proteinuria y
paladar y lecho subungueal son las lesiones más cilindros hemáticos, elevación de BUN y
frecuentes creatinina.
▪ Hemorragia subungueal ▪ Factor reumatoideo: Puede estar positivo en
▪ Lesiones de Janeway: Máculas eritematosas un 50% de los pacientes.
indoloras ovales o circulares en palmas de la ▪ Complemento: Se puede encontrar
manos y plantas de pies, no pruriginosa. Pueden disminuido en un 5 a 40% de los casos
cambiar de color y se oscurecen hasta ▪ Electrocardiograma: Necesario al inicio y de
desaparecer. forma periódica para evaluar alteraciones de
▪ Nódulos de Osler: Son pequeños émbolos conducción
sépticos caracterizados por nódulos dolorosos,

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▪ Hemocultivos: Constituyen el estudio de
laboratorio más importante para el
diagnóstico de Endocarditis infecciosa, nos
permite determinar la etiología y con eso
podemos administrar una terapia antibiótica
más efectiva.
Debe ser tomado previo al inicio del
tratamiento antibiótico idealmente, a menos
que el paciente se encuentre muy
comprometido y séptico en donde no se
debe retrasar el inicio del tratamiento. Son 3
set de cultivos (1 frasco para cultivo aeróbico
y 1 para anaerobio, volumen mínimo de 10 ml)
que se realizan puncionando en 3 sitios
diferentes en un intervalo de 30 minutos
cada uno.
Si los hemocultivos son negativos a las 24 hrs
se pueden obtener 3 muestras adicionales.
Es importante tener en cuenta que la
realización del hemocultivo
independiente de la temperatura del
paciente (no esperar a que el paciente tenga
fiebre para tomar la muestra)
La mayor parte de los agentes causales se
detecta dentro de 5 a 7 días, si al 7° día
resulta negativo se debe hacer nuevo cultivo.
▪ Otros estudios microbiológicos: Los
hemocultivos pueden resultar negativos en
un 2-41% de los casos, esto puede ser
causado por el uso de antimicrobianos
previo a la muestra o microorganismos
fastidiosos que no pueden ser cultivados
como el Grupo HACEK, Legionella,
Chlamydia, Mycoplasma, Bartonella, Brucella,
hongos filamentosos.
En estos casos, según la sospecha sería
recomendable realizar estudios serológicos
dirigidos para los microorganismos ya
nombrados.
En el caso de que el paciente requiera
cirugía, se puede solicitar estudio directo de
la válvula con gram y cultivo.
Imágenes
▪ Radiografía tórax: Puede mostrar signos de
dilataciones de cavidades secundarias a
alguna valvulopatía o signos de insuficiencia
cardiaca aguda.
▪ Tomografía computarizada y RNM
cerebral: puede ser útil en caso de sospecha
de complicaciones por embolias.
▪ Ecocardiograma:
Es la técnica de elección para el
diagnóstico de la Endocarditis infecciosa.
Tiene un papel esencial en el manejo y la
monitorización de estos pacientes incluso
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para sus complicaciones. Se deben buscar
hallazgos ecocardiográficos considerados
principales criterios diagnósticos de él
como:
o Vegetación: Es una masa
intracardiaca oscilante o no oscilante
en una válvula u otra estructura
endocárdica o material intracardiaco.
El hallazgo de vegetaciones puede ser
difícil tanto por lesiones valvulares
previas o por tamaño reducido.
o Absceso o pseudoaneurisma
o Nueva dehiscencia de una prótesis
valvular.
El ecocardiograma puede ser realizado
por vía transtorácica (ETT) o transesofágica
(ETE), la sensibilidad para dtectar
vegetaciones en válvulas nativas es de 70%
en ETT y 96% en ETE. Debe ser solicitado lo
es más temprano posible luego de la sospecha
diagnóstica de EI, generalmente está
disponible la transtorácica que es un
procedimiento no invasivo como primera
opción de estudio (recordar que también se
debe realizar si el paciente tiene un
hemocultivo con S. aureus).
La transesofágica tiene que hacerse en
caso de transtorácica negativa cuando haya
un alto índice de sospecha de EI, sobre todo
si fue de calidad subóptima (un 20% de los
pacientes tiene una mala ventana
ecográfica). También debe realizarse a
pacientes con transtorácica positiva para
descartar complicaciones locales.
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La transesofágica tiene la ventaja de que,
por proximidad de las estructuras cardíacas
al transductor, la visualización
habitualmente completa de los aparatos
valvulares y la no interposición de otros
tejidos; permite detectar vegetaciones
múltiples o más pequeñas, complicaciones
como abscesos o fístulas y analizar de mejor
forma las prótesis valvulares y las zonas
cardíacas enmascaradas por su reflectividad
y atenuación.
Ante un examen negativo debe
considerarse la posibilidad de vegetaciones
muy pequeñas o que todavía no se han
producido. Por ello, si la ETE es negativa
pero la sospecha de EI es alta, debe repetirse
en un lapso de 7 a 10 días. La misma dificultad
puede ocurrir con los abscesos, sobre todo
en la fase inicial de la EI o en el período
posquirúrgico o en presencia de prótesis
valvulares, especialmente en posición mitral.
Por último, es obligatorio realizar un
seguimiento ecocardiográfico para
monitorizar las complicaciones y la
respuesta al tratamiento.
Criterios diagnósticos
Los criterios clínicos y de laboratorio que se
usan para el diagnóstico son los Criterios de Duke
modificados, que tienen un alto grado de
sensibilidad y especificidad (aproximadamente 80%),
aunque su precisión es menor en el diagnóstico
precoz en caso de endocarditis de válvula protésica
o por del cable de marcapasos.
Criterios de Duke modificados
Criterios mayores
Cultivo positivo para germen sugerente de
endocarditis bacteriana
• Microorganismos típicos en 2 cultivos
separados como: S viridans, Streptococcus
bovis, grupo HACEK, S aureus o Enterococo
comunitario en ausencia de otro foco
primario o microorganismos consistentes
con EI persistentemente positivos
• Al menos 2 hemocultivos con diferencia de
12 horas o 3 hemocultivos separados.
• Cultivo positivo para Coxiella burnetti o
serología positiva mayor a 1:800
Evidencia de compromiso endocárdico
• Documentado por ecocardiografía con
vegetaciones, insuficiencia valvular nueva,
abscesos, dehiscencia de prótesis.
• PET/CT con actividad anormal alrededor del
sitio de implantación de válvula protésica
que tenga >3 meses de instalación
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• Lesión definitiva paravalvular al TAC
cardiaco
Criterios menores
• Condición cardiaca predisponente
• Fiebre, definida como temperatura >38°C
• Fenómenos vasculares, embolias arteriales,
infartos sépticos pulmonares, aneurisma
micótico, hemorragia intracraneana,
hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway
• Fenómenos inmunológicos:
glomerulonefritis, nódulos de Osler,
manchas de Roth, factor reumatoideo (+)
• Evidencia microbiológica: hemocultivo
positivo que no cumple criterios mayores o
evidencia serológica
¿Cómo se interpretan estos criterios?
Endocarditis Definida
Criterios clínicos
2 criterios mayores
1 criterio mayor y 3 menores
5 criterios menores
Criterios patológicos
Se demuestra en cultivo o examen
histológico una vegetación, vegetación que
embolizó, un absceso intracardiaco o
lesiones patológicas histológicas que
muestren endocarditis activa.
Endocarditis posible
1 criterio mayor + 1 criterio menor
3 criterios menores
Tratamiento
Es recomendable no demorar el tratamiento
antibiótico y siempre realizar un tratamiento dirigido
al microorganismo causante, por lo que se
recomienda iniciar esquema empírico y ajustar según
cultivo. Es importante considerar que las
vegetaciones tienen un alto inóculo bacteriano con
actividad metabólica reducida y la matriz
fibrinoplaquetaria impide la llegada de fagocitos, por
lo tanto, es necesario usar antibióticos bactericidas,
en dosis altas, administración parenteral y por un
período prolongado.
El tratamiento empírico depende de varios
factores además de tener que cubrir para las EVN
(endocarditis con válvula nativa) y EVP (endocarditis
con válvula protésica) estafilococos, estreptococos y
enterococos.
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Válvula Válvula nativa o Válvula Los pacientes deben ser seguidos con
nativa o protésica tardía protésica hemograma, parámetros inflamatorios y
protésica en alérgicos a temprana ecocardiograma por varias semanas. Seguimiento
tardía betalactámicos con hemograma, VHS, ECO por varias semanas.
adquirida en
la comunidad Tratamiento quirúrgico
Ampicilina Vancomicina Ampicilina Se recomienda tratamiento quirúrgico en:
2 gramos 25-30 mg/Kg 2 gramos • Insuficiencia cardiaca aguda
cada 4 horas dosis de carga, cada 4 horas • Infección no controlada o por
EV luego 15 mg/Kg EV microorganismo resistente como hongos
+ cada 12 horas + • Vegetaciones > 10 mm para evitar
Cloxacilina EV (controlar Cloxacilina embolismo
2 gramos niveles 2 gramos • Fiebre persistente con cultivos positivos,
cada 4 horas plasmáticos 15- cada 4 horas pese a tratamiento antibiótico
EV 20 mg/L) EV • Abscesos o fístulas
+ + + • Agentes resistentes: Staphylococcus,
Gentamicina Gentamicina Gentamicina Coxiella, brucella, hongos
3 mg/Kg/día 3 mg/Kg/día 3 mg/Kg/día • Endocarditis por válvula protésica
EV EV EV La cirugía se realiza en aproximadamente el
+ 50% de los pacientes con EI. En general, la
Rifampicina mortalidad quirúrgica en la EI activa es del 6 al 25%,
900 a 120 con tasas de supervivencia a largo plazo de
mg/día VO aproximadamente el 70% en la mayoría de los casos.
Al 3er a 5º día
de Prevención
tratamiento Debido al riesgo de generar bacteremia, los
procedimientos a los cuales se debe hacer profilaxis
Alternativa a son principalmente del área odontológica que
Ampicilina: incluyan manipulación de encías, región periapical
Vancomicina de los dientes o perforación de la mucosa oral. Se
Duración 2 a 6 semanas luego del 1er set de recomienda además screening pre-cirugía cardiaca
hemocultivos negativos según microorganimo o de Staphylococcus aureus intranasal.
presencia de prótesis. La ESC recomienda realizar profilaxis a los
Cambiar a esquema dirigido según resultado de siguientes grupos de pacientes:
hemocultivo. ▪ Pacientes con válvulas protésicas o en
aquellos que por cirugía cardiaca se
Una vez que se haya confirmado el haya usado material protésico
microorganismo causante de la patología, se ajustará ▪ Pacientes con antecedentes de
el tratamiento a Antibióticos dirigidos: endocarditis infecciosa
▪ Staphylococcus aureus: En válvulas nativas se ▪ Pacientes con cardiopatías congénitas
usa Cloxacilina 3 g cada 6 horas EV 4 a 6 cianóticas o reparadas con material
semanas. Si es alérgico o resistente usar protésico
Vancomicina. En válvula protésica se agrega
Rifampicina. También es recomendable usar profilaxis en la
▪ Enterococcus spp y HACEK: Ampicilina 3 g cada instalación de marcapasos o desfibrilador
6 horas EV por 6 semanas con Gentamicina 3 implantable.
mg/kg/d EV o IM por 2 meses. Si los pacientes no tienen alergia a la penicilina
▪ Streptococcus bovis: Penicilina G 2 millones de se usa Amoxicilina 2 gramos vía oral 30 minutos antes
unidades cada 4 horas EV o continua o del procedimiento, en caso de ser alérgico se usa
Ceftriaxona 2 g EV o IM por día, ambos por 4 Clindamicina 600 mg vía oral.
semanas. En caso de ser alérgico a
betalactámicos, se recomienda Vancomicina 15 Bibliografía:
mg/kg EV cada 12 horas por 4 semanas (6 1) Hoen. NEJM 2013
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