Endocarditis Infecciosa

Endocardio: capa endotelial delgada que recubre toda la parte interna del msculo
cardaco, incluye al endocardio mural (paredes) y al endocardio valvular (todo el sistema valvular).
Parte de esta membrana se extiende al inicio de los grandes vasos que salen del msculo cardaco.
Est constituido por un epitelio plano simple y tejido conectivo, de manera tal que la endocarditis,
generalmente acompaada del trmino infecciosa es la afeccin inflamatoria e infecciosa
asentada tanto en el endocardio mural como en el valvular, mucho ms frecuente en este ltimo.
En este trmino se debe incluir a toda infeccin o colonizacin bacteriana de cualquier dispositivo
que se encuentra en contacto con el endocardio. La causa ms frecuente de endocarditis es la
microbiana.
Epidemiologa
1-2% de cada 1000 habitantes padecer un proceso infeccioso en el endocardio. La incidencia de
endocarditis ha variado en las ltimas dcadas, en la actualidad, con el desarrollo de tcnicas
hemodinmicas, han hecho que las endocarditis mas frecuentes sean la protsica y la asociada a
dispositivos intracardiacos. La frecuencia ha cambiado en cuanto a la longevidad, es decir, hay
valvulopatas que se desarrollan a medida que va avanzando la edad, y por esto es ms frecuente
en individuos de edad avanzada.
Clasificacin:
Debido a que la endocarditis ms frecuente es la valvular, la endocarditis infecciosa se clasifica
segn la localizacin de la infeccin en:
-Aquella que se asienta en vlvula nativa.
-Aquella que se asienta en vlvula protsica:
*Precoz: cuando la prtesis se ha colocado hace menos de 12 meses.
*Tarda: cuando la prtesis lleva implantada ms de 12 meses.
-Aquella que se asienta en dispositivos intracardiacos (marcapaso, desfibrilador, catter venoso
central) o cualquier dispositivo que est en contacto directo con la cavidad derecha del corazn y
por ende con endocardio.
-Endocarditis en usuarios de drogas parenterales: se dice que por las sustancias utilizadas para
mezclar la droga, como el talco, no se sabe a ciencia cierta.



Fisiopatologa:
1. Lo primero que tiene que existir es un endotelio endocrdico lesionado, lo cual se debe a causas
como:
-Causas directas: en ciruga con reemplazo valvular el endotelio se lesiona, tambin con catter,
marcapasos, desfibrilador.
-Alteraciones congnitas: conducto arteriovenoso persistente, comunicacin interventricular (por
flujo turbulento), coartacin de la aorta.
-Por cambios hemodinmicos en el flujo sanguneo: valvulitis verrugosa por fiebre reumtica, el
20-25% termina causando endocarditis infecciosa.
-Valvulopatas degenerativas por calcificaciones en pacientes longevos que causan insuficiencia
valvular.
-Insuficiencia de vlvula mitral, causa por prolapso de vlvula mitral, tambin el flujo turbulento
puede causar dao endotelial que con algunos factores predisponentes puede desencadenar
endocarditis.
-Neoplasia, enfermedades del tejido conectivo donde complejos antgeno-anticuerpo pueden ser
depositados.
2. Este dao endotelial va a servir para que en el endocardio valvular se depositen trombos y
fibrinas y se de la formacin de un trombo fibrinoplaquetario, lo cual conducira a una
endocarditis fibrinoplaquetaria no infecciosa, si despus existe la presencia de algn
microorganismo que pueda adherirse a ese trombo y por bacteriemia, colonizar, ste formar la
vegetacin infecciosa sptica, que depende de la capacidad de virulencia, cuando esta vegetacin
se rompe es que se presentan las manifestaciones clnicas de la endocarditis, lo cual puede
conducir a:
-El trombo se localiza en vlvula aortica o mitral y produce fenmenos embolicos o embolias
spticas con deposito de anticuerpos y antgenos en el tejido, con manifestacin de respuesta
inmune persistente.
-Manifestaciones intracardiacas (en cuerdas tendinosas, msculos papilares, anillo valvular) que
provocan destruccin del endotelio valvular a nivel intracardaco.
Grmenes relacionados:
-Endocarditis infecciosa en vlvula nativa: los grmenes relacionados provienen ms
frecuentemente de la orofaringe:
Streptococcus Alfa-hemolitico del grupo A, que es S. Viridans (el ms frecuentemente
relacionado), proviene de la faringe o la cavidad oral, dentro de S. Viridans se encuentra el
grupo Mutans que est relacionado con el desarrollo de caries dental.
Streptococcus Bovis, su puerta de entrada es el tracto genitourinario o gastrointestinal, ms
comn en pacientes longevos con vavulopatias degenerativas y que adems tienen
alteraciones gastrointestinales tipo adenomas o carcinomas.
Enterococcus con puerta de entrada en tracto gastrointestinal:
-Faecalis. -Faecium
Staphylococcus (puerta de entrada es la piel)
Microorganismos del grupo HACEK: Haemofilus, Acinobacillus, Cardiobacterium, Kingella y
Eikinella, que son grmenes de crecimiento lento.
Germenes de crecimiento intracelular:
-Legionella
-Brucella
-Chlamydia psittaci

-Endocarditis infecciosa en vlvula protsica:
*Temprana o precoz:
Staphylococcus epidermidis, esto es una indicacin para cambio de vlvula, ya que el
germen tiene la capacidad de adherirse firmemente a la vlvula y desarrollar resistencia.
S. Aureus (menos frecuente)
Corinebacterium en relacin con maquinas de circulacin extracorprea en trasplante.
Aspervirus asociado a exposicin del ambiente
*Tarda:
Iguales a vlvula nativa

-Endocarditis infecciosa en dispositivo intracardiaco (grmenes de piel):
S. Aureus o Epidermidis. (menos frecuente)
S. Lugdunensis (muy frecuente aqu y en vlvula nativa)
Candidans. (menos frecuente)
Pseudomona aeruginosa(menos frecuente)

-Endocarditis en usuarios de drogas parenterales (grmenes de piel):
S. Aureus.
Pseudomona
Hongos

Manifestaciones clnicas
*Cuadro general inespecfico asociado a:
-Fiebre (no especifica) depende de la virulencia del germen.
-Astenia.
-Artralgia y mialgia.
-Hiporexia (disminucin del apetito)
*Manifestaciones especficas:
-Intracardiacas: producto de la vegetacin que invade todo el endotelio vascular y puede causar:
Fibrosis, engrosamiento y destruccin valvular, lo que conlleva a una insuficiencia
valvular, y esto a su vez a insuficiencia cardiaca. Las vlvulas del lado izquierdo son las
ms afectadas en endocarditis por vlvula nativa, pero en usurarios de drogas
parenterales son las del lado derecho, aunque si es seropositivo puede ser en cualquier
vlvula. Y en endocarditis por vlvula protsica depender de cul sea la vlvula
cambiada.
Paciente con anemia, fiebre, edema de miembros inferiores, ictrico, disneico, se le
ausculta soplo, se puede observar vegetacin al ecocardiograma. Probablemente tuvo
fiebre reumtica, luego valvulopatia reumtica y vegetacin.
Abscesos perivalvulares.
Trastornos de la conduccin auriculo-ventricular o bloqueo auriculo-ventricular.
Miocarditis.
Pericarditis.
Embolismo pulmonar (vlvula derecha) con manifestaciones pulmonares de dolor
pleurtico, disnea, hemoptisis, tos.
Sndrome coronario agudo, ya que el embolo puede obstruir la coronaria.
-Extracardiacas: producto de fenmenos embolicos por ruptura o fragmentacin de la vegetacin
o por depsitos de anticuerpos:
Piel (ms frecuente):
*Ndulos de Osler (fenmenos embolicos en tejido subcutneo en el pulpejo de los dedos
de color eritematoso, mviles y dolorosos)
*Manchas de Janeway, macula o ndulo eritematoso localizadas en las palmas y plantas
de los pies.
Retina:
*Mancha de Roth, lesiones ovaladas con un centro claro, germen de crecimiento lento
genera un cuadro de manifestacin subaguda o crnica, si hay un germen de crecimiento
rpido o alta virulencia habr un cuadro de instalacin ms aguda, con mayor grado de
afectacin del estado general y toxicidad en el paciente.
SNC: embolias spticas que van al SNC se presentan ms frecuentemente en la arteria
cerebral media. Focalizaciones neurolgicas, meningitis, encefalitis
Aneurisma micotico: deposito de vegetaciones spticas en la vasa vasorum de la arteria
cerebral media, la arteria se necrosa y puede sufrir dilatacin (embolias spticas).
Rin (afectacin renal grave con importancia por causa de emboliaes poco frecuente)
*Microhematuria o hematuria, proteinuria producto de Glomerunonefritis focal o difusa
es producto del depsito de inmunocomplejos en el glomrulo, ms que por las embolias.
Bazo: embolia sptica da lugar a esplenomegalia con consecuencias hematolgicas.
Diagnostico: CLNICA+HEMO+ECO
-Biopsia o necropsia de la vegetacin
-Clnica y antecedentes. Legionella relacionada con antecedentes ocupacionales.
-Aislamiento del germen por hemocultivos, al menos 3 no simultneos con diferencia mnima de
12 horas entre cada uno, la mejor condicin para hacerlo es en gachos febriles.
-Serologa, si el hemocultivo es negativo.
-Ecocardiograma para ver vegetaciones:
*Transtoracico: perfectos para el diagnostico de la vegetacin
*Transesofagico: (catter, dispositivos intracardiacos, vlvula protsica, alteracin
mecnica valvular) Afectacin de vlvula derecha se encuentra en aurcula, afectacin de vlvula
izquierda se encuentra ms que todo en el ventrculo, y para diagnosticar aneurismas del seno de
valsalva, lo cual es indicacin quirrgica pues tiene alta tasa de mortalidad.
-Criterios de Durak de la Universidad de Duke:










-Leucocitosis.
-Aumento en velocidad de sedimentacin globular.
-Protena C reactiva siempre elevada.
-Anemia normocitica normocromica
-Anemia hemoltica intravascular
Tratamiento
-B-lactamicos con aminoglicosido (emprico), sino funciona se debe usar un frmaco para
meticilino resistente y luego del antibiograma se har el tratamiento especfico.
-Tratamiento para el germen en la segunda semana luego de tener hemocultivo positivo con
antibiograma, si este es negativo se hace serologa o estudio de crecimiento lento. El germen ms
frecuente es el S. epidermidis. Antibitico terapia por 4 a 6 semanas, para que ceda la fiebre.
-Retiro del dispositivo intracardiaco.
-Medidas higinicas: aseo de manos del cirujano.
-Medidas ambientales adecuadas.
-Todo paciente portador de valvulopatia o predisposicin de lesin endotelial:
-Prevencin primaria: con antibioticos
-Prevencin secundaria: dirigida a evitar puertas de entradas para la bacteriemia, educar al
paciente.
-La embolia sistmica ocurre despus del quinto da de iniciada la antibioticoterapia ms
frecuentemente.
-En ECG se observan los bloqueos y alteraciones en la conduccin.
Se necesita colonizacin bacteriana mayor de 10 a la 8 o 10 a la 10 con inoculos para infeccin,
aunque tambin depende del germen.





Insuficiencia Cardiaca
Insuficiencia Cardaca. Definicin
-Sndrome clnico, que suele ser el resultado final de las alteraciones de la funcin del corazn.
-Caracterizado por un desbalance producido por:
Gasto Cardiaco
Demanda Tisular
Retencin de Na++ y Agua
Dicho desequilibrio puede ser secundario a:
GC bajo con demanda normal
GC normal o elevado con demandas tisulares elevadas.
Sntomas de IC
Bajo Flujo: (baja perfusin): Hipotensin, confusin, isquemia intestinal, Insuficiencia
renal.
Sobrecarga de volumen: Edema pulmonar, Disnea paroxstica nocturna, ortopnea,
congestin heptica, ascitis, edema perifrico.
IC estable: Intolerancia al ejercicio.

Epidemiologa:
Para el ao 2000 6 millones de personas padecan IC en los EEUU.
La mortalidad en los pacientes con enf. Avanzada es de 50% al ao.
La prevalencia aumenta con la edad(>65)10%
1era causa de hospitalizacin en >65
Fisiopatologa











Factores neuroendocrinos activados en la Insuficiencia cardiaca:
Noradrenalina
Endotelina
Adrenalina Hormona del crecimiento
Renina
Angiotensina II
Factor de necrosis tumoral
Aldosterona
Pptido natriurtico cerebral/ auricular
Vasopresina
Prostaglandinas
Pptido vasoactivo intestinal

Fisiopatologa de la accin neuroendocrina:
Estadios evolutivos de la IC:


Enfermedad coronaria
vasoconstriccin
Flujo a org.
perifricos
Disfuncin ventricular
Miocardiopata Sobrecarga
ventricular
Activacin neurohormonal
Remod. central
y perifrico
Tipos y formas clnicas:
IC Aguda y Crnica
IC Leve, Moderada y Grave:
clasificacin de la NYHA (ms
adelante esta el cuadro).
IC Sistlica y Diastlica: la sistlica
es aquella atribuible a la
disminucin de la contractilidad
del ventrculo izquierdo, la
diastlica es aquella en la que la
contractilidad del ventrculo
izquierdo es normal o casi normal,
pero existen evidencias de
aumento de las presiones de
llenado del ventrculo izquierdo en
reposo y en esfuerzo.
IC Izquierda y Derecha: la izquierda es aquella en la cual predominan los sistemas de
congestin sistmica (disnea y fatiga), la derecha es en la que predominan los signos de
congestin venosa (edema)
IC de Alto gasto y de Bajo gasto: la IC presenta siempre un volumen por minuto (GC) bajo,
respecto de los requerimientos metablicos del organismo. Existen circunstancias en las
que el volumen por minuto (gasto) est aumentado en relacin con lo habitual, aunque no
alcanza a cumplir con los requerimientos citados. Son ejemplos la anemia, el beriberi, las
fstulas arteriovenosas, el hipertiroidismo, la enfermedad de Paget sea y la cirrosis.
IC Retrgrada y Anterograda: la retrograda es aquella en la que los sntomas y signos son
atribuibles a congestin sistmica (disnea, fatigabilidad) o venosa (edema). La Anterograda
es aquella en la cual los sntomas pueden atribuirse a falta de perfusin (hipotensin,
oliguria y frialdad perifrica)
Factores que aumentan el riesgo de desarrollar IC:
-Enfermedad coronaria.
-Antecedentes de IM.
-HTA.
-HVI.
-Diabetes.
-Obesidad.
-Tabaquismo.
-Edad avanzada.
-Alcoholismo.
-Cardiopatas congnitas.
Manifestaciones Clnicas:
Sntomas Cardiovasculares:
Angina de pecho.
Fatiga y debilidad.
Mareos ortostaticos.
Palpitaciones.
Sntomas Pulmonares:
Disnea de esfuerzo
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Apnea del sueo y ronquido
Tos y hemoptisis
Sntomas gastrointestinales:
Dolor abdominal en Hipocondrio derecho.
Diarrea y constipacin
Anorexia, nauseas y vomito.
Sntomas neurolgicos:
Ansiedad, pnico.
Depresin y confusin.
Sntomas renales:
Oligoanuria
Nicturia
Signos cardiovasculares:
Ingurgitacin yugular
Reflujo HY
Cardiomegalia
Latidos torcicos
Ritmo de galope
Soplos (IM,IT,IP)
Frote pericardico.
Signos pulmonares:
Crepitante, roncus, sibilante
Frote pleural
Derrame pleural
Signos abdominales:
Ascitis
Hepato/espenomegalia
Pulso heptico
RsHsAs disminuidos (creo que son ruidos, no encontr fuente fiable)
Signos neurolgicos:
Alteracin del estado mental
Signos sistmicos:
Acrocianosis
Edema y aumento de peso
Prdida de peso
Manifestaciones clnicas:


Clasificacin segn los sntomas de la IC:

Causas de la descompensacin de la IC:
No cardacas:
Incumplimiento teraputico (sal, liq, medicamentos)
Frmacos (B-Bloq, AINES,etc)
Abuso de alcohol
Disfuncin renal (uso excesivo de diurticos)
Infecciones
TEP
Disfuncin tiroidea (Amiodarona)
Anemia (prdidas ocultas)

Cardacas:
Fibrilacin auricular
Otras arritmias
Valvulopata nueva o que empeora (IM o IT)
Isquemia miocrdica (asintomtica o no, IM)

Exmenes complementarios:
Electrocardiograma:
Normal, ondas Q, Cambios del ST, HVI, FA, BRI, BRD, complejos QRS peq, Taquicardia
Sinusal, Bradiarritmias.
Radiografa de trax
Silueta cardaca: Cardiomegalia
Campos pulmonares:
Dilatacin de V. Pulmonares
Dilatacin prox. De A. Pulmonares
Aumento de densidad y edema pulmonar intersticial
Engrosamiento de tabiques interlobulillares (Lineas B Kerley)
Derrame subpleural
Derrame pleural(70% bilateral, 30% derecho)
Edema alveolar
Seudotumor
Dilatacin de la VCS y Vena Acigos)
Clasificacin clnico radiolgica:












Ecocardiografa:
Dimensin del VI/masa del VI (ventrculo izquierdo)
Grosor de la pared del VI
Funcin sistlica del VI
Dimensin de la AI
Fn. Diastlica del VI
Etiologa (IM, chagas,
valvulopatas, TEP, etc)

Tratamiento: