La salud mental en Francia y en el mundo: «Seres

humanos, no muros»
Jean-Luc Roelandt, Anaïs Vaglio, Justine Magnier, Laurent Defromont
En Pratiques en santé mentale Número 1, 2015, páginas 47 a 58
Publishers Champ social
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 Dossier  L
 a salud mental: complejidad
del término, perspectivas futuras

INFORME
La salud mental
en Francia y en el mundo:
«Seres humanos, no muros»
El principio general de las acciones de la OMS es «pensamiento global, acción local». Nos referiremos en este artículo a los
principales textos fundadores de la OMS que estructuran las orientaciones de su política de salud mental, la cual se basa en
los tres conceptos siguientes: el empoderamiento, la recuperación y la ciudadanía. El marco conceptual de la implementación
de estos tres conceptos es la salud mental comunitaria. Ilustraremos estas orientaciones políticas con el ejemplo concreto de
los servicios de salud mental integrados en el suburbio este de Lille.

Jean-Luc Roelandt
Psiquiatra y director del Centro Colaborador de la
OMS para la investigación y la formación en salud
mental de Lille (CCOMS Lille)
Anaïs Vaglio
Ex psiquiatra interna en el CCOMS Lille
Justine Magnier
Asistente en el CCOMS Lille
Laurent Defromont
Jefe de centro del sector de EPSM Lille-Métropole
(Institución Pública de Salud Mental de la
Metrópolis de Lille)
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E
l título «Seres humanos, no muros» es una referen-
cia y un homenaje a Lucien Bonnafé,1 quien se defi-
nía como «desalienista» y nutrió con sus reflexiones
humanistas y antiasilares la psiquiatría francesa. Esto
coincide con la filosofía actual de la OMS para la salud
mental, que propone pasar de servicios de salud situa-
dos en estructuras institucionales a servicios prestados a individuos. El
término «servicio» debe entenderse como la atención prestada, pero
también el acompañamiento social. El principio general de las acciones
de la OMS es «pensamiento global, acción local». Nos referiremos en
este artículo a los principales textos fundadores de la OMS que estruc-
turan las orientaciones de su política de salud mental (Declaración de
Alma-Ata,2 Carta de Ottawa,3 Planes de acción), la cual se basa en los

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Traducido y editado por Cadenza Academic
Translations
Traductor: Jaime Velásquez, Editor: Víctor
Zamorano Blanco, Editores senior: María Florencia
Fernández y Mark Mellor
tres conceptos siguientes: el empoderamiento, la recuperación y la ciu-
dadanía. El marco conceptual de la implementación de estos tres con-
ceptos es la salud mental comunitaria. Ilustraremos estas orientaciones
políticas con el ejemplo concreto de los servicios de salud mental inte-
grados en el suburbio este de Lille. El término «comunidad» se refiere a
los trabajos de Hochmann y al experimento de Villeurbanne,4 que debe
entenderse en Francia en referencia al barrio.

La OMS y la salud mental

Declaración de Alma-Ata de 1978
En 1978 la OMS definió la salud como «un estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afec-
Palabras clave: ciones o enfermedades», un enunciado que puede entenderse como una
Ciudadanía revolución utopista difícil de alcanzar. Y la OMS va más lejos cuando
Derechos del paciente dice: «es un derecho humano fundamental». Esto es cierto para Francia,
Empoderamiento pero más aún para los países pobres o en situación de guerra o de con-
Organización sanitaria flicto, donde se hace evidente que la salud es un derecho básico y fun-
Psiquiatría social damental para la población. Esta definición implica «la intervención
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PRATIQUES en santé mentale
2015 No. 1 I
 de muchos otros sectores» y no solo de los médicos.
Nos encontramos en el concepto de salud y no de
enfermedad. Y la OMS agrega: «La grave desigual-
dad existente en el estado de salud de la población
[...] es política, social y económicamente inacepta-
ble». Esta definición de la OMS, lejos de las con-
cepciones neoliberales de la salud, no pasa por alto
las causalidades y determinantes sociales de la salud
y de las enfermedades y las desigualdades sociales.
«La promoción y protección de la salud del pueblo
es indispensable para un desarrollo económico y
social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de
la vida y a alcanzar la paz mundial». El principio que
guio la Conferencia de Alma-Ata es que «el pueblo
tiene el derecho y el deber de participar individual
y colectivamente en la planificación y aplicación de
su atención de salud». Si solo se dice «individual-
mente», se olvida lo «colectivo» que conlleva esta
declaración. Si no hay una atención en salud a la vez
individual y colectiva, no hay salud. La conferencia
también insistirá en la importancia de la atención pri-
maria en salud y el lugar preponderante del médico
general para mejorar la salud de las poblaciones en
el mundo. Los datos en cifras de este texto muestran
muy claramente que el acceso a la atención, esencial
para los enfermos somáticos o psiquiátricos, se ubica
en primer lugar y ante todo en el marco de la atención
primaria en salud. Es el primer nivel de contacto no
estigmatizador para los individuos.
La Carta de Ottawa
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La Declaración de Alma-Ata de 1978 fue com-
plementada por la Carta de Ottawa, con fecha del 21
de noviembre de 1986, relativa a la promoción de la
salud. Su propósito es ofrecer a los individuos más
control de su propia salud y los medios para mejo-
rarla. La salud en la Carta de Ottawa es considerada
como un recurso de la vida cotidiana y no como el
propósito de la vida. No se trata de que los médicos y
los sistemas de salud tomen el poder en la sociedad,
sino de ver la salud como un recurso que pertenece a
cada persona. La salud es un concepto positivo que
hace hincapié en los recursos sociales y personales y
en las capacidades físicas y psíquicas. La salud exige
condiciones previas de recursos. Tanto en la rehabi-
litación psicosocial como en la salud mental, se sabe
que la inserción social contribuye en gran medida a
la salud: tener vivienda, acceder a la educación, ali-
mentarse adecuadamente, beneficiarse de un ecosis-
tema estable, contar con un suministro duradero de
II PRATIQUES
2015 No. 1
en santé mentale
recursos y tener derecho a la justicia social y a un
trato equitativo. La OMS se compone de 195 países
adherentes, con situaciones políticas y sociales bas-
tante diferentes. En muchos países, esto no existe o
existe solo parcialmente.
Las consecuencias de la Declaración de Alma-
Ata y de la Carta de Ottawa para la salud mental
En 1960, la OMS escogió la salud mental como
el tema del año, pero esto pasó relativamente desa-
percibido. En esta época, la perspectiva era esencial-
mente la creación de estructuras de tipo hospitalario
en el mundo. A propósito, la OMS recomendaba tres
camas en los hospitales por cada mil habitantes, lo
que actualmente puede parecer una herejía. En 2001,
el segundo año de la salud mental en el mundo,
recomendó el cierre de las grandes concentraciones
sanatoriales, la lucha contra la estigmatización y la
defensa de los derechos de los pacientes. En la actua-
lidad, la idea es más bien hacer planes de acción glo-
bales para la salud mental en lugar de determinar el
tamaño adecuado de las estructuras de hospitaliza-
ción. El último plan de acción hasta la fecha es el de
2013-2020,5 aceptado por los 195 Estados miembros
en 2013. En principio, todos los Estados que lo vota-
ron, incluido Francia, deben aplicarlo.
Se compone de cuatro objetivos y
recomendaciones:
1)  «Reforzar un liderazgo y una gobernanza eficaces
en el ámbito de la salud mental».
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2)  «Proporcionar en el ámbito comunitario servicios
de asistencia social y de salud mental completos,
integrados y con capacidad de respuesta».
3)  «Poner en práctica estrategias de promoción y
prevención en el campo de la salud mental».
4)  «Fortalecer los sistemas de información, los datos
científicos y las investigaciones sobre la salud mental».
Hay que tener en cuenta que el índice de morbi-
lidad de los trastornos psíquicos a nivel mundial no
se conoce de manera suficiente. Los datos fácticos
aún son parciales. No siempre se conocen los costos
de la morbimortalidad y muchos Estados no tienen
acceso a esta información.
El plan europeo sobre salud mental6
Se trata de la aplicación para los cincuenta y tres
países europeos del plan global que votó la OMS en
2013. Los objetivos del plan son los siguientes:
 –– «Que todas las personas, y sobre todo las más vul-
nerables o más expuestas a riesgos, tengan la misma
posibilidad de alcanzar el bienestar psíquico durante
su existencia».
–– «Que las personas con problemas de salud mental
sean ciudadanos cuyos derechos humanos sean ple-
namente valorados, protegidos y promovidos». El
asunto de los derechos es esencial en la salud mental
(cf. el informe Robiliard7 que recuerda el necesario
respeto de los derechos efectivos de las personas
hospitalizadas sin consentimiento y que plantea con
valentía el delicado problema de la contención y el
aislamiento en los servicios de psiquiatría en Francia).
–– «Que los servicios de salud mental sean accesi-
bles, asequibles y disponibles en la comunidad cer-
cana en función de las necesidades».
–– «Que las personas tengan derecho a un tratamiento
seguro, eficaz y respetuoso». La información sobre
los tratamientos debe ser transparente y completa.
–– «Que los sistemas de salud ofrezcan una buena
atención de la salud física y mental para todas las per-
sonas». Aquí se refiere a la brecha de esperanza de
vida entre las personas con trastornos mentales graves
y las que no tienen: cuando se tiene un trastorno men-
tal grave, la esperanza de vida es en promedio veinte
años menos para un hombre y quince años menos
para una mujer. No solo a causa del riesgo de suicidio,
sino a causa de las consecuencias somáticas de los
modos de vida, de las comorbilidades adictivas, de la
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falta de acceso a la atención somática y de los efectos
iatrogénicos de los tratamientos farmacológicos.
–– «Que los sistemas de salud mental trabajen en
colaboración y coordinación con otros sectores». Se
trata de la intersectorialidad en el sentido de la OMS;
no en términos de sectores psiquiátricos, sino más
bien en términos de sectores sociales: salud, justicia,
vivienda, trabajo, educación, policía, etc.
–– «Que la atención a la salud mental sea proporcio-
nada y gestionada desde una buena información y
conocimiento». En efecto, a veces la información es
parcial, la calidad de la selección es mediocre y la
comparación entre los países es poco fiable, y por lo
tanto poco útil.
El empoderamiento
El empoderamiento no es algo específico del
área de la salud. Es un concepto que surgió durante
las luchas por los derechos de las mujeres y de los
afroamericanos víctimas de la opresión. El empode-
ramiento es una posibilidad de organizarse para las
«comunidades» (en el sentido anglosajón). Es sobre
todo un medio de lucha para las minorías con el obje-
tivo de obtener el respeto y la dignidad. La informa-
ción compartida, la participación, el apoyo mutuo, la
autodeterminación y la autogestión contribuyen de
forma individual y colectiva al empoderamiento.
En el área de la salud, la lucha en los años
ochenta de las personas con sida por el respeto de
sus derechos modificó profundamente el campo de
la salud en todo el mundo. Francia fue, junto con
Estados Unidos, uno de los países que más se orga-
nizó para luchar contra esta epidemia. Y esta orga-
nización estuvo fuertemente influenciada por las
asociaciones de usuarios en el mundo.
Poco a poco se ha debido compartir el saber
médico, y se ha reconocido como útil el saber expe-
riencial adquirido por haber padecido la enfermedad.
Este mismo saber experiencial se encontrará pre-
sente en los programas de educación terapéutica, en
la experiencia de los mediadores de salud/pares en
salud, y en todo lugar en que los usuarios formen
parte de la organización de la atención,8 en el campo
de la defensa de los derechos de los enfermos, en
relación con la disfunción del sistema de atención. El
reconocimiento de la posibilidad de que los pacien-
tes lesionados actúen colectivamente mediante las
demandas colectivas es un nuevo avance vinculado a
la noción de empoderamiento.
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Se pueden citar otros avances en este mismo con-
texto, tales como la lucha contra la exclusión social,
que es a la vez un factor de mala salud y también una
consecuencia directa de la enfermedad. Finalmente,
esta noción coincide con la de autoformación y de
mejora del acceso a la atención.
El empoderamiento está en el corazón de la
visión de la promoción de la salud que recomienda
la OMS. Es el «grado de elección, influencia y con-
trol que los usuarios de los servicios de salud mental
pueden ejercer en los acontecimientos que se produ-
cen en sus vidas».9 La clave del empoderamiento se
encuentra en la transformación de las relaciones de
fuerza y de poder entre los individuos, grupos, servi-
cios y gobiernos.
En enero de 2014, el Centro Colaborador de
Lille, la OMS Europa y la Comisión Europea organi-
zaron un congreso europeo sobre el empoderamiento
PRATIQUES en santé mentale
2015 No. 1 III
 de los usuarios y de los cuidadores en salud mental.
Este congreso produjo veintiuna recomendaciones
(pueden consultarse en el sitio del CCOMS),10 dis-
tribuidas en tres capítulos.
El primer capítulo, sobre la defensa de los
derechos fundamentales, hace énfasis en particu-
lar, para los cincuenta y tres países europeos, en las
prácticas de aislamiento y de contención. La evalua-
ción de las prácticas de atención impuestas es una
demanda constante entre las personas usuarias de
los servicios, por medio de iniciativas tales como
la advocacy, cuyo objetivo es «promover un apoyo
legal y jurídico a los usuarios y a los cuidadores y
garantizar el acceso a la atención».
El segundo capítulo trata sobre la organiza-
ción y evaluación de la atención y coincide con
la publicación de la OMS llamada QualityRights:
Instrumento de calidad y derechos de la OMS, que
propone una serie de acciones para mejorar la aten-
ción, en particular controles realizados por asocia-
ciones de usuarios de los servicios, en relación con
la limitación de las libertades. Estas herramientas
permiten estudiar la calidad de la atención en el inte-
rior mismo de los servicios. También busca que los
usuarios y cuidadores estén integrados en todos los
dispositivos de atención en el hospital. Esto implica-
ría para la psiquiatría francesa que los usuarios y cui-
dadores estén presentes en los consejos de centro, los
consejos de servicio, las comisiones técnicas de ins-
tituciones, las comisiones médicas de instituciones y
los consejos de administración. Igualmente fomenta
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el desarrollo de las redes y los grupos de ayuda
mutua (GAM) con el fin de aumentar el número de
personas en disposición de representar a los usuarios
y cuidadores.
El tercer capítulo de estas recomendaciones
trata de la información y la comunicación sobre
los trastornos y las enfermedades. Esto comienza
a implementarse en Francia. Es absolutamente nece-
sario producir una información sobre la realidad de
la oferta y de la necesidad de la atención, accesi-
ble y adaptada a los usuarios de la salud mental y
construida con ellos. Esta es una de las misiones del
Psycom,11 en la región parisina, y que debería estar
disponible en todo el territorio francés.
Es realmente importante la creación de unidades
de vigilancia sobre el tratamiento de la información
en los medios. Es ejemplar el programa «See Me – I
am a person, not a label» [Mírame, soy una persona,
IV PRATIQUES
2015 No. 1
en santé mentale
no una etiqueta]12 en Escocia con el «Stigma Stop
Watch» [Observatorio para detener el estigma]. Se
lleva a cabo un análisis cotidiano de la prensa y una
red de seiscientos usuarios y cuidadores pueden
interpelar a los periodistas por correo electrónico o
en las redes sociales tan pronto como consideren que
la información es estigmatizadora o discriminadora.
Todos estos ejemplos están disponibles en las reco-
mendaciones en el sitio del CCOMS de Lille.
La recuperación
Según Bill Anthony,13 la recuperación (reco-
very en inglés) es la culminación de un cambio para
el individuo, el logro de un nuevo equilibrio. Es un
proceso «completamente personal y único que busca
cambiar las actitudes, los valores, los sentimientos,
los objetivos, las aptitudes y los roles. Es un medio
de vivir una vida satisfactoria, llena de esperanza y
productiva a pesar de las limitaciones producto de
la enfermedad. La recuperación va de la mano con
el descubrimiento de un nuevo sentido y un nuevo
propósito en la vida a medida que se logra superar
los efectos catastróficos de la enfermedad mental».
Recuperarse es ante todo encontrar un sentido a la
vida. La noción de recuperación reapareció en las
leyes francesas, en particular en la Ley de 2005 sobre
la discapacidad.14
El término «recuperación» aparece en los años
setenta y fue utilizado ante todo por los pacientes
alcohólicos que insistieron en sus capacidades para
encargarse de su vida y su tratamiento más que
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en sus deficiencias. Puede decirse que los pacien-
tes alcohólicos se autoorganizaron para hacerse
cargo y ayudarse. En Estados Unidos y en Canadá,
la mayoría de los servicios de salud mental están
«orientados a la recuperación». En sus declaracio-
nes de funcionamiento, anuncian que se orientarán
hacia las capacidades de las personas para recupe-
rarse. La Commission de la santé mentale du Canada
(CSMC – Comisión de Salud Mental de Canadá)
hizo circular en línea una petición en favor de la
recuperación, firmada por todos los sectores que
intervienen en el campo de la salud mental en este
país (psiquiatras, usuarios, políticos).15
Los estudios epidemiológicos de cohorte mues-
tran un alto porcentaje de remisiones, incluidas las
personas con trastornos mentales graves16 (también
la «esquizofrenia», un término bastante asociado
a la noción de no recuperación y estigmatización).
Así, las investigaciones epidemiológicas sobre la
 evolución de las personas «esquizofrénicas» mues-
tran que entre el 50 y el 70 por ciento se recuperan, es
decir, viven una vida satisfactoria e incluso normal.
Promover las capacidades, las competencias y
la participación en la vida colectiva es entonces el
paso de una visión biomédica a un enfoque holís-
tico «biopsicosocial». Es un importante cambio de
paradigma para los servicios. La atención y los ser-
vicios que eran asunto de los profesionales y las ins-
tituciones hasta los años dos mil se recentran en lo
sucesivo en el poder de las personas enfermas para
hacerse cargo de sus trastornos con la ayuda de los
profesionales.
En los antiguos sanatorios, el individuo debía
adaptarse al servicio médico, con las incapacidades
iatrogénicas que las hospitalizaciones largas impli-
caban a largo plazo. La atención y los servicios cen-
trados en la recuperación consolidan el poder de la
persona, el respeto a sus decisiones, esperanzas y
anhelos. El profesional debe adaptarse a esta nueva
situación, en la que se aumentan las capacidades en
la búsqueda de un nuevo sentido de la vida.17
La ciudadanía
La ciudadanía consiste en ser reconocido como
miembro de una ciudad o un Estado y desempeñar
allí un papel activo en un proyecto común. Esto
implica el reconocimiento de los derechos civiles y
políticos y de los deberes cívicos de todo ciudadano
en una democracia o un Estado de derecho. Los tras-
tornos mentales no deben obstaculizar la ciudadanía,
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de lo contrario, tendremos que tratar con ciudadanos
de segunda, personas que no son realmente ciudada-
nos y, por lo tanto, que no son de nuestro mundo. La
ciudadanía es el principio rector de la recuperación y
del empoderamiento.
El principio activo de la recuperación no es
solo mantener a las personas en la comunidad, sino
lograr que sean parte de la comunidad, en la que
viven como todo el mundo. Esto lleva a considerar
a la gente como ciudadanos, como personas más que
como enfermos. Y el hecho de ser parte de la comu-
nidad implica el desarrollo de relaciones de recipro-
cidad entre ciudadanos iguales.
Un equipo de Yale, en Estados Unidos, desa-
rrolló algunas pruebas para medir el nivel de ciuda-
danía de las personas enfermas.18 La recuperación,
el poder de acción y la ciudadanía son nociones
estrechamente ligadas pues permiten dar la vuelta
a las relaciones de dominación entre el Estado y la
sociedad civil, en especial para los grupos sociales
más desfavorecidos.19 El marco conceptual para la
implementación de estas tres nociones es la salud
mental comunitaria.
La salud mental comunitaria
«Hay salud comunitaria cuando los miembros
de una colectividad, geográfica o social, reflexionan
en común sobre sus problemas de salud, expresan
necesidades prioritarias y participan activamente en
la implementación y el desarrollo de las actividades
más aptas para responder a estas prioridades».20
El Institut Renaudot, especializado en la salud
comunitaria, precisa que es necesaria una base colec-
tiva, una identificación colectiva de los problemas y
la participación abierta a todos los actores implicados
(administrativos, políticos, usuarios). Esto significa
la implicación de la población en la identificación de
los problemas para movilizar sus capacidades, para
su participación en todos los procesos, la descompar-
timentación profesional, la transdisciplinariedad, la
pluridisciplinariedad, la descompartimentación ins-
titucional (intersectorialidad), las colaboraciones, el
intercambio de saberes y poderes. Puede verse aquí
el ideal hacia el que tendía la organización de la psi-
quiatría de sector en sucreación.
Una aplicación práctica de los
principios de la OMS en Francia:
experiencia de psiquiatría ciudadana
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en el suburbio este de Lille
El desarrollo de la psiquiatría ciudadana21
representa una verdadera defensa en favor del empo-
deramiento y la recuperación de las personas con
trastornos mentales. Su aplicación legislativa en
Francia apareció mediante el surgimiento del con-
cepto de «democracia sanitaria» en la Ley del 4 de
marzo de 2002,22 que permitió al paciente tener
acceso directo a sus datos de salud (incluidas las
personas con trastornos mentales), una información
sobre las enfermedades, la afirmación de los dere-
chos y la educación terapéutica. Puede decirse que
la Ley del 4 de marzo de 2002 transformó la rela-
ción de los ciudadanos con el sistema médico. En
2002, su aplicación en el campo de la salud men-
tal se pudo llevar a cabo gracias a la Fédération
nationale des associations d’usagers en psychiatrie
(FNAPSY – Federación Nacional de Asociaciones
PRATIQUES en santé mentale
2015 No. 1 V
 de Usuarios en Psiquiatría), la Union nationale de
familles et amis de personnes malades et/ou handi-
capées psychiques (Unafam – Unión Nacional de
Familias y Amigos de Personas con Enfermedad
o Discapacidad Psíquica) y el informe ministerial
«La démocratie sanitaire dans le champ de la santé
mentale» [La democracia sanitaria en el campo de la
salud mental].23 La Ley 102/2005, de 11 de febrero
de 2005, para la igualdad de derechos y oportuni-
dades, la participación y la ciudadanía de las per-
sonas con discapacidad, completa la ley de 2002,
definiendo la discapacidad psíquica y los derechos
correspondientes y permitiendo la creación de gru-
pos de ayuda mutua teóricamente dirigidos por los
propios usuarios.
La encuesta «Salud Mental en la Población
General» (SMPG)24
Esta encuesta, realizada en ochenta y seis sitios,
sesenta y cinco de ellos en Francia, evidencia el
problema del self-care y el informal-care. Nos con-
centraremos en los resultados a partir de la muestra
representativa de la población adulta del sector de
psiquiatría de Lille Este (85 300 habitantes, de los
cuales 65 100 tienen más de dieciocho años).
El número de personas que presentan la proba-
bilidad de tener al menos un trastorno en el cues-
tionario de diagnóstico MINI (ansiedad, depresión,
adicción, psicosis) es de 23 176 (30 por ciento); y
el de personas cuyos trastornos implican un impacto
negativo en la vida cotidiana, 11 000 (trabajo, rela-
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ciones familiares y sociales, etc.). Es muy posible
tener un trastorno mental identificado por un cues-
tionario diagnóstico y no tener dificultades en la vida
cotidiana. No son diagnósticos como tales, pues estos
necesitan el encuentro de un paciente y un médico,
sino una probabilidad de tener un trastorno mental
mediante una escala estandarizada. Por otro lado, si
hay 11 000 personas entre las 23 176 que dicen tener
una repercusión en la vida cotidiana, esto empieza a
plantear un problema que no es solo minoritario en
el barrio. Entre estas 23 176 personas que informa-
ron un trastorno en el MINI, solo 5707 se sienten
enfermos. Probablemente identifican y analizan su
malestar y sufrimiento psíquico en términos diferen-
tes a los atribuidos a una enfermedad, mientras que
para los psiquiatras estos problemas son etiquetados
como trastornos mentales.
De estas 23 176 respuestas positivas, 14 963 per-
sonas buscaron apoyo en la familia y allegados,
VI PRATIQUES
2015 No. 1
en santé mentale
considerado como un primer recurso. 15 451 per-
sonas también consultaron con un médico general.
Esto demuestra la importancia de la atención prima-
ria en el acceso a la atención y al diagnóstico de las
personas con trastornos mentales.
Estos datos son coherentes con el estudio de
Antoine Lazarus25 sobre los motivos de acceso a la
atención en los consultorios de los médicos genera-
les: en una de cada diez personas que ve el médico
general, este hace el diagnóstico tan pronto como
la persona atraviesa la puerta. En una de cada diez
personas el diagnóstico se hace gracias a exámenes
complementarios y el problema de salud quedará
determinado, y para ocho de cada diez personas el
problema que se plantea es saber a qué van al con-
sultorio del médico general, pues no presentan pro-
blemas somáticos evidentes. Entre esas ocho de
cada diez personas, hay muchas que expresan un
sufrimiento tanto físico como psíquico y lo hacen de
manera indirecta ante el médico general.
También se observa que el número de personas
con un riesgo de suicidio medio o elevado es de 3711
en la población mencionada. Pero el riesgo no es el
suicidio, esta cifra insiste en la no banalidad del pro-
blema del suicidio en la población.
En comparación con estas cifras en la población
general, en 2013 el servicio de psiquiatría del sector
Lille Este solo había atendido a 3007 personas. Por
lo tanto, entre las personas identificadas en la pobla-
ción general con un trastorno mental, solo el 15 por
ciento es atendido por el servicio de psiquiatría y de
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ellos solo el 7 por ciento (214) son hospitalizados.
Para los trastornos depresivos, ansiosos y psicóti-
cos, solo la mitad de las personas fue a consultar. Para
los trastornos de alcohol o droga, solo una tercera
parte declara haber buscado ayuda. El primer recurso
es ante todo el médico general, salvo para los trastor-
nos psicóticos, en los que lo es el psiquiatra para el
60 por ciento de ellos. Por otro lado, el 60 por ciento
de las personas manifiesta haber recurrido a allegados
y hubo mejoría en el 64 por ciento de los casos. El 40
por ciento recurrió a los medicamentos, y hubo mejo-
ría en el 68 por ciento de los casos (tabla 1).
La tabla 1 muestra que la mayoría de las inter-
venciones son satisfactorias, pero no para todas las
personas. Sería interesante ver si estas ayudas tienen
una acción acumulativa o no y si hay una gradación
desde el hecho de recurrir a los allegados hasta la
hospitalización que se da cuando las ayudas en la
 % de intervenciones
Allegados
Tratamiento
Medicina alternativa
Psicoterapia
Hospitalización
Ayuda religiosa
Ayuda mágico-religiosa
Tabla 1 – Tipos y eficacia de las intervenciones terapéuticas y de las ayudas para las personas con al
menos un trastorno en el MINI. Muestra nacional SMPG
comunidad no son suficientes. Y la hospitalización
misma se considera eficaz solo en el 60 por ciento
de los casos.
Estas cifras son la ilustración local de la pirá-
mide realizada por la World Organization of
Family Doctors (Wonca – Organización Mundial
de Médicos de Familia) y la OMS a propósito de la
atención en salud mental (figura 2).
En referencia con la encuesta SMPG descrita
anteriormente, y para presentarla de otra manera, se
ve que las necesidades más importantes son la aten-
ción informal, la atención en la comunidad y el self-
help, seguidas por los servicios de salud primaria y
luego los servicios comunitarios de psiquiatría y, por
último, para pocas personas la hospitalización y las
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estadías largas, en las que la intensidad de las necesi-
dades es muy baja y los costos muy elevados.
El self-care es toda la atención no proporcionada
por los profesionales de la salud y el self-health es el
estilo de vida adoptado para preservar la salud. En el
self-care se incluyen la acción de los GAM, la ayuda
mutua, los movimientos de emancipación de los
pacientes: movilización social más general de lucha
contra toda forma de discriminación y de reivindica-
ción en favor de los derechos sociales y cívicos.
La trilogía que funda la ayuda entre pares se
compone del self-care, el self-health y la valora-
ción del saber experiencial.
A partir de estos hechos, se desarrolló en este
sector particular del norte de Francia el concepto
de psiquiatría ciudadana, que posteriormente dará
nacimiento al movimiento de «salud mental y
ciudadanía».26
% mejoría / recuperación
60.9 64.3
42.9 68.2
23.6 55.5
16.7 71.2
13.8 59.5
2.4 60.9
2.1 57.5
Los principios de la psiquiatría ciudadana
Son cuatro:
1)  «No tener socios, sino ser socios». Su mejor
aplicación son los consejos locales de salud
mental o CLSM.
2)  La hospitalización como alternativa a la
atención en la comunidad: el 40 por ciento
del personal en la comunidad, el 60 por ciento
en el hospital.27 Siempre que el personal esté
mayoritariamente en el hospital y los enfermos
muy mayoritariamente en la ciudad, el sistema
de atención no funcionará en la prevención y
la intervención será en definitiva la hospitali-
zación, a falta de atención comunitaria. Ahora
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bien, el personal del sector de psiquiatría aún se
encuentra mayoritariamente en el hospital, en
más del 60 al 80 por ciento de los casos. Por lo
tanto, si no hay una inversión de este número
de personal «intra» versus «extra» hospitalario,
entre la comunidad y el hospital, la psiquiatría
de sector, centrada en la prevención, solo será
una utopía.
3)  La atención en el domicilio del paciente: se
trata del desarrollo de los equipos móviles de
atención a domicilio ya sea para las patologías
agudas o de larga duración. Siempre que esto se
ha hecho, se ha visto una disminución muy con-
siderable del número de hospitalizaciones y de
la duración de la estadía en hospitalización. La
hospitalización a domicilio es una de sus fun-
ciones. Los principios que sustentan su funcio-
namiento son la disponibilidad inmediata para
PRATIQUES en santé mentale
2015 No. 1 VII
 Bajo Alto

Dispositivos
de estadías
INTENSIDAD DE LAS NECESIDADES
largas y
servicios psiquiátricos
especializados

Servicios Servicios
psiquiátricos comunitarios

COSTOS
en el hospital de salud
general mental

Servicios de atención primaria

para la salud mental
Servicios
informales

Atención informal en la comunidad

Autocuidado

Alto Bajo
Importancia de las necesidades
en los servicios y en la atención

Figura 2 – Pirámide de la OMS de la organización de los servicios para la composición óptima de los
servicios de atención en salud mental.

cualquier demanda y la intensidad posible de la Es reconocer el lugar primordial de los cuidadores

atención (hasta dos visitas a domicilio por día e para mejorar el pronóstico de los trastornos mentales.
incluso más de ser necesario).28 Es evitar las rupturas en la atención: crear condicio-
nes favorables de acceso a la atención. El médico tra-
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4)  La autonomización de los usuarios: corres-
ponde al lema de las asociaciones de usuarios
estadounidenses, «nothing about us without us»
(nada sobre nosotros sin nosotros). Es el espacio
de los grupos de ayuda mutua y los mediadores
de salud/pares. Las leyes de 2002 y de 2005 ins-
tauraron en Francia la participación de los usua-
rios en el funcionamiento de los servicios.
La organización de la atención en psiquiatría
en el barrio
De implementarse todo esto, la mutación del
hospital psiquiátrico hacia la comunidad se hará
efectiva integrando todos los servicios a los pacien-
tes en el barrio. Habrá más usuarios para la atención
en la comunidad y la respuesta a las necesidades de
atención de la ciudadanía será mucho más eficaz.
Trabajar con el entorno es preservar el tejido
social y familiar, es también cuidar a los cuidadores.
tante está constantemente implicado en la atención,
debido a las consultas conjuntas y a la recepción de
comunicaciones sistemáticas del psiquiatra que trata
al paciente. Es también el trabajo colaborativo con el
farmaceuta para la entrega de los tratamientos y con
el enfermero particular para la entrega de los trata-
mientos a domicilio.
El acceso a la atención inmediata para todas
las personas
El médico general, en referencia a la Declaración
de Alma-Ata, fue puesto en la primera línea de la
atención en salud mental en esta experiencia de
Lille; se supone que el psiquiatra público no recibe
a ninguna persona que primero no haya sido vista
por su médico general. En efecto, la mayoría de los
trastornos menores pueden ser tratados por el médico
general. Si este prescribe una consulta especializada,
establece el contacto con el servicio de psiquiatría

VIII PRATIQUES
2015 No. 1
en santé mentale
 y el paciente se beneficia de ser recibido por un
enfermero psiquiátrico formalizado e inmediato. El
personal de enfermería es cada vez más competente
en Francia y realiza un ingreso de calidad en menos
de cuarenta y ocho horas según normas ISO; es el
personal de enfermería «clínica». Se debe resaltar
su capacidad para recibir a los pacientes en primera
instancia.
La atención psiquiátrica integrada y desestigma-
tizada también llevó a cerrar los centros médico-psi-
cológicos (CMP) como tales y a abrir consultas y
lugares de acogida en sitios no especializados de la
ciudad: consultorio de medicina general, unidades
territoriales de prevención y acción social (UTPAS),
centros comunales de acción social (CCAS), medi-
cina deportiva. Esto evita una vez más reproducir
un modelo de sanatorio en la ciudad por medio de
mini instituciones consideradas «psiquiátricas» en el
barrio.
La disponibilidad y la flexibilidad
Son el privilegio de los equipos móviles. En
Inglaterra, su implementación en todo el territorio
es muy impresionante, tanto para la atención aguda
como para la atención a largo plazo integradas en el
barrio. No basta con encontrar un hospedaje para los
usuarios de psiquiatría, también hace falta que haya
equipos que hagan seguimiento y acompañamiento.
Para las estadías de diez a quince días se uti-
lizan familias de acogida «alternativas a la hospi-
talización». Estas se ocupan del usuario de tiempo
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completo en colaboración con los enfermeros y los
psiquiatras que proporcionan la atención ambula-
toria con resultados muy positivos en términos de
recuperación. Algunas personas no pueden permane-
cer en su domicilio durante su atención, debido a su
aislamiento o a dificultades con su familia de origen.
La familia de acogida es una excelente respuesta a
estas problemáticas y es remunerada por el hospital.
Servicio de hospitalización centrado
en los derechos
En este dispositivo de atención aún es necesa-
rio mantener espacio en el hospital. No obstante,
han sido desplazados a lugares populares más cer-
canos a la población; en nuestro ejemplo, se trata
de un movimiento del antiguo Centro Hospitalario
Especializado al Centro Hospitalario Universitario.
La clínica Jérôme Bosch (el término «clí-
nica» es preferible a «hospital» en términos de
desestigmatización), que recibe en hospitalización a
todos los pacientes del sector, cuenta con diez camas
(frente a trescientas hace treinta y cinco años) para
más de 85 000 habitantes. Las reuniones semanales
entre el personal asistencial y los pacientes son orga-
nizadas por pares mediadores de salud con los usua-
rios. Las puertas están abiertas, no hay aislamiento
y, si es posible, no hay contención. Cuando hay
una contención, algo muy infrecuente, se considera
como un evento adverso y es objeto de una revisión
de morbimortalidad. Si el contrato de atención pro-
pone rápidamente alternativas a la hospitalización,
la atención es mucho más aceptada en el hospital
por parte de los interesados. No existe el fenómeno
de puerta giratoria —hay más bien menos pacien-
tes que vuelven a hospitalizarse que en los demás
servicios—; la hospitalización no debe concebirse
como una prisión que encierra a los «pacientes». Por
lo tanto, es un servicio abierto cualquiera que sea el
modo de hospitalización: atención psiquiátrica libre,
atención psiquiátrica a petición de un tercero, aten-
ción psiquiátrica a petición de un representante del
Estado. La duración media de las estadías es muy
corta gracias a la intervención de los equipos móvi-
les, en estrecha colaboración con los servicios de la
ciudad/barrio (la duración promedio de una estadía
es de siete días).
Acciones implementadas por el sector de psi-
quiatría para promover el empoderamiento de los
usuarios
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En colaboración con el propio barrio, se han
implementado acciones para promover el empodera-
miento de los usuarios y de los cuidadores.
–– La integración de los mediadores de salud/
pares en los equipos de psiquiatría ha consti-
tuido una experiencia excepcional. Su acción se
basa en la movilización de su saber experiencial.
Organizan el foro de usuarios en la ciudad para
que estos puedan dar su opinión sobre la aten-
ción proporcionada y participan en las reuniones
entre personal asistencial y pacientes en el hos-
pital. Permiten el acceso a la atención, el acom-
pañamiento, el apoyo relacional y la educación
terapéutica en vínculo con el resto del personal
(enfermeros, psiquiatras, psicólogos, etc.).
–– Los grupos de ayuda mutua: los usuarios asu-
men la responsabilidad de los grupos de ayuda
mutua y estos los necesitamos en toda Francia.
PRATIQUES en santé mentale
2015 No. 1 IX
 Las familias y sobre todo la Unafam están muy
presentes en toda Francia, lo que permite que la
palabra de los cuidadores esté representada; falta
que muchos usuarios participen en los consejos
locales de salud mental para garantizar la repre-
sentación en los servicios de los hospitales, en los
consejos de centro y de sectores. Los grupos de
ayuda mutua podrían ser el vivero de esta demo-
cracia sanitaria. Existen dos en esta experiencia,
dirigidos por los propios usuarios. Están presen-
tes en todas las instancias de decisión del sector.
–– Los consejos de centro y la gestión de la cali-
dad: los usuarios y cuidadores están integrados
en estas instancias en todos los niveles.
–– A todos los usuarios de los servicios se les
distribuyen fichas de información sobre las
enfermedades, el tratamiento, el proceso de la
atención, los derechos y el acceso directo a la
historia.
–– Ya no tener socios, sino ser socios es el
principio esencial del empoderamiento y la ciu-
dadanía. Reunir para ello el conjunto de cola-
boradores de la salud mental —de la que forma
parte la psiquiatría— en los consejos locales que
son presididos por los representantes del territo-
rio. Es el caso del Conseil Intercommunal Santé,
Santé Mentale et Citoyenneté (CISSM – Consejo
Intercomunal Salud, Salud Mental y Ciudadanía)
que reúne las ciudades del sector, presidido por
un representante local y que congrega a todas las
personas del campo de la salud, de lo social, de
la justicia, de la policía y demás interesadas en
la psiquiatría.
Los objetivos estratégicos de los consejos locales
de salud mental son implementar una observación en
salud mental, permitir el acceso y la continuidad de
la atención, fomentar la inclusión social, participar
en las acciones de lucha contra la estigmatización y
promover la salud mental en el barrio.

1971 1983 1993 2002 2005 2010 2012/2013

Agora (acceso a A. Breton Familias Intensive Consejo Implantación

vivienda y casa A. (centro para de Acogida community care Intercomunal en el Hospital
Artaud – CMP) las personas Terapéutica team – GEM de Salud, General
en situación de a Corto Salud Mental (Centro
discapacidad Plazo y Ciudadanía Hospitalario
psíquica y Regional
mental) Universitario
de Lille)
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Personas atendidas 589 735 978 1 677 1 898 2 572 2 799

Número de personas 145 392 287 359 284 261 231

hospitalizadas

Número de camas 292 172 34 26 26 12 10

hospitalarias

Duración de ±213 133 25,7 14,5 12,4 6,5 7,5

estadía en camas
hospitalarias (en días)

Presencia promedio 350 185 29 19 12 7 7

en hospitalización

Atención 0 2 783 8 139 23 478 25 008 48 315 60 461

ambulatoria: número
de intervenciones

% del personal 1% 10% 49% 59% 69% 73.2% 72.5%

que trabaja en la
comunidad

Tabla 2 – Evolución de la actividad del sector 59G21 de 1971 a 2013

X PRATIQUES
2015 No. 1
en santé mentale
 Con respecto a las acciones concretas, el consejo
local de salud mental de las ciudades que forman
parte del sector descrito en este artículo permitió la
implantación de estructuras públicas de psiquiatría
en lugares comunes y proporcionó 170 hospedajes en
treinta años, lo que permitió que salieran del hospital
todos los pacientes que quedaban por no tener aloja-
miento. Para ello, ha sido necesario, no obstante, crear
equipos móviles para continuar el seguimiento. Ha
implementado todas las acciones de sensibilización y
desestigmatización en el barrio y ha organizado con
los usuarios la información sobre las enfermedades
en las ciudades. Y cuando los políticos y la pobla-
ción se apropian del asunto de la salud mental, se ve
cómo esto puede ser eficaz en términos de acceso a
los derechos y a la atención para todas las personas.
Evaluación de esta acción de atención integrada
La evaluación de la actividad entre 1971 y 2013
(tabla 2) muestra que en este servicio que acoge todo
tipo de patologías y bajo todas las modalidades de
atención (incluida sin consentimiento) ya casi no hay
camas de hospitalización, las personas enfermas no
están en la calle y quienes lo necesitaban fueron hos-
pedados por las municipalidades. La estructura de las
actividades de atención se ha modificado considera-
blemente. Actualmente, se llevan a cabo 60 000 con-
sultas ambulatorias en vínculo con los médicos
generales, y hay muy pocas jornadas de hospitaliza-
ción. El personal de salud mental está satisfecho de
trabajar en esta nueva organización de la psiquiatría
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y la salud mental en la ciudad.
Conclusión
El mensaje de Lucien Bonnafé, que ahora
se convirtió en el de la OMS, de privilegiar ahora
y siempre a los seres humanos en relación con los
muros, ha sido particularmente eficaz. Se ha acom-
pañado de un cambio de paradigma y de perspectiva,
pasando de la atención impuesta y prescrita a nuevas
relaciones entre los usuarios y el sistema de atención
y de acompañamiento. Implica también un cambio
antropológico y sociológico relevante que resitúa la
atención para el individuo, para la persona en sentido
amplio, consolidando la libre elección y la contribu-
ción activa a su plan de acción. Resitúa también a
las personas con trastornos mentales como personas
que ahora pueden recuperarse, tomar su lugar en la
atención y en su reinserción, seguir siendo actores de
su ciudadanía.29
Esto requiere una transformación radical de
las instituciones psiquiátricas, que deben pasar de
un sistema centrado en el hospital a un sistema de
atención diversificado y en cooperación plural en el
barrio, siempre en prevención, en vínculo con los
servicios sanitarios y sociales de base. El desafío
más importante es por supuesto integrar a los usua-
rios y cuidadores en el funcionamiento mismo de
estos servicios.
Pasar de una gobernanza hospitalaria a una
gobernanza colaborativa en el barrio que inte-
gre a todos los actores del territorio para la salud
y la inserción social, pero también a los habitan-
tes, ciudadanos, pacientes y cuidadores, todos
estos objetivos pueden tomar asiento en el marco
de los consejos locales de salud mental (CLSM).
Puede decirse que en Francia el CLSM representa
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el prototipo de la aplicación de los principios de
la OMS para la salud mental. Todos los ingre-
dientes que permiten el desarrollo de esta nueva
situación existen en Francia, ¿pero habrá voluntad
de implementarla? 
PRATIQUES en santé mentale
2015 No. 1 XI
 1  Lucien Bonnafé (Figeac, 15 de octubre de 1912 – 14 de marzo de 2003) es un psiquiatra desalienista francés que, junto
con otros, creó e implementó la política de sector en psiquiatría.
2 OMS, Atención primaria de salud. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Alma-
Ata, URSS 6-12 de septiembre de 1978 (Ginebra: OMS, 1978).
3 OMS, Carta de Ottawa para la promoción de la salud. Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la
Salud: Hacia un nuevo concepto de la salud pública. 17-21 de noviembre de 1986 (Ottawa: OMS, 1986).
4  Jacques Hochmann, Pour une psychiatrie communautaire (París: Le Seuil, 1971).
5 OMS, Plan de acción integral sobre salud mental 2013-2020 (Ginebra: OMS, 2013).
6  OMS, Oficina Regional para Europa, Le Plan d’action européen sur la santé mentale. Comité Régional de l’Europe,
63ª session, Çeşme Izmir, 16-19 septembre 2013 (Copenhague: OMS, 2013). Este informe no fue publicado en español,
aportamos traducción propia (todas las traducciones de citas textuales del artículo lo son, excepto las de los textos de
la OMS salvo que se indique lo contrario).
7  «Rapport d’information déposé en application de l’article 145 du Règlement, 2013», acceso el 13 de agosto de 2022,
https://www.assemblee-nationale.fr/14/rap-info/i1662.asp.
8  Patrick le Cardinal, «Les pairs-aidants ou médiateurs de santé-pairs: enjeux d’un nouveau métier dans le champ de la
santé mentale», Pluriels 85/86, (2010): 3-5.
9  OMS, Oficina Regional para Europa, Empoderamiento del usuario de salud mental – declaración de la Oficina Regional
para Europa de la OMS, trad. Liliana Benítez (Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010), 5.
10  Recomendaciones en favor del empoderamiento de usuarios y cuidadores de salud mental.
Defensa de derechos fundamentales:
1. Asegurar la protección de los derechos fundamentales en los establecimientos de atención y de inserción.
1 bis. Velar por el cumplimiento de estos derechos y planear un sistema de sanciones en caso de violación.
2. Garantizar la autodeterminación y la capacidad jurídica de los usuarios y los cuidadores.
3. Defender la plena ciudadanía de los usuarios y cuidadores.
4. Dar los medios a los usuarios y cuidadores para que recurran a los profesionales de la atención y la inclusión que
elijan.
5. Identificar, con la intención de restringir, las prácticas de aislamiento y contención.
6. Evaluar, con la intención de limitar, las prácticas de atención con sujeción.
7. Desarrollar programas de atención más cerca de los hogares de las personas y favorecer las alternativas a la
hospitalización.
8. Promover un apoyo legal y jurídico a los usuarios y a los cuidadores, incluidas las personas privadas de su libertad.
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9. Garantizar el acceso a la atención en salud mental en prisión.
Participación en la organización y evaluación de la atención:
10. Establecer la participación efectiva de los usuarios y cuidadores en todos los niveles y garantizar las condiciones
de su implementación.
11. Evaluar la calidad de la atención, la organización de servicios y la seguridad de los pacientes según las
herramientas desarrolladas con los usuarios y los cuidadores.
12. Incluir las intervenciones de los usuarios y cuidadores en los módulos de formación inicial y continua de los
profesionales del ámbito de la salud mental, así como en la investigación.
13. Promover el diálogo sobre las acciones de prevención a nivel local con los usuarios, los cuidadores, los
profesionales, los trabajadores sociales, los representantes elegidos y la sociedad.
14. Dar un espacio a las asociaciones de usuarios y cuidadores en los servicios de salud mental.
15. Desarrollar redes y grupos de ayuda mutua.
Información y comunicación:
16. Poner a disposición información adecuada sobre salud mental utilizando diferentes medios de comunicación
como material escrito, imágenes, películas, redes sociales, blogs, etc.
17. Poner a disposición los convenios y tratados internacionales relacionados con los derechos humanos que se
aplican a los usuarios de la salud mental.
18. Dar acceso a la información sobre la realidad de la oferta y las necesidades de la atención en salud mental en
los territorios.

XII PRATIQUES
2015 No. 1
en santé mentale
 19. Crear un observatorio sobre el empoderamiento de los usuarios y cuidadores con una base de datos internacional
de herramientas de evaluación.
20. Crear unidades de vigilancia sobre el tratamiento de la información sobre salud mental en los medios de
comunicación y fomentar la respuesta de los usuarios y cuidadores.
21. Reconocer y promover el conocimiento experiencial de los usuarios y cuidadores entre los ciudadanos y los
profesionales de la salud.
Établissement publique de santé mentale Lille-Métropole, acceso el 13 de agosto de 2022, http://www.
ccomssantementalelillefrance.org/.
11  Psycom, Santé Mentale Info, acceso el 13 de agosto de 2022, http://www.psycom.org/.
12  See Me, End Mental Health Discrimination, acceso el 13 de agosto de 2022, https://www.seemescotland.org/.
13  William Anthony es uno de los creadores del movimiento de recuperación. William Anthony, «Recovery from Mental
Illness: The Guiding Vision of the Mental Health Service System in the 1990s», Psychosocial Rehabilitation Journal 16,
n.o 4 (1993): 11–23.
14  Ley 102/2005, de 11 de febrero, para la igualdad de derechos y oportunidades, la participación y la ciudadanía de las
personas con discapacidad (JORF n.o 36 de 12 de febrero de 2005).
15 «The Mental Health Strategy for Canada», acceso el 13 de agosto de 2022, https://www.change.org/p/
the-mental-health-strategy-for-canada.
16  Estudios longitudinales en favor de la recuperación: Manfred Bleuler, Die schizophrenen Geistesstörungen im Lichte
langjähriger Kranken- und Familiengeschichten (Stuttgart: Thieme, 1972); y Luc Ciompi, «Late suicide in former mental
patients», Psychiatria Clinica 9, n.o 1 (1976): 59–63.
17  Marianne Farkas, Center for Psychiatric Rehabilitation Boston University.
18  Michael Rowe, Ashley Clayton, Patricia Benedict, Chyrell Bellamy, Kimberly Antunes, Rebecca Miller, Jean-François
Pelletier, Erica Stern, Maria J. O’Connell, «Going to the source: Creating a Citizenship Outcome Measure by Community-
Based Participatory Research Methods», Psychiatric Services 63, n.o 5 (2012): 445-450.
19  Sherry R. Arnstein, «A Ladder of Citizen Participation», Journal of the American Institute of Planners 35, n.o 4 (1969):
216-224.
20  Michel Manciaux y Jean-Pierre Deschamps, La santé de la mère et de l’enfant (París: Flammarion, 1978).
21  Jean-Luc Roelandt, Patrice Desmons, Manuel de psychiatrie citoyenne. L’avenir d’une désillusion (París: In Press,
2002).
22  Ley 303/2002, de 4 de marzo de 2002, relativa a los derechos de los enfermos y a la calidad del sistema de salud (JORF,
n.o 54 de 5 de marzo de 2002).
23  Jean-Luc Roelandt, «La démocratie sanitaire dans le champs de la santé mentale. La place des usagers et le travail
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en partenariat dans la cité. Rapport remis au ministre délégué à a santé par le docteur Jean-Luc Roelandt», 12 de abril
de 2002.
24  Imane Benradia, «Enquête Santé Mentale en Population Générale, site du secteur 59G21. Rapport pour le Conseil
Intercommunal Santé, Santé Mentale et Citoyenneté», Ronchin, noviembre de 2011.
25 Antoine Lazarus, intervención en el Diploma interuniversitario Santé mentale dans la communauté: Étude et
applications (Centro Hospitalario de Sainte-Anne, enero de 2014).
26  Jean Luc Roelandt, Nicolas Daumerie, Laurent Defromont, Aude Caria, Paula Bastow y Jugal Kishore, «Community
Mental Health Service: An Experience from the East Lille, France». Journal of Mental Health and Human Behaviour 19,
n.o 1 (2014): 10-18.
27  La Mission nationale d’appui en santé mentale (MNASM – Misión nacional de apoyo a la salud mental) consagró su
carta en Pluriels 87/88 (2011) a los CLSM.
28  Marianne Ramonet, Jean-Luc Roelandt, «Soins intensifs à domicile: modèle internationaux et niveau de preuve»,
Annales médico-psychologiques 171, n.o 8 (2013): 524-530.
29  El «juicio de la locura» se debe hacer constantemente. Por supuesto, cuando digo esto, no se trata del juicio de
las personas o de la psiquiatría, ni de los «locos», ni de los «enfermos», sino del juicio de la locura. Porque en esta
experiencia, la locura regresa al barrio y es, de nuevo, un tema político que había sido resuelto en el siglo XIX por la
concordancia del tratamiento moral y del encierro en el mismo lugar, el sanatorio psiquiátrico. Hoy en día, el sanatorio
y el tratamiento moral ya no existen, y estas funciones son realizadas donde deben estar: el encierro en la prisión y los
pacientes en el barrio. Por tanto, los problemas de estigmatización y de exclusión se ubicarán de ahora en adelante en

PRATIQUES en santé mentale

2015 No. 1 XIII
 el barrio; el sanatorio ya no los puede ocultar. El «juicio de la locura» debe ser permanente para descubrir nuevas formas
de exclusión social bajo el pretexto de «locura», de «enfermedad mental» o de discapacidad psíquica hoy en día. El caldo
de cultivo de la estigmatización no desapareció con la institución. Se trasladó y reubicó en el ámbito de la política. Por lo
tanto, corresponde a los políticos ocuparse de ello.
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XIV PRATIQUES
2015 No. 1
en santé mentale