NUTRICIÓN ENTERAL

Tania Martínez Rodríguez

ND. MSc en fisiología UNAL
 Administración de nutrientes a diferentes niveles del
tracto gastrointestinal a través de sondas. Dependiendo
del estado del paciente y de la funcionalidad de los
segmentos digestivos.
Indicaciones de sonda
• Fistulas enterocutáneas de bajo gasto

• Quemaduras Tracto gastrointestinal

funcionante
• Politraumastismo

• Radioterapia, quimioterapia

• Cirugías: maxilofacial, esófago, estómago (gastrectomía), resección

intestinal.

• Enfermedad inflamatoria intestinal

Contraindicaciones

Hipomotilidad intestinal o
Obstrucción intestinal
íleo

Diarrea crónica intratable Enteritis severa

Intestino corto Fistulas de alto gasto

Inestabilidad hemodinámica
Perforación intestinal
grave
Ventajas

Administración sencilla Costo más bajo

Trofismo intestinal Menos complicaciones

Disminución de colestasis
Sondas
Sondas- Calibre

Mide en unidades French:

1 Fr = 0.33 mm
• Adultos: 8-12 Fr
• Niños: 6- 8 Fr
• Prematuros: 5-6 Fr
• Gastrostomía: >12 Fr
Algoritmo para
indicar NE
La sonda ingresa por:

Fosas nasales o boca Ostomia

Vías de acceso de la sonda
Gastrostomia
Yeyunostomia
Sistemas, métodos y técnicas

Abierto y Continuo , Bomba,

MÉTODOS
SISTEMAS

TÉCNICAS
cerrado intermitente gravedad,
en bolos. Jeringa
1. Sistemas

Cerrado: productos
Abierto: se requiere
enterales
manipulación previa
industrializados
2. Métodos

Continuo: requiere
bomba de infusión

Bolos: 200 a 500cc

(15 min-1h) con
jeringa
3. Técnicas

Gravedad: inicio 25- Bomba: Inicio con

40cc/h, progreso 30-40ml/h y aumento
lento según tolerancia
Clasificación de fórmulas de NE
Clasificación de fórmulas de NE
Formulas especializadas

• Inmunosupresión
• Renal
• Hipoglucida
• Hepática
• Crítico/trauma
- pulmonar
Selección de la fórmula
Fuente de proteína

Completa
Dipéptidos y
• Proteína de suero tripéptidos
• Caseína aislada Parcialmente
• Proteína aislada de hidrolizada
soya
• Lactoalbúmina
• Proteína de huevo
• Proteína de carne
Aminoácidos
Fuente de Carbohidratos

ALMIDÓN: Cereales sólidos

POLÍMEROS DE GLUCOSA: Jarabe de maíz, maltodextrinas,

oligosacáridos

DISACÁRIDOS: sacarosa, maltosa, lactosa

MONOSACÁRIDOS: Glucosa, fructosa

POLISACÁRIDOS DE SOYA
Fuente de Lípidos

Ácidos grasos poliinsaturados: aceite de maíz,

de soya, de girasol, de pescado

TCM: aceite de coco

Lípidos estructurados
Fibra

Pectinas, gomas, mucílagos: avena, cebada,

leguminosas

Celulosa, hemicelulosa, lignina: polisacárido de

soya, verduras, frutas con cáscara y harina de
trigo.

Sustancias semejantes a la fibra: Inulina (FOS)

Inmunomoduladores
 Aminoácido circulante
Glutamina libre más abundante

• Estimulo de síntesis de proteínas (síntesis ADN y

ARN)
• Transporte de nitrógeno y carbono entre los
tejidos
• Estimula la síntesis de glucógeno hepático
• Sustrato para la aminogénesis renal
• Sustrato energético para los enterocitos y tejido
linfoide intestinal GALT
Glutamina
Precursora de
glutatión → potente
Modula la expresión
antioxidante
de genes
relacionados con la
Descenso de la actividad de apoptosis y la
glutatión contribuye a la señales de
degradación de la mucosa transducción
intestinal → diarrea,
malabsorción y atrofia.
 Gluconeogénesis
Glucosa

Ácido láctico Gliceraldehído 3- fosfato GLICEROL

Ácido pirúvico
60% Ciertos
aminoácidos.
(Alanina,
Poco glucógeno
cisteína, glicina,
serina, treonina) Inanición, dieta
con pocos CHOs.

Se forma glucosa
Gluconeogénesis
de NOVO.
(estimulada por
glucagón y cortisol)
Glutamina

Control de acidosis GLUTAMINA Sustrato de enterocitos

Síntesis de Urea, Proliferación de

glucosa y glutatión linfocitos, para
reparación de mucosa
Glutamina

BENEFICIOS:

• Mejora la retención nitrogenada

• Reduce la degradación proteica muscular durante la

acidosis crónica

• Mejora la reparación de la mucosa intestinal y

disminución de la traslocación bacteriana en la sepsis
Glutamina Flujo de GLUTAMINA endógena desde el músculos a otros
tejidos con células de metabolismo rápido

Estrés Intestino
Médula ósea
Células inmunes

Dosis hasta Dosis hasta

0,5g/kg/día >0,5g/kg/día

Fase aguda o en
shock → >
mortalidad
 ESTUDIO REDOX
(Reducing Deaths due to Oxidative Stress)

1223 adultos con ventilación mecánica con

Aleatorizado en UCI de América
falla multiorgánica, recibieron glutamina,
del Norte y Europa.
antioxidantes, ambos o placebo.

Parenteral 0,5g/kg/d del dipéptido alanil glutamina y 30g/día en enteral.

 Incluyó ensayos clínicos consistentes con las guías clínicas, es decir por dosis parenteral, en dosis
aprobadas y recomendadas (0,3-0,5g/kg/d) y pacientes estables hemodinámicamente y metabólicamente.
Sin falla hepática o renal
Complicaciones infecciosas
Duración de la ventilación
mecánica
Mortalidad
Arginina

FUNCIONES
• Acción inmunomoduladora
• Componente del ciclo de la Urea
• Favorece la síntesis de oxido nítrico
• Interviene en la síntesis de creatinina
 Sustrato de dos enzimas
Arginina
Óxido nítrico sintasa
Arginasa
inducible (iNOS)

Cataliza la hidrolisis La iNOS produce NO un

de la arginina potente vasodilatador
durante el ciclo de encargado de regular el
la urea, dando lugar tono y la permeabilidad
a la producción de Vascular. Actúa como agente
urea y ornitina. antimicrobiano y bactericida
Arginina

Citosol

Mitocondria
Arginina

EFECTOS SOBRE LA INMUNIDAD

• > respuesta de linfocitos en sangre

• > número de células T
• > supervivencia
Arginina
Meta análisis

Paciente quirúrgicos → disminución de las complicaciones

infecciosas, la estancia hospitalaria y la mortalidad.

Pacientes sépticos → efecto favorable sobre complicaciones

infecciosas y la estancia hospitalaria, pero no se mantiene el efecto
favorable sobre la mortalidad. No difiere de los grupos control.
Ácidos grasos omega-3
Potente acción antiinflamatoria, importante en la supresión del
SRIS y la inmunosupresión (importante después de Cx mayor).
Especialmente útiles en los pacientes sépticos

META ANÁLISIS → Suplementación de w-3 se acompaña de efectos

favorables como la disminución de complicaciones infecciosas,
descenso de la estancia hospitalaria, duración de la ventilación
mecánica y la mortalidad.

Mejores resultados cuando se administran arginina y W3.

Ácidos grasos omega-3
Potente acción antiinflamatoria, importante en la supresión del
SRIS y la inmunosupresión (importante después de Cx mayor).
Especialmente útiles en los pacientes sépticos

META ANÁLISIS → Suplementación de w-3 se acompaña de efectos

favorables como la disminución de complicaciones infecciosas,
descenso de la estancia hospitalaria, duración de la ventilación
mecánica y la mortalidad.

Mejores resultados cuando se administran arginina y W3.

Nucleótidos
Nucleótidos
Participan en muchos procesos de biosíntesis

Formación de ácidos nucleicos

Señalización tanto intracelular como extracelular.

Nucleótidos de la dieta pueden influir en la biosíntesis de proteínas,
así como la transducción de señal de membrana

Especialmente beneficiosos en los lactantes, al mejorar el

metabolismo lipídico, la inmunidad, el crecimiento, desarrollo y
reparación tisular.
Nucleótidos
Células utilizan gran cantidad de nucleótidos,
especialmente en condiciones de crecimiento.

Los nucleótidos pueden sintetizarse

endógenamente de novo con gran gasto energético
u obtenerse a partir de la recuperación de bases y
nucleósidos procedentes de la degradación de
ácidos nucleicos o de la dieta.
Nucleótidos
Los nucleótidos de la dieta influencian el
crecimiento y la proliferación de tejido con una
tasa de recambio elevada como el intestino, el
sistema inmunitario y la médula ósea

Respuesta mediada por inmunoglobulinas en la vida

temprana, teniendo un efecto positivo frente a la
infección
Complicaciones de la nutrición
enteral
• Sonda contaminada

• Dolor abdominal

• Fuga contenido gástrico

• Fistula colocutánea

• Granuloma

• Obstrucción
Inadecuada cicatrización, por sx de Sonda contaminada
enterramiento del dispositivo • Desplazamiento
Complicaciones gastrointestinales
• Revisar medicamentos formulados
Diarrea • Obtener coproscópico
• Usar formulas de baja osmolaridad

• Cabecera a 30 grados
• Fórmulas de baja osmolaridad Náuseas y vómito
• Infusiones bajas
Complicaciones Metabólicas
• Monitoreo de la glicemia a diario y cada 4 horas si el
paciente es diabético
Hiperglicemia >180mg/dl • Cambiar la fórmula a una baja en CHOs
• Considerar uso de insulina o hipoglucemiantes

• 100cc DAD 50% Hipoglicemia < 70mg/dl

Complicaciones Metabólicas
• Estime la pérdida de líquidos y reponga por vía
Deshidratación enteral o parenteral
• Lavar la sonda con agua

• Fórmula más concentrada

• Considerar uso de diurético
Sobrehidratación
Complicaciones Metabólicas
• Si el paciente está deshidratado, administrar agua
Hipernatremia libre
(>145mEq/l) • Si el paciente está normovolémico, disminuir el
aporte de sodio o diluir la nutrición

Hiponatremia
• Similar a sobrehidratación
(<135mEq/l)
Complicaciones Metabólicas
Hipercalemia (>5 mMol/l) • Descontinuar el aporte de K intravenoso.

Hipocalemia (<3,5
• Administrar suplemento de K
mMol/l)

Hiperfosfatemia,
hipermagnesemia, • Descontinuar el aporte intravenoso
hipercalcemia
Hipofosfatemia,
hipomagnesemia, • Administrar suplementos
hipocalcemia
PROTOCOLO NUTRICIÓN ENTERAL
Nutrición a estómago con método continuo
Iniciar nutrición enteral 20ml/h

Tolerancia

SI NO
Incremente 20ml/h continúe 20ml/h

Tolerancia

Llegar a la meta Reevaluar conducta

Nutrición a estómago con método continuo
Nutrición a estómago con bolos
Iniciar nutrición 200ml/h
Bolos permitidos: 5 a 7 bolos/día

Tolerancia

SI NO

Aumentar el Disminuir volumen

volumen del bolo a bolo a 100cc
50cc hasta alcanzar
meta
Nutrición con sonda avanzada a yeyuno

Iniciar nutrición 20ml/h

Tolerancia

SI NO

Incrementar goteo Continuar a 20ml/h

10ml/h hasta la
meta
CASO APLICADO
 Pedro es un paciente de 66 años, que llega al servicio
hospitalario con diagnósticos de Diabetes mellitus tipo 2, ACV
reciente y disfagia secundaria. En el momento Pedro se
encuentra consciente, reflejo nauseoso ausente, ruidos
intestinales normales, abdomen sin distensión. En la revista
efectuada entre el especialista médico, el nutricionista y el
fonoaudiólogo, se toma la decisión de iniciar soporte
nutricional, evaluando la evolución del paciente en 1 semana,
para determinar la posibilidad de iniciar la vía oral. El peso del
paciente es de 57kg, su requerimiento calórico es de
1700cal/día: 30kcal/kg
Vía de acceso Sonda nasogástrica

Sistema Cerrado

Método Infusión continua

Técnica Bomba de infusión

Fórmula
Baja en carbohidratos
seleccionada
 Indicado para: diabetes tipo 1 o 2. Hiperglucemia derivada del estrés metabólico. Necesidad de
restricción de líquidos o intolerancia a volumen.

Densidad calórica 1,5kcal/ml

1000ml
Distribución calórica Proteína 22%
Carbohidratos 33%
Grasa 45%
Fuente de proteína Caseinato de sodio y calcio, y proteína de soya.
Fuente de Maltodextrina modificada, sucromalt, isomaltulosa, fructosa, glicerina,
carbohidratos FOS, fibra dietética
Fuente de lípidos Ácido de cártamo de alto contenido oleico monoinsaturado, aceite de
canola y lecitina de soya.
Proteína 82,5g (1L)
Carbohidrato 133,1g (1L)
Lípidos 75,0g (1L)
Osmolaridad 686mOs/L
Fórmula Polimérica
Volumen total DE: 1,5Kcal/ml

1,5kcal → 1ml
1700kcal→ x

X= 1133ml

Cuántos LPC 1 LCP → 1000ml

requiere Requiere 2 LPC

Velocidad de Inicio: 20ml/h

infusión Meta: 57ml/h (1133ml/20h)
47ml/h (1133ml/24h)
 Calorías
Aporte de 1700kcal
nutrientes 30kcal/kg

Proteína (g)
1000ml → 82,5g
1133ml→ x X= 93,5g

Grasa (g)
1000ml → 75g
1133ml→ x X= 85g

Carbohidratos (g)
1000ml → 133,1g
1133ml→ x X= 151g
Si fuera a largo plazo y por bolos?

1,5kcal → 1ml
Esquema 1700kcal→ x
X= 1133ml

6am: 190ml
10am: 190ml
2pm: 190ml
6pm: 190ml
10pm: 190ml
2am: 190ml
GRACIAS