Politraumatizado

Un trauma produce una respuesta:

• Local orgánica
• Orgánica
• Sistémica

1° Causa de muerte < 45 años

• Inmediata (50%). La muerte sobreviene los primeros segundos o minutos de ocurrido el traumatismo, de tal
forma que el paciente fallece casi instantáneamente.
• Precoz (30%). Ocurre algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado la «hora de oro», es el período
donde se puede evitar la muerte con atención rápida y eficiente.
• Tardía (20%). La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al traumatismo. Casi siempre es secundario a
sepsis o falla orgánica múltiple

Conceptos:

Fisiología:
• En un PTM empiezan a actuar las hormonas de contraregulación, aumenta la proteólisis y la lipolisis, disminuye la
insulina. A nivel sanguíneo se alteran parámetros bioquímicos, tales como la volemia o la glicemia, por ende, antes
de realimentar al paciente se debe asegurar que el paciente esté hemodinámicamente estable. Para restablecer
el equilibrio hidroelectrolítico se sugiere administrar suero.
• Aumentan la degradación del colágeno y disminuye la LPL.
• La PCR >40 invalida a las proteínas viscerales
Respuesta metabólica al estrés
Fase Ebb Fase Flow Fase
Anabólica
1-2 días 2 días – 1 semana >1 semana
Disminuyen las funciones celulares para Aumenta el GET y gasto cardiaco
mantener oxigenado el cerebro acompañado de un estado
hipermetabólico

Traumatismo craneoencefálico (TEC)

Condiciona:

• Glicemia elevada: En paciente crítico, la normalidad va entre 140-180, si se superan los 180 se debe administrar
insulina cristalina.
• Perdidas aumentadas de nitrógeno a través de la orina
• En TEC grave disminución de AA plasmáticos libres en un 46%
• En PTM sin TEC la perdida de AA plasmáticos libres alcanza un 24%
• Hipermetabolismo energético
• En general se observa un aumento de los requerimientos de energía en TEC, propios del trauma y la respuesta
metabólica
• Factores que incrementan el GET: presencia de convulsiones, actividad muscular patológica, movilizaciones y
cuidados de rutina
• Factores que disminuyen el GET: paraplejia o tetraplejia, tto con sedantes, relajantes musculares o barbitúricos

Hipermetabolismo proteico

Se ha observado una pérdida de hasta 30 g/N/día. En las primeras dos semanas es casi imposible lograr un balance
nitrogenado en equilibrio o positivo. En términos prácticos se utiliza el NUU 24 hrs para evaluar progresión de catabolismo
y luego para determinar requerimiento de proteínas, ya que el paciente está muy hipercatabólico por lo tanto en valor de
proteínas será muy elevado y no está recomendado administrar >2 g/kg/d.
 GUIAS ESPEN 2019
Glutamina: En traumatismos críticos, dosis adicionales de 0,2 – 0,3 g/kg/d se puede administrar por cinco días con NE. En
caso de curación de heridas complicadas puede administrarse por un período más largo de diez a 15 días.

EPA- DHA:

• No se deben administrar dosis altas de fórmula EN enriquecida con omega-3 mediante la administración en bolo.
• EN enriquecido con omega-3 FA en dosis nutricionales puede ser administrado
• Las dosis altas de fórmulas enterales enriquecidas con omega-3 no deben administrarse de forma rutinaria.

Antioxidantes: Los antioxidantes como dosis altas de monoterapia no deben ser administrado sin deficiencia comprobada.

NE temprana:

• en pacientes que reciben ECMO

• en pacientes con lesión cerebral traumática
• en pacientes con accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico)
• en pacientes con lesión medular
• en pacientes con pancreatitis aguda grave
• en pacientes después de una cirugía gastrointestinal
• en pacientes después de cirugía aórtica abdominal
• en pacientes con trauma abdominal cuando la continuidad de
• el tracto gastrointestinal se confirma / restaura
• en pacientes que reciben agentes bloqueantes neuromusculares
• en pacientes manejados en posición prono
• en pacientes con abdomen abierto
• independientemente de la presencia de ruidos intestinales a menos que el intestino
• Se sospecha isquemia u obstrucción en pacientes con diarrea

La NE temprana redujo las complicaciones infecciosas en pacientes críticos no seleccionados, en pacientes con pancreatitis
aguda grave y después de la cirugía gastrointestinal.

La NE temprana y progresiva debe usarse en pacientes sépticos después de la estabilización hemodinámica. Si está
contraindicado, la NE debe reemplazarse por NP progresiva.

Iniciar con una fracción (20-50%) NE debe iniciarse lo antes posible, luego aumentar progresivamente de acuerdo con la
tolerancia gastrointestinal para lograr un soporte nutricional óptimo una vez que los pacientes hayan superado las
alteraciones hemodinámicas relacionadas con sepsis.

En TEC: Los pacientes con trauma deben recibir preferentemente NE temprano en lugar de NP temprana. (Dentro de 48
h)

La mayoría de los pacientes con trauma no están desnutridos al ingreso, pero pueden estar desnutridos durante la estancia
en la UCI. La puntuación NUTRIC puede pasar por alto a estos pacientes en riesgo, ya que se produce una pérdida
significativa de masa muscular y se correlaciona con la duración de la hospitalización y el nivel funcional de tres meses

La medición del volumen residual gástrico (GRV):

la alimentación enteral debe retrasarse cuando el GRV es> 500 ml / 6 h. En esta situación, y si el examen del abdomen no
sugiere una complicación abdominal aguda, se debe considerar la aplicación de procinéticos. Recomiendan el uso de
metoclopramida procinética (10 mg tres veces al día) y eritromicina (3e7 mg / kg / día) en el caso de intolerancia.
Selenio: La concentración sérica baja de Se se asocia con inflamación intensa, insuficiencia orgánica y mal pronóstico en
niños y adultos. Terapia con dosis altas de Se (1000e4000 mg). Los autores concluyeron que, en la sepsis, las dosis de Se
superiores a las necesidades diarias pueden reducir la mortalidad.

Administración de altas dosis de vitamina C, tiamina e hidrocortisona: disminuyó la mortalidad y evitó la aparición de
insuficiencia orgánica múltiple en sepsis grave y shock séptico. De hecho, bajo condiciones acidóticas en sepsis, el
ascorbato promueve la disolución de microtrombos en los capilares, contribuyendo así a resolver las alteraciones
microcirculatorias.

Proteínas: en pacientes con shock séptico dar 1,2

Requerimientos PTM

➢ Energía:
• Fase Flow o hipermetabólica: 20-25 kcal/kg/día
• Fase anabólica: 120 a 140% del GER calculado por la ecuación de H-B o 25 a 30 kcal/kg/día. En el caso de
pacientes hipotérmicos, con farmacoterapia asociada a barbitúricos y relajantes musculares se considera
86 a 100% del GER calculado por H-B o 20-22 kcal/kg/día
➢ Proteínas: 1,5 g/kg/día, entre 15 al 20% del VCT, según NUU desde la segunda semana post traumatismo
➢ Hidratos de carbono: máximo 4-5 g/kg/día (manteniendo una glicemia de 100-150 mg/dl). Considerar H de C de
bajo índice glicémico
➢ Lípidos: 30% del VCT, con una distribución de:
• 13% de AGMI
• 7% de AGS
• 10% de AGPI (4 g/día ω-3)

INMUNONUTRIENTES:

1. Arginina:
Se sintetiza a partir de citrulina
Su requerimiento aumenta en estrés metabólico como trauma o sepsis.
Se considera “aminoácido condicionalmente esencial”

Funciones: (+) liberación de prolactina y somatotropina, (+) liberación de insulina, (+) producción de factor de crecimiento
derivado de insulina (IGF), Mejora el flujo sanguíneo en pacientes con ECV, Disminuye presión arterial en pacientes con
hemodiálisis y sepsis, Mejora el recuento de linfocitos en pacientes con cirugías abdominales.

Principales usos clínicos: Reducción de incidencia de infecciones en preoperatorio. Prevención y tratamiento de sepsis.

Efectos inmunológicos: La suplementación con arginina aumenta el peso del timo, el número de sus linfocitos y la actividad
de las células NK. Nutrición perioperatoria con arginina mejoró significativamente la supervivencia global a largo plazo en
los pacientes desnutridos con cáncer de cabeza y cuello.

Efectos: Dosis-dependientes

Dosis: Fórmulas tradicionales aportan 10 g/día. Desde 15 g/día habría efectos positivos, se recomienda 25-30 g/día
aumenta inmunidad y 30 g/día mejora cicatrización

Beneficios demostrados:
• Estimulación del sistema inmune
• Mejoría en la cicatrización
• Mejoría en el balance nitrogenado
• Mejoría en el flujo vascular
• Disminuye infecciones
 2. Glutamina:

Roles en la barrera intestinal: Promueve el equilibrio entre proliferación celular y apoptosis, síntesis y degradación de
proteínas. Limita el aumento de permeabilidad intestinal en el paciente crítico

Rol en sistema inmune:

Rol en metabolismo de la glucosa: La citoquina proinflamatoria IL-6 e IL-8 tiene un rol en la producción de resistencia a la
insulina, por lo que el paciente PTM presenta glicemias elevadas. La glutamina contrarresta a la s citoquinas y por tanto
menor RI.

A quien suplementar: A paciente PTM y pacientes quemados.

Las contraindicaciones para administrar glutamina:

• Insuficiencia renal severa
• Insuficiencia hepática severa
• Acidosis metabólica severa
• Hipersensibilidad a algún componente.

Cómo indicarla:
• Dipéptidos de Glutamina (Dipeptiven® y Glacil ®) agregados en NP.
• Formulas enterales inmunomoduladoras (Reconvan®)
• Suplementos de glutamina para adicionar NE (Glutapax®)

3. AGPI

EPA, DHA: ↓ citokinas proinflamatorias ↓ moléculas de adhesión ↓ infiltración de macrófagos en tejido adiposo ↓
inflamación y ↓ respuesta vascular ↓ complicaciones en cicatrización ↓ estadía intrahospitalaria

Beneficios comprobados: ↓ inflamación intestinal ↓ artritis reumatoide ↑ tolerancia trasplante de órganos ↑ sobrevida
en pacientes con cáncer
Para lograr este efecto, el omega 3 limita el efecto proinflamatorio del omega 6 al inhibir las desaturasas 5 y 6, además
reduce la producción sustancias proinflamatorias y radicales libres, modulando la transcripción genética de NFkB y PPAR

Nutrición Enteral
Nutrición parenteral

Monitoreo:

• Glicemias
• NUU
• PT,CB
• Función renal
• Indicadores bioquímicos
• Control de ingesta/ tolerancia a la alimentación
 SEPSIS
SIRS (del inglés: Systemic Inflammatory Response Syndrome) es el conjunto de fenómenos clínicos y fisiológicos que
resultan de la activación general del sistema inmune, con independencia de la causa que lo origine.

Nutrición en el paciente séptico

Por lo que respecta al enfoque nutricional, hay que tener en cuenta que se deben considerar los siguientes factores:

1. Situación de hipermetabolismo que evoluciona hacia un fracaso metabólico.

2. Estado de inmunocompetencia alterado.
3. Tracto digestivo total o parcialmente incompetente.
4. Alta posibilidad de trastornos de la conducta que, por un lado, pueden afectar a la ingesta y, por otro, ser
consecuencia de una encefalopatía por desequilibrio de aminoácidos.
5. Anomalías de la coagulación que dificultan un acceso venoso central o un soporte enteral si se presentan
hemorragias digestivas.

Por lo tanto, se debe establecer una nutrición prospectiva al fracaso de los distintos órganos, que además lleve sustratos
que sirvan de nutrientes para las células implicadas en la cicatrización de heridas y en los mecanismos inmunitarios; que
evite o minimice la translocación bacteriana intestinal; que preserve la función muscular para mantener una respiración
y una motilidad adecuadas; y que mantenga las funciones hepáticas, dado que este órgano es el pivote de la distorsión
metabólica de la sepsis
Gasto energético:

Los pacientes sépticos son por definición hipermetabólicos. Basta recordar que el incremento del gasto energético supone
entre un 40 y un 50% sobre el GER.

Factor temperatura en el aumento del GE y, aun cuando existen fórmulas para cuantificar ese incremento dependiendo
de cuántos grados haya ascendido la fiebre, hay que recordar que la respuesta es personal. Se considera que por cada
aumento de 1 ºC de la temperatura por encima de 37,5 ºC se incrementa el gasto energético en un 12%. La fiebre se
controla con medicamentos.

Evaluación nutricional

• Evaluación global subjetiva presenta resultados más sensibles y útiles en paciente critico→ Evidenciar edema
• Antropometría (una vez que el paciente salga del estado crítico): peso, talla, PT, CB, sumatoria de cuatro pliegues,
CP. En pacientes inmovilizados: altura de rodilla, longitud de media brazada. Dinamometría para evaluar reserva
muscular.
• Indicadores bioquímicos: albumina, prealbúmina (se correlaciona mejor con el BN), para estas proteínas
considerar, Linfocitos, Hcto, hemoglobina.
• Control de ingesta dietética.

Objetivos de la asistencia nutricional

• Modificar la respuesta al stress metabólico y sus consecuencias

• Evitar el deterioro progresivo y la pérdida de masa muscular
• Cubrir los requerimientos energético-nutricionales considerando el tratamiento médico y la evolución del
paciente

De acuerdo con la fase en la que se encuentre el paciente será su requerimiento

Recomendaciones en fase aguda:
Fase crónica y de recuperación:
Post hospitalización
- ¿Las fórmulas inmunomoduladoras tienen algún impacto en el paciente crítico?
Se sugiere no utilizar fórmulas inmunomoduladoras de forma rutinaria en pacientes UCI. La consideración de estas
formulaciones se debe reservar para los pacientes con TEC y pacientes en UCI perioperatorios. En el caso de la
glutamina enteral no se añadirá a la NE rutinaria en pacientes en estado crítico.

- No sugerimos usar NP exclusiva o complementaria, en comparación, a la NE temprana en fase aguda de sepsis

grave o shock séptico, independientemente del grado de riesgo nutricional de los pacientes.
- Con base en el consenso de expertos, sugerimos el suministro de la alimentación trófica (definida como 10-20 kcal
/ h, o hasta 500 kcal / d) para la fase inicial de la sepsis, avanzando según lo tolerado después de 24-48 horas a >
80% de la meta nutricional de energía durante la primera semana.
- Se sugiere un aporte de proteínas de 1.2-2 g / kg / d. Fórmulas inmunomoduladoras: no deben utilizarse de manera
rutinaria en pacientes con sepsis grave