NUTRICIÓN

PARENTERAL

CIRUGÍA
Interna Litzi Aguilar Kanasi
 INTRODUCCIÓN
La nutrición parenteral (NPT) desde su inicio en clínica por Dudrick y
Wilmore en 1968, ha conseguido reducir significativamente la morbi
mortalidad postoperatoria.
La sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral, en las diretrices
del 93, aconseja el uso del soporte nutricional, por vía parenteral en
situaciones de disfunción del aparato digestivo y desglosa una serie de
patologías o circunstancias clínicas donde la elección de la NPT es
prioritaria.
El poder abordar el intestino delgado a través de yeyunostomía por
catéter y/o gastroyeyunostomía endoscópica percutánea, y el hecho de
que la motilidad del intestino delgado sea la primera en recuperarse en el
postoperatorio, permiten la nutrición enteral en periodos postquirúrgicos
inmediatos y en situaciones clínicas que hasta hace poco, eran
subsidiarias de NPT.
 TIPOS DE ALIMENTACIÓN

Nutrición Nutrición Nutrición

01 02 03
Enteral Parenteral Mixta

No pueden o deben ingerir Enfermedad inflamatoria

una dieta suficiente per os, Dificultad o incapacidad intestinal, fístulas
pero presentan un aparato para utilizar el tracto gastrointestinales - según
digestivo anatómica y digestivo. localización, síndrome de
funcionalmente indemne. intestino -según fase.
 Puede ser necesario una sonda de
alimentación, nasogástrica al
principio. Gastrostomía si se
prolongara más de 2 meses o bien no
fuera viable la sng.

NUTRICIÓN ENTERAL
La NE se indica por la ocupación tumoral del espacio
intrabucal, por la inmovilización del maxilar inferior o
por la pérdida de la deglución.
 INDICACIONES

Patología oral y faringo-laringea: Cirugía digestiva:

● Esofagectomías, gastrectomías
● Cáncer intrabucal, id de faringe
● Fístulas digestivas proximales
● Fracturas/intervenciones
● Resecciones intestinales
quirúrgicas de maxilar inferior
● Pancreatectomías
● Laringectomías
● Trasplante hepático
 Enfermedades neurologicas medicas o
Patología digestiva médica:
quirurgicas:

● Accidente vascular cerebral

● Estenosis esofágica
● Enfermedades neurológicas
● Pancreatitis aguda
degenerativas
● Enfermedad inflamatoria
● Meningoencefalitis
intestinal
● Tumores cerebrales
● Algunas malabsorcones
● Postoperatorios
● Enteropatía del SIDA
neuroquirúrgicos
● Hepatopatías crónicas
● Traumatismos crane encefálicos
avanzadas
● Comas de diversas etiologías
 Estados hipercatabólicas: Otras patologias:

● Anorexias caquectizantes
● Neoplasias, principalmente en tratamiento
● Enfermedades subagudas o crónicas,
● Grandes quemados
durante las que el enfermo ingiere muy
● Politraumatizados
por debajo e sus requerimientos
● Fases postagresivas
(tuberculosis pulmonar, desnutrición en el
SIDA; etc.)
● Enfermos con intubación oro-naso-traqueal
 COMPLICACIONES
• Fístula digestiva proximal (o sutura quirúrgica a este nivel). Pero si
yeyunostomia
• Hemorragia digestiva alta. Debe esperarse el final de la hemorragia
• Vómitos, regurgitaciones. Puede intentarse nutrir a través de una sonda
transpilórica.
• Diarreas severas, persistentes. Deberá valorarse cuidadosamente la
etiología (para tratamiento) así como la reinstauración de la NE.
• Ileo gastrointestinal o bien oclusión mecánica. Debe resolverse previo a
reiniciarse la NE

Alteración de
conciencia
 NUTRICIÓN PARENTERAL
Dificultad o incapacidad para utilizar el tracto
digestivo.
 INDICACIONES exclusivas o prioritarias
Postoperatorio inmediato : Complicaciones en el postoperatorio

● CIRUGIA DE TIPO MAYOR

(gastrectomia total, esofaguectomía,
duodenopancretectomía, colectomía ● Ileo paralítico
total por colitis ulcerosa o por enteritis ● Dehiscencia de sutura
radiógena, cistectomía). ● Peritonitis
● Fístulas digestivas
● CIRUGIA DE TIPO MEDIO (yeyuno proximal, yeyuno distal
(resecciones de colon). En personas de de alto débito, duodenales,
edad avanzada y con una desnutrición biliares).
moderada y/o severa, puede estar
aconsejada la nutrición periférica
hipocalórica.
 Obstrucción del aparato digestivo, de tipo benigno o neoplásico

Fallo intestinal:
Síndrome de mala absorción, síndrome de intestino corto (pacientes con
resección intestinal superior al 75%, con permanencia de 60 cm o menos de
intestino, son candidatos a NP domiciliaria ciclíca.

Necesidad de reposo del tubo digestivo

• Pancreatitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal:

colitis ulcerosa y crohn muyseveras, fístulas enterocutáneas en la enfermedad de
Crohn, megacolon tóxico.
• Intolerancia o no mejoría clínica con la nutrición enteral
• Coadyuvante de la quimio y radioterapia
• Desnutrición severa tipo kwashiorkor
• Politraumatizados con trauma abdominal asociado:
aconsejado la administración mixta parenteral/enteral.
 DESVENTAJAS

Intestinales:
• la NP a largo plazo produce una atrofia de la mucosa
intestinal.
• modificaciones de la flora intestinal
• Altera la permeabilidad de la barrera intestinal
• Presumiblemente facilita la frecuencia de septicemia
como resultado de la TB.
Inmunológica:
• disminuye los niveles de IgA, alterando el estado
inmunológico.
Económicas
• costes muy elevados.
 COMPLICACIONES
• Metabólica: hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipopotasemia.
• Hepáticas: colostasis.
• Mecánicas: El uso de una vía central, por introducción
incorrecta del catéter en subclavia (hemotórax e hidrotórax),
por desplazamiento de catéter (Flebitis por trauma venoso,
migración de la punta, extravasación del catéter).
• Sépticas: Sepsis por colonización de catéter.

PLACA DE
CONTROL
VALORAR!

EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES

NUTRICIONALES EN NUTRICIÓN
ARTIFICIAL DEL PACIENTE ADULTO

Cuando en un paciente se prevé que no puede

obtener sus necesidades nutricionales por vía oral
durante
más de siete día.
La alimentación enteral es la vía de elección cuando
el tracto gastrointestinal es funcionante.
La utilización de NPT preoperatoria en pacientes
quirúrgicos parece ser beneficiosa solo para
aquellos pacientes con malnutrición severa y debe
mantenerse al menos 7 días.
 EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES
NUTRICIONALES.
MASA PROTEICA BALANCE VITAMINAS Y
AMINOÁCIDOS FLUIDOS MINERALES
minimizar el Compensar Evitar deficit Evitar deficit
catabolismo proteico, perdida de masa
tisular magra

PROTEINAS ÁCIDOS ELECTROLITOS

oligoelementos
GRASOS
 VALORACIÓN DEL PACIENTE

ESTADO BALANCE
NUTRICIONAL PROTEICO
Peso y altura, historia de Un gramo de nitrógeno
pérdida de peso. equivale a unos 30 g de
Albumina sérica masa magra.
Estrés metabólico
ACIDOS GRASOS
ESENCIALES
BALANCE
ENERGETICO Normalmente los AGE suponen
Energia administrada-gasto calorico cerca de un 10 % del tejido
basal+ el gasto por actividad adiposo en adultos y un 3 % en
30 kcal/kg/día. niños.
 APORTES
BOMBA OXIDACION VALOR
ALIMENTOS CALORICO
CALORIMETRICA HUMANA FISIOLOGICO

PROTEINA 5,4 4,2 4

MERCURY
33%
It’s the closest
H. DE CARBONO 4,1 4,1
planet to the Sun 4 (3.4)

GRASAS 9,3 9,3CALORICO 9

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ALCOHOL 7,1 7,1 7
 CÁLCULO DE LA AYUDA NUTRICIONAL
GASTO TEÓRICO ESTIMADO= GMR(GMB+10%) x FA x FE x FT x FN
(GTE)
LEYENDA

GMR: Gasto metabólico basal

FA: Factor actividad LAS NECESIDADES ENERGÉTICAS DIARIAS

NO DIFERIRAN MAS DE UN 20% DEL

FE: Factor de estrés (agresión)
CALCULO TEORICO ESTIMADO:

FT: Factor térmico

GTE £ 0,2xGTE
FN: Factor nutricional
 FACTOR ACTIVIDAD

ENCAMADO: 1,1
ENCAMADO CON MOVIMIENTOS: 1,2
DEAMBULA: 1,3
FACTOR ESTRES O AGRESION

No complicaciones 1,0
Operación menor 1,1
Operación mayor 1,2
Fractura 1,2
Sepsis 1,3
Peritonitis 1,4
Politrauma 1,5
Politrauma + sepsis 1,6
Quemado 30-50% 1,7
Quemado 50-70% 1,8
Quemado 70-90% 2,0
 FACTOR TERMICO

Temperatura (º Celcios)
38 1,1
39 1,2
40 1,3
41 1,4

FACTOR ESTADO NUTRICIONAL

Conservar peso actual: 0,9
Alcanzar peso ideal/habitual: 1,1
 Modificación de la expresión de cálculo de las NET que incluye las
kilocalorías adicionales para que el paciente gane de peso:

NET + 500 Kcal

Las necesidades Energéticas Totales las

distribuyo entre lípidos y carbohidratos en
dependencia de la función respiratoria, las
proteínas las calculo relacionando la cantidad
de calorías No proteicas con gramos de N2
según grado de hipercatabolia.
Resolvamos!

EJMPLO CASO
CLINICO
 EJEMPLO
Pcte de 56 años, B/M, ingresado en UCI por presentar una sepsis renal grave, con
necesidad de VM con relación PO2/FiO2 235, presenta fiebre mantenida de 38ºC,
sedado y relajado. Peso 60Kg, talla 1.78. Nitrógeno uréico 12 g/24 horas

GEB= GMB varón = 66,47+ 13,75(P)+ 5,033(T cm)- 6,755(E)

66,47 +(13,75 x 60)+(5,033x178)-(6.755x56)
66,47 +825 +895.87 -378.28
1409 Kcal
GMR= 10%GMB= 1549 Kcal (1550)
GTE=GMR(GMB+10%) x FA x FE x FT x FN
=1549x 1,1(encamado)x1,3(sepsis)x1,1(fiebre 38)x1,1(alcanzar el peso ideal
= 2524Kcal

El paciente está aproximadamente 18Kg por debajo del peso ideal

Se suman 500 Kcal para aumentarlo de peso
 TOTAL
3024 Kcal /24 horas
Distribución
-Tiene una afectación moderada de la función respiratoria
-No vamos a utilizar las proteínas como aporte de calorías
Por tanto le tocan 60% carbohidratos (60% de 3024= 1815Kcal) Y 40 % de lípidos (40%
de 3024 = 1209 Kcal)

Carbohidratos Dext 30% (30g de dextrosa en 100ml, cada gr aporta 4 Kcal)

1815/4=453 gr de dextrosa si cada 100 ml hay 30gr entonces en 1510 ml hay 453
TOTAL 1500 de dextrosa al 30%/24 horal pero no puedo pasarme de 6g/Kg entonces el
máximo es 360 gramos de dextroxa por lo tanto se pueden administrar solo 1200 ml/24
h que representan 1440 Kcal (360 x 4)

Lípidos Lipofundin S10(10 gramos de lipidos por cada 100 ml, cada gramo tiene 9Kcal)
1209/9= 134 gr de lipidos si por cada 100ml hay 10 gramos entonces 1343ml hay 134 gr
TOTAL 1300ml/24 horas a administrar en 12 horas pero no me puedo pasar de
2g/Kg/día entonces solo puedo administrar 120 gr que están en 1200ml que representan
1080 Kcal
Total de Kcal 2520
PROTEÍNAS
Si tiene 12 g de N2 tiene una hipercatabolia moderada la relación con las calorías no
proteicas es de 110-130

Entonces el total de Kcal no proteicas (2520) dividido por la relación (110-130) me va

dar los gramos de nitrógenos que se deben producir (19 a 22)

Si cada gr de N2 es igual a 6,25 gr de proteínas entonces necesita de 118 a 137 gr de

proteínas y como no puedo pasarme de 2 gr/Kg/d entonces lo calculamos
A 120 gramos de proteínas

Aminoplasmal S10, por cada 100 ml tiene 10 gr de proteínas por lo que se administran
1200 ml /24h TOTAL DE LÍQUIDOS 3600ML 60ML/Kg
las necesidades para la catabolia moderada son de 40-50 Ml/Kg por lo
FINAL que se debe administrar preparados de mayor concentración que
Dext 30% 1200 disminuyen el aporte de líquidos,en nuestro medio se reduce el aporte
Lipofundin 1200 calórico. Se añaden a la NTP las vitaminas, electrolitos y
Aminoplasmal 1200 oligoelementos necesarios
Necesidades Energéticas Totales según el grado
de hipercatabolia Cálculo expreso)

Hipercatabolia Necesidades Energéticas Totales

(Kcal/Kg/24 h)
Ausente 25 – 30

Leve 30 – 35

Moderada 35 – 40

Grave 40 – 50
-Hipercatabolia moderada 35-40 Kcal x Kg = 2400
-Se suma igual 500 Kcal para el aumento de peso= 2900 Kcal / 24 h (en el
Cálculo fueron 3024)
-Se distribuye igual según función respiratoria 60/40 de carbohidratos y lipidos
----Carbohidratos 1740 Kcal /4= 435 gr de Dext 30% que son 1450 ml pero no
puedo pasarme de 6g/Kg entonces el máximo es 360 gramos de dextroxa por lo
tanto se pueden administrar solo 1200 ml/24 h que representan 1440
Kcal (360 x 4)
----Lípidos 1160 Kcal/9= 128gr de lipofundin que representan 1280 ml pero no
puedo administrar más de 2 gr/Kg/24 h por lo tanto se administran 120 gr que son
1200 ml que aportan 1080 Kcal
Total de Kcal 2520
Proteínas relación 110-130
2520/110-130= 19-22
1200
TASTY
THANKS!
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