CLASE 1

SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
Dividimos neoplasias en 2 tipos:
● Mieloides: Producción de glóbulos rojos, plaquetas y serie blanca granulocítica (neutrófilos,
monocitos, eosinófilos, basófilos)
● Linfoides: Linfocitos NK y subtipo B (células plasmáticas)

● Crónico: Significa que tiene buena maduración (blasto → neutrófilo). Tiene células maduras.
Mucha proliferación
● Agudo: Significa que NO tiene buena maduración (blasto → blasto). Tiene células inmaduras o
blastos. Variable proliferación (mucho o poco)
● Síndrome mielodisplásico: MIX de las 2 cosas:
○ Mucha proliferación
○ Algún grado de diferenciación (tiende a ser mala)
○ Son neoplasias (como cáncer) porque tienen una célula clonal.
○ Usualmente aparecen en personas de edad avanzada
○ Tiene que ver con el envejecimiento de la médula ósea → mecanismos de reparación
celular ↓ (por Ejemplo tenemos P53, que se encuentra en el cromosoma 7, y cualquier
delección de éste genera un mal pronóstico en cualquier neoplasia por falta de P53)
○ Le podemos llamar una PRE-LEUCEMIA → Esta enfermedad tiene el potencial de
convertirse en una leucemia aguda, esto da su gravedad (riesgo de muerte secundario a
la conversión de leucemia aguda)

Cuando tenemos una neoplasia, tenemos que saber que todas las neoplasias o cáncer crecen a partir de una célula que
comienza a dividirse sin control.
 ● Puede darse en personas mayores (Más frecuente) o en cualquier edad
● Aumento de proliferación celular con células dañadas = Fallo medular → Citopenias
(disminución de la línea mieloide en sangre periférica (trombopenia o neutropenia))
● Gravedad → De acuerdo a si evoluciona o no a Leucemia mieloide aguda
● Factores etiológicos: antecedentes de quimioterapia o radioterapia (supervivientes de cáncer)
→ Por Ej: niños que se curan de cáncer de pequeños, a los 50 años les puede dar SMD

● Cariotipo: Agarramos un cultivo de células y le ponemos químicos que hace que se dividan.
Cuando en la metafase se dividen, le tomamos una foto y apareamos los 2 pares de cromosomas
iguales.
○ Los pacientes con SMD: 100% con alteraciones citogenéticas
● FISH: Ponen una sonda oscura a los cromosomas para que se pegue al target que yo quiero (Ej:
hago FISH y encuentro que parte del cromosoma 1 en el cromosoma 20 → significa que se han
traslocado los 2 genes → GEN FUSIÓN)
○ Otro Ej: Leucemia mieloide crónica → Cromosoma Filadelfia: Translocación 9:22 → Gen
BCR-ABL

Alteraciones citogenéticas del SMD (RECORDAR)

● Delección del brazo largo del 5 (buen pronóstico)
● Deleción 17p con o sin mutación del p53 (hacemos cariotipo-estructura y Fish-ver genes)
● Cariotipo complejo → Cuando tiene 3 o más alteraciones independientemente de cual sea (delección, trisomía,
monosomía, etc)
Diferenciar SMD de leucemia aguda:
● Cuando tiene más del 20% de blastos en sangre periférica o médula ósea → Leucemia mieloide aguda
● Si tiene 19% → es SMD

Citometría de flujo
● La mencionamos en HPN
● Ponemos marcadores sobre marcadores de superficie celular
● Cuando entramos a MO veremos → todas las células maduras + Precursores

Patrones normales (izq a der)

● Patron Ronaldhiño
● Patrón No diré el nombre JAJAJ
● Patrón visto

Estos patrones son normales: cuando hay alteraciones →

síndrome mielodisplásico

● Necesitamos entre un 10-15% de Células displásicas de alguna línea celular para dx de SMD

RASGOS A RECORDAR

● Son complejos
● Multi Nuclearidad
● Núcleos pícnicos (azulitos)
● Anillos de sideroblastos (depósitos de hierro aumentados
alrededor de los GR)

● Micro o megas
● Binucleados
● Mononucleados
● Núcleos separados

Línea granulocítica
● Lo veo en un frotis, no necesito hacer biopsia de médula ósea
● Se ve en sangre periférica
● Anomalía Pseudo-Pelger (Hay una enfermedad llamada de Pelger
que se caracteriza por neutrófilos mononucleados)
● Hipogranulación (Debería tener gránulos en su citoplasma- Si
está alterado no tiene gránulos y se ve pálido)
● TIP: Así toma en el caso clínico → Neutrófilo pálido y
mononucleado y blastos en SP menor del 20%→ Pensar en
SMD
CLASIFICACIÓN (2016)
● Síndrome mielodisplásico displasia multilínea
● Síndrome mielodisplásico con anillos en sideroblastos
● Síndrome mielodisplásico con deleción del 5q
● Síndrome mielodisplásico con exceso de blastos (Mal pronóstico)
○ Blastos 5-9% (exceso de blastos I)
○ Blastos 10-19% (exceso de blastos II)
DIAGNÓSTICO

● MO → Se ve las alteraciones citogenéticas

FORMAS ESPECIALES

● Síndrome 5Q-
○ Debe ser aislado, es decir no tener ninguna otra
alteración citogenética
○ Es más frecuente en MUJERES
○ A diferencia de todos los SMD → no es que hay
plaquetas bajas o normales → PLAQUETAS ALTAS!!!!
○ En MO → Muchos megacariocíticos pero displásicos
(pequeños y monolobulados)
○ Tto específico → Lenalidomida (inmunomodulador)
(antes se usaba talidomida pero era tóxica)
○ Tiene buen pronóstico

Anemia refractaria sideroblástica

● Es de buen pronóstico
● Mutación SF31
● SOLO Anemia (sin trombopenia o alguna otra alteración)
● Encontramos sideroblastos en anillos: 25%
● Se transforma en LAM: menos del 5% de pacientes
 Anemias refractarias con exceso de blastos (AREB)
● Son de mal pronóstico
● Blastos

Leucemia mielo-monocítica crónica

● Está dentro de los síndromes mielodisplásicos (antes estaba
dentro de los mieloproliferativos)
● Tiene PROLIFERACIÓN, MADURACIÓN y rasgos DISPLÁSICOS
● Se caracteriza por MONOCITOSIS por encima de 1000 por
más de 3 meses
● Tratamiento: Como leucemia mieloide aguda
● Mal pronóstico

CAUSAS DE DISPLASIA EN MO sin tener síndrome mielodisplásico

● Anemia megaloblástica
● Hepatopatías y nefropatías
● HPN
● Mieloptisis→ infiltración de la médula ósea de un tumor secundario (tumor sólido que
invade MO)
PRONÓSTICO
● Todas son incurables
● El pronóstico depende de:
○ Citogenética
■ Bajo riesgo: 5q aislado
■ Riesgo intermedio: no le importa (depende muchos factores)
■ Alto riesgo (p53, cariotipo complejo)

ESCALA PRONÓSTICA (IPSS)

● No saberse los números.

● Parámetros:
○ Riesgo citogenético (diapo anterior)
■ 5 estratificaciones: Muy buena, buena, intermedia, mala, muy mala
■ Mal pronóstico→ 4 ptos.
○ Blastos en sangre periférica o MO
○ Hemoglobina
○ Neutrófilos
 ○ Plaquetas
● La variable más importante es el FACTOR CITOGENÉTICO en el SMD

● CURVAS DE SUPERVIVENCIA
Entender que los que tienen bajo riesgo viven al menos 8.8 años. Los de muy alto riesgo,
no duran ni 1 año.

BLASTO → Célula progenitora como stem cell. Usualmente es patológica.

En la serie mieloide podemos encontrar blastos que tienen esas astillas,

se llaman Bastones de Auer → remanentes citoplasmáticos y
granulocíticos de una célula mieloide

RECORDAR: Solo las células mieloides pueden tener bastones de Auer.

Los blastos linfoides NO las tienen, pero no siempre los mieloides las
tienen
TRATAMIENTO

● Tratamiento de soporte + transfusiones (si es que es necesario)

○ A veces necesitan al menos 2 transfusiones semanales para mantener Hb por
encima de 8
● Dar Plaquetas → cuando bajan de 10.000 → Mayor riesgo de sangrado espontáneo
● Andrógenos → No se utilizan

● Citoquinas → Empezamos con Eritropoyetina, Estimuladores de Colonias

granulocíticas, agentes de trombopoyetina
● Tto específico no muy efectivo → Azacitidina y decitabina (agentes hipometilantes del
DNA) (10 meses de sobrevida más usando azacitidina vs. tto de soporte)- Solo se usa en
pacientes de alto riesgo
RESUMEN

● Bajo riesgo → Tratamiento de soporte (EPO y transfusiones según necesite )

● 5q menos → Lenalidomida
● Hiperleucocitosis (Mielomonocítica crónica) → Hidroxiurea (citotóxico) (HIDROXIUREA
SIEMPRE se usa en neoplasias mieloides donde hay mucha célula y queremos reducir
rápido)

Alto riesgo
● Se indica Azacitidina
○ El problema es que tarda en hacer efecto.
○ Usualmente los de alto riesgo requieren muchas transfusiones y requieren
citoquinas como Eritropoyetina
● Tto:
○ Mejorar cifras de hemoglobina (para evitar las transfusiones)
○ Enlentecer la progresión de los blastos
● Tto potencialmente curativo → Trasplante alogénico de médula ósea (no le ofrezco a
pacientes adultos mayores porque la probabilidad de que se muera es mayor)
 CLASE 3

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC)

● Es uno de los Síndromes Mieloproliferativos cromosoma Filadelfia positivo

● Tiene maduración parcial pero se dividen muy rápidamente

● 2 tipos:
○ Linfáticas o linfoides
○ Mieloides
● Definición: LMC → es una neoplasia mieloproliferativa caracterizada por hiperplasia mieloide en
donde las células enfermedas presentan una anomalía cromosómica clásica conocida como
cromosoma Filadelfia
 CROMOSOMA FILADELFIA:
● El cromosoma filadelfia es el 22 “patucho”, NO la traslocación
● Traslocación entre el cromosoma 9 y 22 → se “parte” un pedazo del 9 y del 22 y se intercambian material genético.
● Esto hace que el 9 quede con la patita más larga y el 22 más corto.
● La parte del 9 que se va al 22, hace que un gen específico se junte con otro BCR (del 22) y ABL (del 9)

BCR-ABL (gen fusion) → Efecto = LMC por activación de vía de la tirosin quinasa, lo que aumenta la proliferación y
supervivencia celular.

Historia Natural
● Fase crónica → aumento de proliferación celular,
leucocitosis progresiva en tiempo, tamb puede
haber aumento de plaquetas y GR
○ Si la dejamos asi pasa a fase acelerada (se
dice que de 5 a 6 años)
● Fase acelerada → perdemos un poco la capacidad
de maduración, vemos células más inmaduras.
○ De entre a 6-9 meses se convierte en
blástica (si lo dejamos)
● Fase blástica → se para completamente la
capacidad de maduración y se convierte en una
Leucemia Aguda.
○ De entre a 3-6 meses se mueren (si lo
dejamos)

“Si lo dejamos” pero esto YA NO OCURRE porque al ser la LMC la primera enfermedad en que se
descubrió una anomalía citogenética, se descubrió tto específico cambiando la historia del curso
● En los años 60-70s, los pacientes con LMC se morían la mitad a los 3 años y casi todos a los 9
años.
● 70-80s - ya mejores quimioterapias, la mitad duraba más (5 años), pero se seguían muriendo la
mayoría
● 80s - revolución → trasplantes de médulas óseas (alogénicos) - vivían 6 años la mitad, y un grupo
(25%) ya no moría a los 6 años, sino que se curaban.
● 90-2000 - seguían viviendo media de 9 años, y 40% se curaban
● Imatinib - es quimioterapia (2001) → inhibe tirosin quinasa que hace que proliferen, es decir que
bloquea el gen. No causa muerte directa sobre la célula, es más inmunoterapia. A los 6 años no
se habían muerto ni el 10%.

● Al día de hoy pacientes con LMC tienen una expectativa de vida igual que una persona sana,
solo un pequeño grupo no responde (mutaciones extras).
○ Hoy en día es super tratable y fácil.
● Mayor problema de LMC y sus progresiones→ MALA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
 ● Patogenia
○ LMC → hay una anomalía cromosómica específica que trabaja sobre la célula STEM que
hace que prolifere muy rápidamente; esta anomalía se ve en todas las células mieloides,
por lo que no hacemos médula ósea? sino que mandamos a estudiar sangre periférica.
■ Neutrófilos tendrán ese cromosoma filadelfia (cariotipo) , gen BCR-ABL (PCR
tiempo real), etc.

Imatinib cerca de $1.000 al mes, ya hay otros de 2, 3 y 4 generación

Paso esta diapo “ya lo vimos”

● BCR-ABL es una tirosin quinasa que activa y aumenta la proliferación celular, inhibe un poco la
apoptosis y por eso las células viven un poco más
● El imatinib se mete en uno de los receptores del BCR-ABL y lo bloquea; entonces esa célula que
tiene el BCR no se puede dividir y se muere. Efecto → se disminuyen los transcritos de BCR-ABL.

● Manifestaciones clínicas
○ Usualmente son pacientes con fiebre, dolor de cabeza, muchas cosas inespecíficas
○ Lo más típico: sudoraciones pero no son nocturnas, son de todo el tiempo
■ Preguntamos: ¿Tiene que levantarse de la cama y cambiarse la ropa por
que está mojado? , si es así podemos pensar en esta enfermedad, sino es así,
entonces es el calor de gye jaja.
○ Pérdida de peso no intencionada.
○ Puede dar anemia, leucocitosis persistente (muchos médicos piensan en infecciones)
○ Muchos pueden ser asintomáticos
 ○ Ocurren infecciones a repetición
○ Pueden tener sangrados, se hacen trombopenias.
○ LAS INFECCIONES SON EL MAYOR PROBLEMA, SEGUIDOS DE LOS SANGRADOS.
■ Nos contó el Dr que su último paciente con LMC murió por sangrado
Intracraneal (no le gustaba tomar su pastilla)

● Cuadro diferencial de laboratorio y otros datos

○ Anemia
■ LMC
■ MFP (Mielofibrosis) anemia pero no tanto
○ Leucocitos elevados
■ LMC
■ El resto un poquito
○ Eosinofilia
■ Puede estar en todas, así que no me da nada.
 ○ Basofilia
■ Muy típica y clásica de la LMC
○ Plaquetas
■ Es más de la TE (Trombocitosis esencial)
■ Puede estar elevada en todas
○ Bazo grande
■ Más de LMC
■ Pero ?? (no se entendió) de MFP
○ Médula Ósea
■ En la LMC casi no llegamos a hacerla, pero todos tienen hiperplasia, menos la
MFP que tiene fibrosis
○ FAG (Fosfatasa alcalina granulocítica)
■ Ya no se pide
○ Otros

LMC Policitemia Trombocitosis Mielofibrosis Primaria (MFP) Reacción Leucemoide

Vera (PV) esencial (TE)

Ph (Filadelfia) JAK 2 Uno de los tres: Reacción leucoeritroblástica Es una reacción anormal del cuerpo ante un
BCR-ABL JAK 2/ CALR / MPL (dacriocitosis y proceso inflamatorio, que usualmente se
eritroblastosis) + Uno de los presenta con leucocitosis muy extrema (esto
tres: JAK 2/ CALR / MPL asusta a la gente, piensan en leucemia).

Frotis → leucocitos normales , maduros =

reactiva, reacción leucoeritroblástica??
● Factores pronósticos
○ Útiles para decidir el tratamiento
■ Imatinib - primera generación → bajo riesgo-riesgo intermedio
■ Segunda generación → alto riesgo
○ Variables de la escala pronóstica.
■ Son 2 escalas: Sokal y Hasford

● Sokal
○ Lo importante es:
■ Edad
■ Bazo
■ Plaquetas
■ Blastos
● Hasford: son dos fórmulas, usa la que te guste.
○ Lo mismo:
■ Edad
■ Bazo
■ Plaquetas
■ Blastos
■ + Eosinofilos y Basofilos

No tenemos que sabernos el valor, sino las variables

 ● Dr: “Yo uso las 2 dependiendo de lo que quiera; a veces una sale bajo riesgo y la otra intermedio.
Cuando veo al paciente mal, y quiero darle el tratamiento más potente, uso la escala que me da
“intermedio” para justificar…”
● En esta enfermedad es muy importante el seguimiento (próxima clase)

Tratamiento
● Enfermedad tiene 3 fases (crónica, de aceleración y crisis blástica)
● Inhibidores de tirosin quinasa (bloquean actividad y hacen que células mueran y la
enfermedad desaparece) → Imatinib (Primera generación)
● Escala pronóstico da predicción de que tan bien o mal irá el tratamiento
○ Sobrevida es similar a personas sanas si el tratamiento va bien

● Bajo riesgo:
○ Primera generación → Imatinib
● Intermedio riesgo:
○ Varias opciones por eso no hay que aprenderse
■ Primera generación → Imatinib
■ Segunda generación → Nilotinib y Dasatinib
● Alto riesgo:
○ Preferimos empezar con Segunda generación → Nilotinib o Dasatinib

Si tratamiento falla, pasamos a Segunda Línea:

● Si usábamos Imatinib → pasamos a Nilotinib o Dasatinib
● Si usábamos Nilotinib o Dasatinib → pasamos a Tercera → Ponatinib
● Causa más frecuente de que el paciente con LMC no vaya bien → mala adherencia al l tto
○ Si a pesar de que toma sus medicamentos, el tratamiento no va bien -> buscar
mutación T35I → puede aparecer en el seno del tto, confiere resistencia contra el
Imatinib, Nilotiib y Dasatinib. Solo responde a Ponatinib

Seguimiento → Cromosoma ph (Filadelfia): Formas de detección:

● Más sensible/precisa: Biología molecular en PCR en tiempo real (Respuesta molecular): mide
gen ( da % de cuanto gen se encuentra en la célula)
● Un poco menos sensible: Respuestas citogenética (la valoramos por FISH o Cariotipo)
● Menos sensible de todas: Respuesta hematológica completa = Paciente tiene hemograma
normal (“ya tengo respuesta completa”)
○ Recordar que estos paciente tienen Leucocitosis mantenida en el tiempo, entonces
cuando empezamos tto y ya se normalizan, tendremos una respuesta hematológica
○ Respuesta Hematológica traduce que aún hay mucha enfermedad
■ Empezamos a alcanzar respuesta citogenética, hasta que entramos ya a la
respuesta molecular (que es nuestra meta).

● Nuestra meta de tto es alcanzar una respuesta molecular MAYOR.

○ Es decir meta = Porcentaje (menor) <0.1%
○ Tenemos 18 meses para alcanzarla. Si no se alcanza, cambiar el tratamiento u
optimizarlo.
● Respuesta molecular:
○ Grado 4 (<0-0.1%)- es más que suficiente para valorar la respuesta al tratamiento
○ Grado 4.5 - hasta esto llegamos en Ecuador, pero hasta 4 en suficiente.
○ Grado 5 - no la hacemos aquí, no tenemos disponible los aparatos. Más se usa en
ensayos clínicos (al igual que grado 4).
● Leyó cuadro
● Tenemos que llegar a ciertas metas para saber que vamos bien:
○ Óptima
■ A los 12 meses (“Respuesta Citogenética completa”) hacer FISH para ver que no
se detecte translocación 9:22
■ A los 18 meses debe haber “respuesta molecular mayor”; y de ahí revisar cada
6-8 meses revisar esa respuesta molecular mayor para que se mantenga o
mejore
○ Sub óptima (hay fallos)
■ Si vemos que se está torciendo→ mejorar tto y subir dosis
○ Fallo
■ Cambiar tto - Pasar a otro fármaco
● No porque hayamos empezado con un fármaco de segunda
generación, significa que ya no deberíamos de usar el de primera
generación.
 Suspensión del tto
● Todos lo inhibidores de tirosin quinasa tienen muchos efectos adversos (expectativa de vida
normal pero calidad de vida no)
○ Imatinib causa rash cada 2 semanas
■ Rash que causa ampollas que se descaman
○ Edema de miembros inferiores y superiores (se dan ? IV)
○ Mal estado general contaste
○ Nilotinib: aumenta Riesgo CDV
○ Dasatinib: aumenta trombos
● Hoy se intenta alcanzar una respuesta más profunda que mayor, mantenerla mucho tiempo y
suspender el tto
○ Se ha visto que personas que suspenden el tto y recaen y se vuelve a dar este tto,
vuelven a responder.
○ Cuando el paciente no responde al tratamiento, se le puede detener y después volverlo
a dar y responderá al tratamiento.
 CLASE 4

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA/MIELOBLÁSTICAS (LMA)

● Aguda: pierden poder de diferenciaciones

○ Se quedan en mieloblasto o pro mieloblasto
● Sin tratamiento son enfermedades FATALES (muerte 3-6 meses)

● Pronóstico → depende mucho de la edad:

○ Muy adultos
■ Toleran menos tto
○ En jóvenes es un poco mejor
■ Aun así la franja de edad de 20-50 años no es muy alentadora (más se mueren
que se curan)
● Cuando hacen Plateau están curados (gráfico)
● Hay tasas de curación muy bajas
● Es más común en personas >50 años
● >75 años no se cura nadie probablemente
● Entre 65-74 años , un 8% tienen vida larga
○ >70% de ellos muere en el primer año
● Esto ha cambiado porque salen nuevos ttos (igual mueren pero ya no al primer año, sino al
segundo/tercero)

● Leucemia Mieloide - Más en adultos

● Leucemia Linfoide - Más en niños.
○ Hablan de 80:20 niños:adultos (no es tanto así. En LATAM es más 60:40)
● La mielodisplasias pueden causar Leucemia
○ Mismos factores de riesgo aplican acá

Factores de riesgo
● Afecciones hematológicas (nombró todas las del paréntesis)
● Son enfermedades clonales (cánceres)
● Alteración citogenética y molecular
● No todas tienen algún valor pronóstico, por eso no aprendemos todas.
● Mutaciones de estas Leucemias son 3 → Esta enfermedad consiste en una proliferación celular
con poca diferenciación e inmortalidad (evasión de apoptosis). Hay mutaciones que le confieren
este poder a la célula:
Le interesa:
○ Clase I: BCR/ABL, Mutaciones del FLT3 (mal pronóstico), JAK 2 (no indican peor
pronóstico ni implica que añadamos el Inh. de JAK 2. No le interesa que aprendamos
esta)
○ Clase II:
■ Translocación (15;17) → la famosa Leucemia Promielocítica Aguda
■ Leucemias CBF (Core Binding factor):
● Inversiones 16 y 8:21 → son de buen pronóstico
○ Clase II: Mutación p53
 Manifestaciones Clínica:
○ Se empaqueta MO → aumentan células blásticas y evita que se formen las otras
■ Anemia
■ Trombocitopenia - sangrados
■ Neutropenia - más infecciones
○ Comienzo rápido (de semanas)
● La leucemia puede aparecer en otros sitios (infiltración extramedular)
○ SNC y testículos son típicos de la Leucemia Linfoide
○ Piel es típica de la Leucemia Mieloide
● Exámenes de sangre
○ Aumento de LDH e Hiperuricemia como en todas las mielo-proliferaciones
○ Infiltración meníngea - raro
 ● Características clínicas
○ Cuadro - leyó todo

¿Cómo se diagnóstica?
● Identificar célula clonal por citometría de flujo
○ Podemos verla en sangre pero no es fácil distinguir leucemia mieloide de linfoide.
○ Casi siempre hay infiltración a sangre periférica (blastos). No es obligatorio entrar a
médula ósea cuando tenemos infiltración a sangre periférica
● Se manda: Citometría de Flujo, Citogenética y Estudio moleculares
● Se deben de estudiar TODOS los genes, no solo por pronóstico sino porque hay otros que tienen
tto dirigidos
● Clasificación WHO/OMS
○ “No creo que tienen que saberlas tanto”
○ (Cuadro celeste) Entender que se diferencian por alteraciones moleculares por ejemplo
LMA con anomalías congénitas → Clasificación por valor citogenético
○ Antes era más fácil: teníamos las Leucemias del M 0 al 7 y era morfológico el
diagnóstico.
● SMD - más importante en cuanto a pronóstico alteraciones citogenéticas, lo mismo que aquí.
○ No todas las 90 alteraciones tienen valor pronóstico

● Buen pronóstico (saberse estas) → 70% se puede curar solo con quimio
○ T (8;21)
○ t (15;17) → crea un gen fusión (PML/RAR), que produce la Leucemia promielocítica Aguda
○ inv(16)

● Mal pronóstico - sólo curamos 15% con quimioterapia

○ Los llevamos a Trasplante de MO → única opción porque solo con quimio no se curan
○ Alteraciones de mal pronóstico que debemos saber:
■ FLT3 → todas las FLT3 requieren trasplante (no está en el cuadro porque no es citogenética sino molecular)
■ P53
■ Deleción del 5q -
● Pilas con esto!!
○ La deleción del 5q o 5q - ES MAL PRONÓSTICO EN LMA,
porque todas las leucemias secundarias a mielodisplásicos
son de mal pronóstico
○ Pero es s buen pronóstico en SX MIELODISPLÁSICO
● Si vemos una foto en donde muchas células son igualitas → anormal ”apostaría por una
Leucemia”

Leucemia Aguda Promielocítica PML/RARα

● Leucemia Aguda Promielocítica.

○ Asociada a translocación (15:17)
○ Causada por gen fusión PML/RARα
● Blastos son típicos y específicos (pero no patognomónicos)
○ Son los blastos más grandes de todas las leucemias (porque el promielocito son los más
grandes de la proliferación mieloide)
○ Tienen como “palitos, astillas” = BASTONES DE AUER
■ Son característicos de Leucemias Mieloides
● No son típicos de las Leucemias Promielociticas pero más se ven aquí
● Células grandes, hipergranulares, con astillas entonces pensar en esta.
 ■ Recordar que estas células mieloides se llaman granulocitos →Estas astillas se
forman porque se pegan los gránulos
● Existe variante hipogranular → no tiene gránulos (hay que ver las otras mutaciones)
● Esta leucemia es importante porque tiene una sobrevida del 95%
○ 5% de los que se mueren es debido a la tardanza en diagnóstico

Cuadro clínico muy típico → ES EL MÁS HEMORRÁGICO DE TODAS LAS LEUCEMIAS

● Paciente sangra por todos lados debido a que hacen cuadro de CID:
○ Los promielocitos se destruyen (a pesar de que crecen rápido y evaden apoptosis,
algunas se destruyen) y liberan gránulos (que son hipercoagulables) → se activa
coagulación y se consumen factores de coagulación, en especial el fibrinógeno (que
vemos en la analitica). Entonces el paciente entra en una coagulopatía y comienza a
sangrar como loco (hacen CID).

Diagnóstico: viendo traslocación y gen

● PCR tiempo real - ver % transcritos (al igual que en LMC)
● FISH - para ver translocación (15;17)
● Panel de coagulación (ver cuadro) → CID + clínica de sangrado
○ Fibrinógeno bajo
○ Dímero elevado
○ Tiempos de coagulación
○ Tiempo es importante porque hay que iniciar tto rápido
 Tratamiento (específico)
● ATRA → ácido trans retinoico o tretinoina (derivado de vitamina A)
○ Promueve la maduración de células → Hace que se maduren los promielo, y como están
alterados esa maduración hará que activen vías de .. que inducen apoptosis.
■ Es decir, se intentan diferenciar y como no pueden porque son patológicas se
destruyen y mueren.
○ Al inicio esa destrucción cuando hay muchos promielo, puede dar Síndrome del ATRA
■ Es una crisis de diferenciación, el paciente se pone muy mal, puede tener
distress respiratorio agudo, etc.
■ Si tiene Leucocitosis al iniciar el ATRA preparalos con corticoides
● El ATRA salva vidas. Hay que iniciar tto rápido.
● Nosotros usamos ATRA + Quimioterapia (como la Idarubicina) → 90-95% tasas de curación
● En todos lados menos en Ecuador, usan ATRA (sin quimio)
○ Worldwide: Se prefiere usar ATRA + ATO (95-97% tasa de curación)
■ ATO → Trióxido de arsénico - metabolito similar al ATRA. sin los efectos de la
quimio.
● Recordar lesiones secundarias a mielodisplasias y tto previo → mal pronóstico
● GP4? y M5 → Tienen componentes monocitoides
○ Mocitos suelen ser células más grandes, usualmente esas leucemias aparecen con más
manifestaciones cutáneas, y blastos se meten en sitios donde no deben ej pulmón
● Leucemias secundarias a mielodisplasias son de mal pronóstico

● Pronóstico
○ Leyó los cuadros
○ Pilas: Factor más importante de la sobrevida de pacientes con LMA → es la
respuesta al tto (“que alcance la respuesta indicada” o respuesta parecida)
○ Remisión completa: < 5% de blastos tras tratamiento
○ Valoramos respuesta con MO: (menos) completa<0.1% de blastos

● Ver favorables y desfavorables

● Grupos de riesgo citogenéticos
● Intermedios no le interesa mucho
● Para tener una segunda respuesta completa significa que ya recaiste, esto ya es transplante
para cualquier factor de riesgo porque peor pronóstico es que paciente recaiga o que no vaya
bien el tto
● Peor factor pronóstico es que recae o que no vaya bien al tto

Falta (15:17)
Tratamiento
● Inducción - liberar al paciente de su carga tumoral y sacarle la leucemia del cuerpo. Este tto es
muy tóxico, usualmente no es suficiente para curar por eso luego hacemos consolidaciones
● Consolidaciones - tto intenso pero no tanto como inducción
● Intensificaciones con mantenimiento
○ L. mieloides dura 8 meses
○ L. linfoides dura 2 años

Aspectos especiales
● Trasplantes: en jóvenes y recaídas, los que no consiguen remisión en primeros ciclos y muchos
efectos adversos
● Siempre subclasificar bien a la LAM. Intentar saber el pronóstico para decidir qué haremos.
 Gráfico - lo que ocurre en el tto.
● Pacientes comienza a crear su leucemia (línea verde) , en punto más alto es donde la
diagnosticamos
○ Línea del (ojo)- encontramos a la leucemia por métodos estándares

■
● Diagnosticamos y damos quimio (disminuye carga tumoral)
● Baja la leucemia pero doy tto (consolidaciones y mantenimiento) hasta dejar en enfermedad
mínima residual no detectable (nuestro 0.1)
● Cuando arranca la leucemia no hay hematopoyesis porque la leucemia ocupa todo
○ A medida que damos tto mejora la hematopoyesis, cada vez que damos quimio vuelve a
bajar pero luego se recupera la normal

● Esqueleto se basa en:

● Esquema 7 /3:
○ 7 días de Citarabina
○ 3 días de Idarrubicina
● A esto le añadimos fármacos (diapo abajo)
● Los fármacos que añadimos dependen de las alteraciones moleculares y características
citogenéticas
● CD3 es el marcador tumoral específico de los Blastos
● Fármacos (dijo que no nos aprendamos porque cambiarán): genotizumab?, inhibidores de anti
CD3
● En el paciente con promielo (recordar) damos ATRA + IDA?

● Recaída 1 y 2
● Estos son valores que dicen que tan bien van después de transplante
● Si tienen factores de mal pronóstico o no responden → trasplante de médula ósea (opción
curativa)
 CLASE 5

LINFOMAS NO HODGKIN B AGRESIVOS

● Linfomas: son células maduras, atípicas/patológicas (no se suelen transformar en
Leucemia Agudas. Los linfomas leucemizados son de células maduras, no blastos).
○ Hodgkin
○ No Hodgkin
● Leucemias agudas: son células inmaduras (Blastos)
● Linfomas son más o menos como mieloproliferativos, lo que cambia es que NO SE
TRANSFORMAN EN LEUCEMIA AGUDA

● Linfopoyesis
● Células madre linfoide → Linfoblasto → Linfocito B Linfocito T y Linfocito NK
○ Linfocito B → crea células plasmáticas
● Característica especial: Los linfocitos no dependen 100% de MO para madurar (como
neutrófilos, eosinófilos, etc). Necesitan otras vías para activarse.
○ De la médula sale los linfocitos B o Naive (virgen)
○ Pero los linfocitos T salen inmaduros (preT). Tienen que ir al timo para
terminar de madurar
 Linfocitos B
● Lo que nos interesa: Mayoría de las enfermedades de los linfomas o síndromes
linfoproliferativos, la mayoría (70%), son de células B por las peculiaridades de los
linfocitos B para su maduración
● Desarrollo de Linfocitos B: Célula pro B → Célula pre B → Célula Naive → Va al ganglio
y se termina de madurar
■ Células pro B, pre B y las que están en la MO, NO dan linfomas
■ Linfomas ocurren en los ganglios (Célula Naive, Célula B madura
naive)
■ Linfomas por definición NO son enfermedades de la MO
■ Pregunta del MIR: Es correcto de los linfomas foliculares todo,
excepto,. Respuesta: “Los linfomas foliculares son enfermedades que
se producen en la médula ósea (MO)”.
● Los linfocitos B de la MO son inmaduros, si se alteran allí dan
Leucemias, NO linfomas.

Linfocitos B y ganglio
● Los linfocitos B sufren una serie de cambios dentro del ganglio.
● Linfocitos B hacen anticuerpos (plan de vida) → Su función final es poder tener un
receptor en su superficie que va a reconocer un antígeno y va a producir anticuerpos
para defenderse sobre ese antígeno.
 ○ Linfocito B inmaduro sale con su “mochila” lleno de anticuerpos y no sabe a
quién dárselo. Se mete en el ganglio o en cualquier órgano linfoide
secundario (tenemos pseudo ganglio en intestino, estómago (MALT o órganos
linfoides asociados a mucosa), y se sientan en el ganglio/órgano.
○ El ganglio le lleva un “plato de comida” (antígenos) al linfocito B hasta que este
decide cuál le gusta y se lo empieza a comer.
○ Selección positiva y negativa de los linfocitos:
○ Aquí hay policías (Linfocitos T) que lo están viendo como come, como se le
“riega la comida” dicen que ese man no está bien y PUM, apoptosis.
○ En cambio, si el linfocito B está perfecto, entonces “esa es su comida”, le da los
receptores y este se irá a buscar a las vainas (antígenos supongo)
○ Esto se conoce como selección positiva y negativa
■ Positiva porque si es muy potente lo matan
■ Negativa porque si es muy debil tambien
● Si no tuviéramos inmunodeficiencias o enfermedades
autoinmunes
Hipermutaciones somáticas en ganglio (exposición al desarrollo del linfoma):
● Mientras se está presentando el plato de comida (antígeno tras antígeno) → se
están causando mutaciones en sus receptores de las inmunoglobulinas (que
están pegadas en la superficie para que se acoplen a ese antígeno en específico),
en este momento producen algún cambio y se produce un linfoma
● Depende de donde se produzca: centro folicular, manto → da el Tipo de linfoma

Clasificación de Linfomas No hodgkin

● Clasificación Linfoma NO Hodgkin :(
○ Se dividen:
■ Células B
■ Células T y NK
■ Post trasplante
● Cuando estamos inmunosuprimidos (VIH, trasplante renal) las
vías de señalización que intentan detectar los daños en las
células para matarlas → más propensos a tener linfomas
secundarios a inmunosupresión
■ Histiocíticas y dendríticas
● Linfomas T son menos frecuentes y más agresivos
● Le interesan ciertos
● TENEMOS DOS CLASIFICACIONES DE LINFOMAS
○ El de arriba
○ Linfomas Indolentes y agresivos
 Linfomas Indolentes y Agresivos
● Indolente o bajo grado → NO se cura
○ Indolente crece muy despacio (proliferación lenta), no da muchos problemas
entonces tto con quimioterapias (que van al ciclo celular) no son tan efectivos
contra ellos (porque puedo para el ciclo pero hasta que venga el nuevo, tal vez
no lo disminuyo tan rapido)
○ NO SE CURA PERO NO TE MATA
○ No siempre requieren tratamiento
■ Si le puedo dar si la masa es muy grande y está haciendo compresión
en algún lado.
○ Usualmente se diagnostican en estadios más avanzados
○ Abarcan más sitios aunque en menor cantidad tumoral, por eso no llaman la
atención e infiltran más lugares.
■ Ej: Indolente infiltran médula ósea en un 50-6-%, y entre un 10-20% los
agresivos
 ● Agresivo→ SI se cura
○ Crece rápido, lo encontramos y lo curamos (más sensible al tto)
■ LOS QUE NO SE CURAN, TE MATAN
● Más frecuente: Linfoma B difuso de células grandes, se cura o
se muere
○ Muerte con los agresivos de 6-8 meses
○ Más rápido: Linfoma de Burkitt: te mueres en 2
semanas, pero si das tto se curan hasta el 95%.
■ Requieren tratamiento, si no te mueres.
○ Leucemización
■ Crece tanto ese ganglio que se comienza a exprimir (salen del ganglio)

Linfomas - Estadios/Estadiaje de Ann Arbor

● Estadio 1: una sola localización ganglionar
● Estadio 2: dos o más pero del MISMO lado del diafragma
● Estadio 3: dos o más pero de AMBOS lados del diafragma
● Estadio 4: cualquier infiltración extraganglionar (pulmonar, etc)

➔ Los indolentes usualmente los encontramos en estadio 3 y 4, porque tienen más

tiempo de regarse en varios sitios.
➔ Los agresivos los encontramos más en estadios 1 y 2, porque cuando empiezan a
crecer en un sitio, antes de irse a otro, ya están tan grandes que los veremos.

Hoy en día esta escala lo usamos como parte de los factores pronósticos (es una de las
variables.
 Linfoma difuso de células grandes

● Linfoma difuso de células grandes: es el linfoma NO hodgkin agresivo MÁS

FRECUENTE de todos
○ Es como el “prototipo de los agresivos”
● El diagnóstico de todos los linfomas se basa en una biopsia ganglionar.
○ Lo ideal es una biopsia excisional ganglionar (ideal es que sea del ganglio
entero)
○ Los patólogos ven la arquitectura ganglionar distorsionada; usualmente hay muchos linfocitos
B en el ganglio (nos siempre tienen que estar ahí) pero se salen de sus sitios e infiltran → esto lo
valoran los patólogos.
○ Se debe de tomar una parte del ganglio o sacar todo si se puede, como a veces están en cuello o
ingle lo sacan con anestesia local, pero a veces cuando es retroperitoneal es más difícil.
■ Por eso aspirados de ganglio con aguja fina o grueso no siempre es adecuado (no
pueden saber si es o no neoplásico).
● Médula ósea (MO) no me sirve para diagnóstico
○ Solo el 10-20% de los pacientes agresivos tendrán afectación.
○ Si debemos hacer para saber si no está en estadio 4, por ejemplo
■ Casi todos los pacientes con linfomas requieren una MO (pero como
estudio de extensión, NO PARA DIAGNÓSTICO, porque para
diagnóstico es biopsia).

● El folicular es el prototipo de los indolentes y el segundo linfoma más frecuente.

● Linfoma de Burkitt que veremos después - su peculiaridad: es SUPER AGRESIVO
● El linfoma de células del manto también es agresivo y malo.
● De los indolentes tenemos que hablar de la Leucemia Linfática crónica y el linfoma de células pequeñas
- Manifestaciones clínicas
● Síntomas B
○ Fiebre inexplicada tumoral → suele ser muy bien llevada. Pacientes lo
describen como “solo estoy caliente 😈😳 ”
○ Sudoración “nocturna” → es de todo el día, solo que es más fácil valorarla de
noche porque en el día decimos que “es por el sol”. Sudoración es fuerte, se
levantan a medianoche a cambiarse de ropa
○ Pérdida de peso inexplicada >10% peso corporal total
○ Aparición de adenopatías:
■ Más fáciles de detectar en examen físico: regiones cervicales, axilares,
inguinales, supraclaviculares
■ Muy difíciles de tocar aunque sean gigantes: retroperitoneales

- Linfomas - Estadios/Estadiaje de Ann Arbor (ya vimos diapo)

- Índice pronóstico
● IPI → Índice Pronóstico Internacional
● Variables:
○ Edad
 ○ Estado de performance del paciente: se usa escala de ECOG, escala que
valora al paciente (estado general) de 0-4:
■ 0 → NO requiere asistencia para actividades diarias
■ 1 → Para MUY POQUITA actividad diaria
■ 2 → Requieren asistencia para CIERTAS actividades diarias
■ 3 → Requieren asistencia para TODAS las actividades diarias
■ 4 →Paciente MUERTO
○ Estadiaje
○ Número de afectación extraganglionares
○ Niveles de LDH

● Los índices pronósticos daban 4 grupos pronósticos:

○ Bajo riesgo → tasa de curación 70%
○ Bajo-intermedio → 50% (51 cuadro)
○ Alto-intermedio → 43%
○ Alto → 26%
● En la mayoría de patologías hematológicas es muy poco probables que recaigan
después de los 5 años (a los 5 años por lo general les decimos que están curados, por
el 99.99% no recaen)
● Vemos que las tasas de respuestas NO eran tan buenas, luego apareció RITUXIMAB
● Rituximab → antiCD20
○ CD20 es marcador pan B? de los linfocitos B que funciona bien con Linfomas
No hodgkin.
■ Con este se cambió la escala pronóstica (cuadro de abajo), ahora
tenemos 3 curvas:
● Una muy buena con 94% de tasas de curación
● Buena → 79%
● Mala → 55%
■ Hoy en día escala que usamos tiene más cosas), pero igual da los 3
grupos:
Tratamiento de Linfoma agresivo difuso de células grandes
○ Estándar básico para todos los linfomas B: R - CHOP → saber que es la base
del tto, saber componentes
■ R - Rituximab
■ C - Ciclofosfamida
■ H - Adriamicina? (Doxorrubicina) (Internet: doxorrubicina hidroxidaunorrubicina)
■ O - Oncovin (Vincristina)
■ P - Prednisona → todos los corticoides son anti linfoma - tienen poder
antitumoral contra linfomas
○ Saber: que R-CHOP es la base del tratamiento de los linfomas, que tiene 4
medicinas y cuales.
■ Vincristina se asocia a neuropatías
■ Doxorrubicina → antraciclina asociada a toxicidades cardiológicas
○ Estándar de tto en la mayoría: R-CHOP usualmente lo damos por 6 ciclos.
○ Linfoma B difuso de células grandes → hay estudios que intentan mejorar la respuesta a r-chop,
recién en diciembre se agregó fármaco que NO es mejor, y cuesta $1000 más.
○ Hay regímenes que añaden etopósido o bajan doxorrubicina.
○ Buen pronóstico → hay tendencia de dar 4 ciclos
○ Localizados → 2 ciclos + radioterapia, pero es pregunta muy completo
 ■ Saber que la radioterapia tiene papel en los localizados pero NUNCA
sin quimo. Ya NUNCA en linfomas se da radioterapia solo.
○ Con los 3 grupos → 80% de tasa de curación
● Esquema de 2da línea del tto de TODOS LOS LINFOMAS→ 20% que
no se curan y recaen → quimioterapia de salvataje (rescate) seguido
de trasplante autólogo de MO

● De los linfomas no Hodgkin agresivos → más común → B difuso de células grandes

● Los linfomas se curan con quimio, NO con cirugía.
○ Estadíos localizados → damos menos quimio ± radioterapia
○ Estadíos avanzados → radioterapia (papel en los tumores hematológicos:
consolidar una respuesta pero siempre debe ser localizada a un solo sitio
porque es muy tóxico)
■ Radioterapia se puede usar en una masa residual (cuando era una
masa muy grande, se la extirpa pero quedan residuos)

● Reacción linfomas (cuando vuelven tras el tratamiento) →“progresión

intratratamiento” ( mal pronóstico) o aparecen tras el tto - se hace tto de rescate.
■ R-ICE o R-EIHAP (más tóxicos que R-CHOP)
○ Se consolida respuesta con → trasplante autólogo de médula ósea (tto de
segunda línea)
■ Si el paciente recae tras el trasplante, debemos volver a buscar una
respuesta con un tratamiento y llevarlo a un trasplante alogénico.
 Resumen de tratamiento

● R-CHOP
● Si vuelvo a recaer, se da tto de rescate: catalogamos a tumor como “quimio resistente”
○ Segunda línea:
■ R-ICE
■ Consolidar con trasplante autólogo de MO
○ Si vuelve a recaer:
■ R-ESHAP o Anti CD20 - Obinutuzumab
○ Si el paciente responde, igual hay que pensar que va a recaer…entonces aquí damos Trasplante alogénico
● La edad es fundamental para el tratamiento (si el paciente es muy mayor, entonces no pensamos en darle trasplante, le podemos dar mini
R-CHOP).

Otras entidades de linfomas de células grandes

● Mediastínico primario:
○ Aparece primero masa mediastínica

Linfoma Primario del Sistema Nervioso Central

● Es complicado en cuanto a tratamiento porque el R-CHOP no atraviesa la barrera
hematoencefálica.
● Se usan fármacos como Metotrexato y Citarabina (si atraviesan BHE)

Linfoma del manto

Linfoma del manto 😈😈😈💣💣💣💀💀 → peor linfoma de todos

 ● Curso en su evolución natural en la que se comporta como indolente pero siempre
termina mal
● Es agresivo porque si responde al tratamiento.

● MIPI - Índice pronóstico (ver variables)

○ El mejor grupo a los 5 años, sobrevive el 60%
○ A los 5 años, solo curamos al 20% de pacientes
● Manifestaciones clínicas

○ Afecta sistema digestivo (LO MÁS CARACTERÍSTICO)

Diagnóstico
 ● La patología tiene una prueba de inmunohistoquímica clásica → Ciclina D1 (oncogen
que se sobreexpresa en el linfoma del manto y le da sus características
patológicas→ esto se da por una translocación 11:14
● SABER LAS TRANSLOCACIONES DE LINFOMAS (3) + LOS DE LEUCEMIA (2)
○ TENEMOS QUE SABERNOS LAS 5 TRASLOCACIONES
○ Recordar que en los linfomas todos tienen 14 porque recordemos la selección
positiva de los linfocitos T, las proteínas encargadas se codifican por el
cromosoma 14 (gen de la producción de las cadenas pesadas de la Ig)

Tratamiento
● Damos tto. más intensivo que el R-chop
○ Parecido a R-CHOP pero más fuerte llamado R-hyperCVAD, tiene lo mismo
que R-CHOP pero dosis más altas y se le añade Metotrexato
○ R-CHOP- RDAC?
● Siempre se consolida con un trasplante autólogo EN PRIMERA LÍNEA (No espero
que recaiga para darle tto autólogo, como ocurría en el linfoma B difuso de células
grandes)
○ Después del trasplante le damos mantenimiento → rituximab x 2 años cada 2
meses (más largo tto. porque es más agresivo)
● Pacientes no trasplantables
○ Mayores de 65 años (no siempre vemos la edad para considerar si es o no
transplantable)
 Linfoma de Burkitt

● Tumor de crecimiento más rápido que existe

● Raro - 5%
● Crecimiento súper exagerado

Manifestaciones clínicas

Variante endémica 97% en relación a VEB

Variante esporádica Es la que más vemos

Asociada a ● Todas las inmunodeficiencias (congénitas, adquiridas e inducidas (ej en trasplante

inmunodeficiencias renal)
● Estas aumentan el riesgo de cualquier linfoma
○ El linfoma más común en personas con VIH es el linfoma B difuso de células
grandes, pero es muy común que los pacientes con Burkitt tengan VIH

Diagnóstico
● Biopsia
● Imagen patológica muy típica → Patrón en Cielo
estrellado
 ○ Imagen de cielo estrellado
■ Vemos montón de células igualitas con espacio en blanco
■ TIP EXTRA:
● 2 palabras claves para Burkitt → patrón en cielo estrellado y
C-MYC (oncogen-FACTOR DE TRASCRIPCIÓN)
○ Se da por translocación t(8:14) le da la agresividad
del tumor

Tratamiento
● Se trata más parecido a Leucemia que Linfoma
○ Más largo en el tiempo (dura mucho más)

Síndrome de lisis tumoral → ocurre cuando le doy tto contra el tumor

 CLASE 6

LINFOMAS NO HODGKIN B INDOLENTES

Generalidades:
● Crecimiento lento, supervivencia prolongada, no se curan, aparecen en estadios avanzados, pocos
síntomas
● Muchos son asintomáticos por muchos años
● Síntomas compresivos → masas con mucho volumen
● Usualmente se hace biopsia

● A la cabeza:
○ Linfoma folicular - Más común de linfomas indolentes →segundo linfoma más común de todos
○ Linfoma de Waldenstrom
● Linfoma extranodal de zona marginal (MALT) (lo único que quiere que sepan)
○ Asociado a mucosas
○ Aparece con ulceración o masa a nivel gástrico, intestinal y en ningún otro sitio
○ Si es de estómago → Se puede curar con tratamiento erradicador de H. pylori
■ Si el MALT tiene una localización única, es decir, en el estómago, es el único cáncer que se
puede curar con antibióticos. Sin embargo si está diseminado se trata con R-CHOP.

Linfoma folicular
● Segundo más común
● Enfermedad de células B
● Dx: patología, se requiere que se extirpe el ganglio y no se debe hacer solo aspirado porque hay que poder
valorar la morfología arquitectónica del ganglio
○ Observamos → Hiperproliferación folicular de centros germinales que aparentan muchos
folículos

○ El folicular (y algunos otros Indolentes) →se pueden transformar a linfoma difuso de células
grandes (esto dependerá del grado histológico
○ 3 grados histológicos del tumor
■ Folicular → células pequeñas
■ B difuso de células grandes → células grandes
■ Los grados los medimos por cuantas células grandes vemos
● Grado 3: ya hablamos de un B difuso de células grandes (específicamente en el
3b)
■ No hay cambios entre el tto de estos, ÚNICAMENTE EN EL 3b damos otro tratamiento
porque ya es más agresivo
Dx:Inmunohistoquímica:
● BCL2 → proteína antiapoptótica que le da vida eterna a la célula tumoral
○ La BCL 2 está causada por una translocación 14:18

TRASLOCACIONES A RECORDAR

LMC Cromosoma Philadelphia 9:22

LPA (leucemia promielocítica aguda) 15:17, PM-RAR (Gen fusión)

Linfoma del manto Ciclina D1, 11:14

Linfoma de Burkitt 8:14, C-MYC

Linfoma folicular Translocación 14:18, BCL-2

Pronostico

● FLIPI:
○ Considera la hemoglobina en vez de ______

● Linfomas que responde bien y larga supervivencia pero las recaídas son constantes
● Enfermedad que da a los 75 años promedio (hay otras causas de muerte no relacionadas a linfoma)
○ No muere del linfoma sino de toxicidades asociadas al tratamiento
○ Tratar sólo cuando sea necesario (Px de 60 años, que va a necesitar demasiado tto y tendrá
toxicidad, no le doy).
Tratamiento

● No hay tto estándar

● Muy quimiosensible y radiosensible
○ Paciente con mucha sintomatología → R-CHOP
○ Paciente solo con 1 adenopatía con cierta compresión → Solo rituximab
○ Por eso no es común que pregunten el tratamiento de linfoma folicular :)
 Linfoma linfoplasmocitoide

Linfoma linfoplasmocitoide → denominado Macroglobulinemia de WALDENSTROM

● Linfomas de células B que están en camino a convertirse en células plasmáticas (éstas células viven en la
MO, produciendo inmunoglobulinas)
● Estas células plasmáticas INMADURAS (porque no se convirtieron) entonces empieza a producir IgM de
manera excesiva.
● IgM se eleva más porque la mayoría de células la pueden hacer y la que se eleva en procesos agudos
● Indolente → aparece con mayor infiltración de MO que adenopatías
Clínica

● Síndrome de hiperviscosidad (síntomas: acúfenos, somnolencia, , adenopatías, aumento de trombosis )

(lo vimos en policitemia vera)→ por aumento de IgM.
○ En estadíos avanzados → infiltra MO casi siempre y esto hace que dé insuficiencia medular
(anemia, trombocitopenia, granulocitopenia)
○ Por el componente de la inmunoglobulinas se asocia a enfermedades autoinmunes (como: anemia
hemolítica autoinmune)
Diagnóstico

○ Biopsia de ganglio o si no hay, de médula ósea

○ Casito:
 ■ Paciente de Plaza con anemia y monocitosis, no le pidió proteínas porque pensaba que
tenía SMD. Se le hizo biopsia de MO y tenía el dx de linfoplasmocitoides → en el
proteinograma tenía IgM elevado.
○ Citometría de flujo
○ Proteinograma: Lo usamos aquí y en Mieloma múltiple
○ Citogenética:
■ Mutación específica MYD88 - buen pronóstico (translocación no es importante
saberse)
Tratamiento:

○ Conducta expectante (watch and wait)

○ No requiere tratamiento de entrada.
■ Solo hacemos tto si hay clínica relacionada a la enfermedad:
● Citopenia
● Síndrome de hiperviscosidad
○ No solo damos R-CHOP
■ A veces damos Bortezomib (se lo también en el mieloma- ya es indicación está mal la
diapo)
○ Lo que hay que saber de tto:
■ FLARE
● IgM muy alta de 4500, si hay más de eso no damos rituximab de inicio
● Rituximab relacionado al fenómeno del incendio, la cual consiste que al dar al
inicio este fármaco ocasiona que se eleve la IgM y empeora el síndrome de
hiperviscosidad ( SOLO LE DOY CHOP- no el R-CHOP)
● Usualmente damos primero quimioterapia convencional → destruir masas
tumorales→ de ahí damos rituximab
 Linfoma linfocítico de células pequeñas

● Es una enfermedad doble (Leucemia linfocítica crónica)

○ Linfoma hace más masa, Leucemia infiltra más la MO
● Muy frecuente en Europa y USA
Diagnóstico

● Se hace por biopsia de ganglio afecto

● La LLC es indolente
● El número de linfocito que se requieren son sobre 4000 (esto es suficiente para pedir citometría de
flujo o de sangre periférica, no se requiere entrar a MO para poder ver si es leucemia linfática
crónica)
● Saber que la deleción del 17p es de mal pronóstico porque nos permite saber que es quimiorresistente
○ Solo aparece en el 10% de los pacientes
■ Tto: Inhibidores de la Bruton tirosin quinasa
● Ibrutinib, zanito ibrutinib (se usan en pacientes con mal pronóstico con deleción
de 17p)

Evolución
 ○ Usualmente tienen un curso indolente, pero algunos se pueden transformar en un linfoma
agresivo
■ Cuando una leucemia linfática crónica se transforma en un agresivo se llama Síndrome
de Richter
○ Factores de peor pronóstico
■ Estadio avanzado
■ Síntomas sistémicos
■ Inmunofenotipo desfavorable → El CD38 ( se ve en la citometría de flujo)
■ La ausencia de la hipermutación es importante porque tiene que ver con el tratamiento
● Normalmente las mutaciones son malas, pero en este caso si están mutados es
bueno y los no mutados van mal. Porque la mutación permite que estén
“maduros”

Enfermedad activa (requiere tratamiento)

● Estadío avanzado y síntomas sistémicos (infiltración de MO: trombocitopenia)
Cosas de exámenes especiales que nos dan mal pronóstico:
● CD38 (se ve en citometría de flujo)
● Ausencia de hipermutación

Tratamiento (no le importa :)

 CLASE 7

LINFOMA DE HODGKIN
Dato random: Leucemia es en sangre periférica y linfoma afecta ganglios.

● En el linfoma de Hodgkin encontramos PRURITO

● Diseminación ORDENADA (en No-Hodgkin tenemos una adenopatía supraclavicular y
luego una inguinal; en Hodking, primero aparece en cuello, luego en mediastino, etc)

● Célula característica: Célula de Reed Sternberg

○ No es la célula predominante del tumor pero está allí
○ Es de buen pronóstico
○ Tiene un background muy reactivo con muchos linfocitos por eso a veces es
difícil identificarla
 ● Célula de reed-sternberg

● Tiene una expresión bimodal de edad: Puede aparecer en personas mayores pero
también en personas jóvenes aunque no tan común (30-35 años)

Clasificación
● Clásico:
○ Se llama así porque tiene 2 marcadores inmunofenotípicos clásicos : CD15 y CD30
○ Estos marcadores deben estar en la célula Reed Stemberg
○ Hay 4 subtipos de clásico:
■ Esclerosis nodular (más frecuente)
 ■ Celularidad mixta
■ Predominio linfocítico
■ Depleción linfocítica (peor pronóstico)
● Mientras más células de reed sternberg es peor
● No clásico

● Este es el orden de buenos a malos (RECORDAR)

● El orden depende de cuántas células de Reed Stemberg tenga
○ Ej: en predominio linfocítico (tengo muchísimos linfocitos y pocas células de
Reed Stemberg).

● Los no clásicos: Tienen CD15 y CD30 NEGATIVOS (o sea no están presentes). Tiene CD20
POSITIVO
○ Se trata como un No Hodgkin → con R-CHOP
Estadiaje (organizado por pronóstico). Para hacerlo necesitamos:
● Necesitamos una buena biopsia para el estadiaje
● Buena HC
● Pedimos PET SCAN (imagen que usa un contraste especial radionucleótido que se
prende cuando hay zonas muy metabólicamente activas como el cerebro- detecta
masas hipermetabólicas)- Se puede usar como Dx y como seguimiento del tto.
○ SI USAMOS el PET-SCAN ya no tenemos que usar biopsia de MO com estadiaje
● Estadios tempranos o tardíos (avanzados)
○ Tempranos: I y II (todo lo que esté del mismo lado del diafragma)
■ Favorables: No debe tener ninguno de los parámetros positivos.
■ No favorables: Si tiene alguno de los parámetros presentes:
● Más de 3 afectaciones ganglionares o áreas afectas
● Elevación de VES
● Más de 50 años
● Masa mediastínica grande
● Enfermedad extranodal (cuando hay una masa extranodal
contigua a una adenopatía no lo consideramos estadío 4 porque
se disemina por contigüidad no infiere un peor pronóstico pero sí
es un dato temprano desfavorable)- En cambio si tengo una masa
mediastínica y la médula ósea o el riñón afectado si hablamos de
estadío 4.
● RESUMEN: Las masas extranodales en Hodking no siempre son
estadio 4, en el NO HODKING si!.
○ Tardío: III y IV (en cambio todo lo que esté alejado) →diseminado

● En el linfoma de Hodgkin ocurre que cuando hay una masa muy grande y una masa nodal
continua, es por esto que no siempre va a ser estadio IV
● Entonces… cuando tengo un paciente le aplico la estadificación: temprano o avanzado.
○ Si es avanzado le aplico los siguientes parámetros:

● Parámetros: Cada uno le da 1 punto (tenemos de 0-7) y esto nos da un pronóstico.

○ Sexo masculino
○ Edad mayor igual de 45 años
○ Estadio IV
○ Albúmina, hemoglobina, leucocitosis, linfopenia.
● La anemia y los leucocitos son importantes para el diagnóstico
Tratamiento
● En estadios tempranos → quimio por poco tiempo ± radioterapia
● En estadios avanzados → quimio larga sin radioterapia
● Todos los estadíos tienen intención curativa → en ninguno hacemos tratamiento
paliativo porque así sea el peor estadío tenemos un porcentaje de probabilidad de
curarlo

○ El tratamiento clásico es el ABVD: Adriamicina (cardiotóxica), bleomicina

(neumotóxica- hace fibrosis pulmonar), vinblastina (neurotóxica), dacarbazina
(no hace nada especial)
■ Esto hay que saberlo porque si es un paciente joven no queremos que
tenga fibrosis pulmonar
■ Cuando tenemos PET negativo, entonces quitamos la bleomicina del
tratamiento
● Hay esquemas más tóxicos (causan infertilidad en el 90% de las personas)
○ STANFORD
○ BEACOPP → Es el más utilizado en alemania
 ● 6 ciclos de ABVD

● Complicaciones: Pilas con largo plazo y corto plazo :D

Evolución
● Estadio temprano desfavorable igual tiene buen pronóstico (sólo suena mal diciendo
desfavorable)
● Estadios III y IV 70 a 90% casos tiene remisión completa, sin embargo el 30% se pueden
rehacer. Por lo que se requiere dar ICE - ESHAP para luego dar TPH autólogo
 ○ Primera línea de tto en la recaída:
■ ICE-ESHAP seguido de un TPH autólogo.
■ Aquí no hacemos R-ICE o R-ESHAP porque no es CD20 positivo
normalmente.

Nuevos tratamientos
● Brentuximab:
○ Anti CD30. Tiene indicación en pacientes que han recaído después de 1 autólogo;
o sea en la segunda recaída
● Nivolumumab /Pembrolizumab
○ Anti PD1
○ PD1 es una vía de señalización que se encuentra en las membranas celulares que
significa Programmed Death , un receptor que tienen las células que se acopla a
un linfocito T para que el linfocito T reconozca a las células que necesitan morir y
las maten.
○ Algunos tumores tienen mecanismos de evasión como el bloqueo de PD1
○ Se usa en mama, melanoma, riñón, pulmón.

➔ R. Afectación arriba y abajo del diafragma, retroperitoneales entonces hablamos de un

estadio III-IV.
➔ La masa es un factor pronóstico
➔ Es necesario conocer los factores pronósticos como LDH, albúmina para hacer el
estadiaje pero no para el tto… Esto será lo mismo independientemente de esto.
➔ No sé si es estadío 3B porque necesito hacer la biopsia de MO

➔ Nunca se da solo radioterapia

➔ 6 ciclos son mucho para un paciente joven
➔ La afectación mediastínica SIEMPRE (ésta no porque dice siempre).
 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICAS AGUDA

● Clínicamente se comporta igual que una leucemia mieloide a menos de que curse con
el cuadro típico de la promielocítica (sangrados muy llamativos)
● Clínicamente es difícil distinguirlas en base a eso, NUNCA NOS VAN A PREGUNTAR CÓMO
DIFERENCIAR UNA MIELOIDE DE LINFOIDE

● En la sangre Periférica vemos aumento de LEUCOCITOS a expensas de blastos

indiferenciados difícil de distinguir con la M0 (porque también son bien diferenciados)

Características diferenciales de leucemia mieloide vs. linfoide

● Bastones de Auer (normalmente se ven en la leucemia mieloide aguda pero no son
patognomónicas)- No siempre serán específicas de promielocítica (pero sí es importante
pedir una t 15,17 para descartar)- recordar que JAMÁS será LEUCEMIA linfoide si tiene
bastones de Auer
● Los dividimos en leucemia linfoide B o T:
○ De acuerdo al marcador inmunofenotípico que tenga → dx por citometría de
flujo

● Descripción del blasto: Usualmente vemos poblaciones monomorfas

● Epidemiología: Neoplasia más frecuente en la infancia. Es mucho más frecuente al

principio y luego hay un repunte. Nosotros también lo vemos en adultos.

➔ Patogenia:
◆ Drivers: Alteraciones moleculares (siempre alteraciones con protooncogenes y
genes supresores de tumores)
 ➔ Anomalías citogenéticas que debemos saber:
◆ 9:22 (cromosoma filadelfia)- no siempre viene de LMC, sino que puede venir de
una Leucemia de Novo (es decir que no porque tiene cromosoma filadelfia, el
paciente tiene que haber tenido una leucemia mieloide crónica que evolucionó)→
Mal pronóstico
◆ Hipoploidia (mal pronóstico) T (4:11)
◆ t (12:21) → Buen pronóstico

Clasificación morfológica: Tiene que ver con el tamaño del blasto

➔ El más grande tiene sobreexpresión de C-MYC (8:14)
 ➔ Los más grandes son vacuolados (es muy característico)

Clasificación (OMS):
➔ Precursores B o T (maduros e inmaduros)
➔ Siempre que hay marcadores de superficie como CD20, CD13 (siempre que hay 2 dígitos
pensar en linfocitos B y cuando hay 1 digito es T )
Clínica:
● Fallo medular
● Infiltración de órganos:
○ linfoadenopatías (más frecuente que en la mieloide)
○ Esplenomegalia y hepatomegalia (más frecuente que en la mieloide)
○ Neuromeníngea y testicular → reservorios o sitios santuarios
- TODAS LAS LEUCEMIAS LINFOIDES NECESITAN TRATAMIENTO INTRATECAL AL DX DE
LA LINFOIDE !!!!!!! IMPORTANTE

Factores pronósticos (peor pronóstico)

➔ Edad es de mal pronóstico (niños entre 1 año y 15 años tienen muy buen pronóstico)
◆ Menores de 1 año (células muy indiferenciadas)→ Mal pronóstico
◆ Adultos → A mayor edad, peor pronóstico (A partir de 30-35 años es peor)
◆ Razones:
● Personas mayores de edad (adultos mayores) tienen más alteraciones
citogenéticas (a medida que envejecemos, tenemos más alteraciones) y
esto conlleva a un peor pronóstico. Los niños en cambio, toleran mejor
 los tto que los adultos (droga clave en niños: L-ASPARAGINASA- adultos
la toleran MAL)
● Antes se trataba con R-CHOP a los adultos pero se morían todos.
➔ Hiperleucocitosis (más de 100.000 leucocitos al dx→ Mal pronóstico)
➔ Fenotipo inmunológico : pre-B (peores)
➔ Alteraciones citogenéticas
◆ 9:22
◆ 4:11 (no deben saberla)
➔ Infiltración testicular o de enfermedad de SN (peor)
➔ Mala respuesta al tratamiento (no alcanzar los blastos menor de 5%→ (significa que no
se alcanzó una respuesta completa al tratamiento de inducción)
◆ Entonces MEJORA EL PRONÓSTICO, LA RESPUESTA AL PRIMER TRATAMIENTO
QUE CAUSE REMISIÓN COMPLETA (igual que en la mieloide)!!!!

● (Estado general →ECOG)- Entre peor este el paciente menos lo podemos curar porque
menos lo podemos tratar (lo vimos en linfoma)
○ No es lo mismo tener un px que descubre que tiene LLA porque se va a hacer
una qx de juanete; que un paciente que lo descubre porque tiene sepsis,
infiltración en SNC.
Tratamiento:
● Mismas bases que la mieloide:
○ Tratamiento a la inducción (intentar meterlo en remisión)→ Es muy intensivo
■ Usamos tratamiento estratificado que dura más tiempo (tóxico porque
acumula la dosis pese a no ser agresivo al principio →dura 4 semanas de
tto)
■ Le dejamos 2 semanas para que se recupere
■ El tto de inducción DURA APROX 7 SEMANAS (la mayoría de veces, los
pacientes están ingresados)
■ Cuando alcanzamos una remisión completa con el tratamiento de
INDUCCIÓN
■ Esta remisión completa significa que podemos pasar a CONSOLIDACIÓN
○ Etapa de Consolidación: (mínimo 6)
○ Etapa de Mantenimiento (NO EXISTE EN MIELOIDE) → Dura 2 años más
■ Son tratamientos orales con quimioterapia 1 vez al mes ambulatoria
○ Entonces todo el tratamiento de la leucemia linfoblástica DURA 3 AÑOS

○ La leucemia linfoblástica no tiene tto estándar porque es difícil tratarla (tiene

mal pronóstico en adultos)
● ASPARAGINASA: Cambió el pronóstico en adultos (aunque no sabemos cómo usarla para
equiparar el resultado de pediátricos en adultos)
● Si tiene filadelfia positivo y Bcr-abl (9:22) entonces AGREGAMOS AL TTO IMATINIB
(inhibidor de tirosin quinasa)

➔ Tratamiento del SNC siempre se hace apenas se pueda ( PILAS QUE LO REPITIÓ 3
VECES)
 ➔ Esquema general
En este caso de LLA, damos tratamiento ESTRATIFICADO (2 semanales):
◆ Solo los lunes recibe quimio x 4 semanas
◆ 3 semanas más para que se recupere (porque son quimio de inducción muy
fuertes)

➔ El trasplante se hace cuando hay factores de mal pronóstico (indicado cuando hay
muchos efectos adversos o cuando el paciente recae). El trasplante es para todos,
excepto para el que tiene la translocación de buen pronóstico (12:21)

BLINATUMOMAB - tecnología bite (anti 19-CD3 funciona para LLA)

➔ 2 anticuerpos monoclonales biespecificos (la molécula tiene 2 anticuerpos
monoclonales en su superficie)
◆ Ancla a la célula tumoral
◆ Ancla un linfocito CD3 para que lo mate.
➔ El problema es que es un fármaco de infusión de casi 1 día.
CART-CELLs
➔ Se usa en recaídas
➔ Agarra linfocitos T de alguien (les inyectan un virus para que el linfocito T genere un
anticuerpo de superficie nuevo específico para CD19). Estos se los infunde al paciente y
va contra el tumor y lo mata.
 GAMMAPATÍAS MONOCLONALES, MIELOMA MÚLTIPLE
Se llaman así porque son causadas por células plasmáticas que producen anticuerpos. Monoclonales
enfermedades neoplásicas que producen un clon.

Ig tiene 2 sets de cadenas: pesadas y ligeras :

● Cadena pesada le da el nombre
● Cadena ligera le da el nombre de kappa (55%) o lambda (45%)

● Electroforesis de proteínas: Prueba de cribado más útil para el mieloma múltiple (también
llamadas discrasias de células plasmáticas).
● Primera zona → zona de la albúmina es la más abundante del cuerpo por eso su pico es super alto
● En la zona GAMMA encontramos las Gammapatías.
● Si el ancho de distribución es muy amplio es porque tenemos todos iguales. Cuando tenemos
paraproteína o gammapatía monoclonal nos indica que todas serán iguales pero será bien agudo
y estrecho o angosto (PICO MONOCLONAL o PICO M). Cuando el pico es policlonal se ve en
pacientes sépticos.
● La prueba de electroforesis NO ES CONFIRMATORIA DE MONOCLONALIDAD.
● Para saber si hay un pico monoclonal:
○ Tenemos que saber si todo es kappa o lambda (saber que todos son lo mismo).
Par saber esto tenemos que hacer una prueba de inmunofijación

● Por la inmunofijación determinamos de qué cadena es la mielopatía

● A veces estas Ig se escapan por riñón completas o
fragmentadas
○ Cuando se fragmentan las IG se ve solo la cadena
ligera y no la pesada (esto se llama proteína Bence
Jones- proteína de cadena ligera que se escapa del
riñón).
● Gammapatía monoclonal de significado incierto - BENIGNO
○ Hay ciertos pacientes que se convierten en mieloma, amiloidosis, 80% no le pasa
nada
● Las malignas:
○ Mieloma múltiple (2do cáncer más común hematológico)
○ Macroglobulinemia de Waldenstrom
○ Amiloidosis (paraproteína que se deposita en órganos no habituales)
● Menos comunes (no importante)
GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO (GSMI)

● Parámetros para saber que sea ésta:

○ NO DEBE TENER LOS CRITERIOS DE MIELOMA
■ El pico M debe ser menor de 3g (un corazoncito <3 g/dL)
■ Componente medular de células plasmáticas debe ser menos de 10%
■ No debe tener daño tisular
● Mieloma múltiple ASINTOMÁTICO (AMM)

● 3% de las personas menores de 50 años pueden tenerla así que siempre pedir un estudio
de electroforesis de proteínas en todo paciente menor de 50 años que tiene ANEMIA.
● El 20% de pacientes pueden evolucionar a otra enfermedad maligna (seguimiento de 3-6
meses)
MIELOMA MÚLTIPLE
● Proliferación de células plasmáticas clonales que van a producir una Ig totalmente
idéntica pero estas Ig NO SIRVEN, el paciente se inmunodeprime. Las infecciones son la
CAUSA #1 de muerte de estos pacientes!!!

● Hay daño tisular, componente medular menor de 10% ( TODOS LOS CRITERIOS que no
tiene la GMSI)

● Pico en personas mayores de 50 años

● Se desconoce la etiología. Se sabe que hay un componente genético hereditario.

 ● Factores pronósticos citogenéticos:
○ p53 (peor pronóstico)
○ 11:14 (mal pronóstico)

Leer (Esta “resumido” en el flujograma de abajo)

1. 2.

3. 4.
● RESUMEN DE CLÍNICA A SABERSE:
○ En la médula ósea → Fallo hematopoyético, en el hueso activan a los
osteoclastos causando osteoporosis, lesiones osteolíticas y fracturas
patológicas
○ En la sangre periférica →
■ Anemia, trombocitopenia, hipogammaglobulinemia ( se acumula
gammaglobulina pero como está aumentada, solo hacen un SOLO tiPO
DE Ig y las otros tipos están disminuidas- esto es un fenómeno (aumenta
riesgo de infecciones)
■ Por el daño óseo (fractura, osteoporosis) se libera ácido úrico y calcio
○ En tejidos → Hiperuricemia e hipercalcemia (causan insuficiencia renal),
proliferación de células plasmáticas (CAUSA DOLOR ÓSEO!!!), Hemorragias

○ Síntomas de SÍNDROME DE HIPERVISCOSIDAD

○ Coagulopatías adquiridas (se activa todo el tema de coagulación)
● CRITERIOS DEL MIELOMA MÚLTIPLE (ESTO DEFINE SI ES ACTIVO O NO)
○ Diferenciamos Mieloma múltiple asintomático y sintomático
○ CRAB: Calcio elevado, IR Insuficiencia Renal, A de anemia, B (Bone) Lesiones
Óseas)
■ Hacemos PET para ver las lesiones óseas.
 ○ Biomarcadores de malignidad
■ Lesiones focales no son lesiones líticas
■ Ratio de cadenas ligeras (vemos cuantas lambda y cuantas kappa hay)
● Este ratio debe ser mayor a 1 ( 200 kappa: 100 lamba)

Diferencias entre MM SINTOMÁTICO Y ASINTOMÁTICO:

● El truco es el 10% de la médula ósea (esto nos define un mieloma
● Para saber si es sintomático veo si tiene daños orgánicos o no (CRAB), si no están es
ASINTOMÁTICO
● No importa el componente monoclonal en el asintomático (pero si verlo para
diferenciarlo de GSMI (Plasmocitosis es uno de los componentes más importantes)
● Mieloma no secretor:
- NO tiene componente monoclonal detectable en SP pero si en MO
● Formas raras (solo saber que existe)
○ (No va a tomar) → Síndrome de POEMS

● Pruebas:
○ Frotis de sangre periférica forma una pila de monedas - Fenómeno de Rouleaux
(es típico pero NO patognomónico, ejemplo también lo vemos en la macro
globuminenia o lo que ocasione paraproteinas)

● EN MO:
○ Se ve un núcleo tirado hacia un costado y se ve ARCO PLASMA (arco blanquito)
en la célula plasmática.
○ Inmunofenotipo de la célula plasmática : CD138 y CD38
● Antes hacíamos series óseas (costilla, húmero y fémur para buscar lesiones líticas)
○ Rx de cráneo → Lesiones en sal y pimienta o en sacabocados
● Cuando hacemos biopsia de MO, en Mieloma Múltiple a veces dejamos la aguja y se
hunde solita !

● PET- SCAN permite ver la actividad del mieloma

● ESTADIFICACIÓN PRONÓSTICA DE LOS PACIENTES:

○ ISS - International Staging System(saberse las variables):
■ Beta 2 microglobulina (componente de las Ig y se aumenta cuando hay
mieloma)
■ Albúmina (se baja cuando hay mucha afectación en MM)
 Posibilidades
○ Si ambos están normales = Estadío 1
○ Si la albúmina está baja = Estadío 2
○ Si la beta 2 está más de 5.5 = Estadio 3.

● Se considera el MM como una enfermedad incurable.

● MM → dan 15-18 años más los tratamientos

● Medidas generales:
○ Relacionadas a la IR o hipercalcemia
■ Hipercalcemia: Es una emergencia médica→ líquidos (Solución Salina) y
corticoides son de primera línea
● Los mejoran los bifosfonatos
● Cuando tiene IR usan DENOSUMAB
● Ácido zoledrónico tiene un efecto adverso → Osteonecrosis de la
mandíbula.
● Tratamiento específico VRD x 4-6
○ Usamos mezclas de tripletes (hoy en día cuadrupletes)
■ Seguido de un trasplante autólogo de primera línea
○ Daratumumab → ANTI CD38 (Pilas!!)
○ Bortezomib puede causar NEUROPATÍA MUY GRAVES
○ Lenalidomida (Revlimid)+ Dexametasona + Bortezomib = Tratamiento estándar
(VRD)

(se la pasó)
● Trasplante alogénico está entrando con fuerza en el tto.
● Recordar que es enf. que no se cura → se trata de dar mayor tiempo de vida posible pero
saber que va a regresar
● Lenalidomida - ahora está en primera línea y está en tto de mantenimiento

● Ver cuadro.