Tumores cerebrales

Lizeth Gonzalez Valdivia

 Introducción
● Tumores primarios 52 000 personas.
● Mitad son malignas y causa de una elevada mortalidad.

Metástasis en cerebro muestran una

frecuencia 3 veces > que la de todos los
tumores 1o encefálicos combinados

Dx en aproximadamente 150,000/año.

3 a 5% c/cáncer sistémico → metástasis

en leptomeninges y espacio epidural de
ME

Constituyen una causa importante de

discapacidad neurológica en dicha 80% malignos
población.
 MANIFESTACIONES
Fo c a
l es CLÍNICAS apatía y retraimiento
social (aparenta
Generales depresión)
Generales o inespecíficas

Tumor en crecimiento y edema → aumentan la tensión

intracraneal/compresión directa en la circulación LCR →
hidrocefalia.

Clásica cefalea
Migraña típica → dolor pulsátil unilateral y escotoma
Focales o de Lateralización

● Manifestaciones iniciales frecuentes de los tumores encefálicos

● 25% personas con metástasis cerebrales o gliomas malignos
● Síntoma inicial incluso en 90% de personas con gliomas de baja estadificación
● Muchas tienen una característica focal indicativa de su localización en el cerebro → generalizadas

Todas las convulsiones generalizadas que surgen por tumor cerebral, comienzan de manera focal, se
manifiesten o no clínicamente.
 PROCEDIMIENTOS NEUROIMAGENOLÓGICOS

FLAIR
Tumores malignos, primarios
o metastásicos, resaltan
típicamente con gadolinio y
tienen zonas centrales de
necrosis; la sustancia blanca
vecina está rodeada, de
manera característica, por
edema. meningioma linfoma
 Corroborar dx definitivo. Programación y definición
preoperatoria de las f(x) de
Corte transoperatorio x la corteza del lenguaje,
congelamiento, antes de motora y sensitiva
ablación definitiva. relacionada con el habla y
escritura (elocuente).
RM
Biopsia
F(x)

● Diferenciar la progresión tumoral desde el tejido necrótico,

como consecuencia del tratamiento con radiación y quimioterapia.
Útil para valorar la
actividad metabólica ● Identificar focos de tumor de alta estadificación en un
de las lesiones, glioma cuyo aspecto por lo demás sea de baja malignidad.
perfusión o la ● Únicos métodos necesarios para diagnosticar un tumor cerebral.
composición del tejido. ● Rara vez están indicadas las otras técnicas o son útiles como el
angiograma cerebral, EEG o la punción lumbar.
PET
 TRATAMIENTO DE TUMORES CEREBRALES
Sintomático &
Definitivo
Es específico incluye cirugía,
radioterapia (RT) y quimioterapia.

Sintomático
★ Válido para todos los tumores encefálicos de cualquier tipo.
★ Casi toda neoplasia de alta malignidad se acompaña de edema vecino intenso → discapacidad
neurológica y HIC.
★ Glucocorticoides: muy eficaces para aplacar el edema perilesional y mejorar la f(x) neurológica (hrs)
★ Dexametasona + indicado → dosis iniciales 12 - 16 mg/día en fracciones ingeridas o por vía IV.
★ Mejoran rápidamente los síntomas y los signos
★ Por largo tiempo: causa efectos tóxicos notables →
 ● Anticonvulsivos
● No profilácticos
● + indicados → no inducen la actividad del sistema de enzimas microsómicas del
hígado: levetiracetam, topiramato, lamotrigina, ácido valproico o lacosamida.
Cuadro
inicial
Convulsio
nes (< frecuencia) → interfieren en el metabolismo de
glucocorticoides y antineoplásicos

● 20 a 30% c/gliomas de alta gradación y metástasis cerebrales

● Anticoagulantes profilácticos durante la hospitalización y no ambulatorios
● Las personas que muestran TVP o embolia pulmonar → dosis inocuas y sin
agravar el riesgo de hemorragia al interior del tumor.
● Filtros de vena cava inferior → contraindicaciones absolutas como la Enf. tromboembólica
craneotomía reciente venosa
Tumores CEREBRALES PRIMARIOS
 PATOGENIA
¿causa Factores corroborados de riesgo
básica?

meningiomas, gliomas y
schwannomas
inmunodepresión (linfoma
primario del SNC).

Corto # Sx genéticos ● Fenómeno multifásico → pérdida de genes oncosupresores [p53,

homólogo de fosfatasa y tensina en el cromosoma 10; amplificación y
sobreexpresión de protooncogenes como EGFR y PDGFR)
● Falta de control de la proliferación celular → tumor.
Molecular
Tumores malignos intrínsecos
 ASTROCITOMAS
● Son tumores infiltrantes supuestamente provenientes de células gliales.
● OMS los clasifica en grados pronósticos con base en sus características
histológicas:
○ grado I (astrocitoma pilocítico, astrocitoma de células gigantes
subependimario);
○ grado II (astrocitoma difuso);
○ grado III (astrocitoma anaplásico),
○ grado IV (glioblastoma).

Astrocitomas de grado I
Pilocíticos + frecuentes en niños.
Aparecen típicamente en cerebelo pero
se pueden identificar en cualquier punto
del neuroeje. Aparecen en forma de
lesiones quísticas con un nódulo mural
de > contraste rx. Curables si es factible
extirparlos del todo.
Subependimarios de células gigantes en
la pared ventricular de personas con
esclerosis tuberosa. A menudo no
necesitan intervención pero pueden ser
tratados quirúrgicamente o con inhibidores
del blanco de rapamicina en mamíferos
(mTOR).
Astrocitomas de grado II

● Son tumores infiltrantes que suelen acompañarse de convulsiones en adultos

jóvenes.
● De ser factible → máxima ablación quirúrgica
● Radioterapia
● Astrocitoma de alta malignidad

Astrocitoma de grado III (anaplásico)

● Las neoplasias de este tipo comprenden 15 a 20% de los astrocitomas de alta

malignidad.
● Suelen aparecer en el 4 y 5 decenios de la vida en la forma de tumores con
contraste variable en los estudios rx
● TX → extirpación qx máxima y segura, seguida de radioterapia
complementada con temozolomida, o con radioterapia y temozolomida sola
igualmente como auxiliar.
● Cuadro inicial suele manifestarse en el 6 y 10 decenios de la vida, con la
aparición de cefaleas, convulsiones y déficit neurológicos focales.
● La imagen es de una masa con contraste anular, necrosis central y edema
periférico
● Son tumores muy infiltrantes y las zonas que rodea la masa tumoral
principal contiene células neoplásicas invasoras.
● TX → ablación qx máxima, a la que seguirá radioterapia con haz externo
de campo parcial acompañada de temozolomida y, 6 a 12 meses después,
temozolomida complementaria.
● El implante de polímeros biodegradables que contienen el antineoplásico
Astrocitoma de grado IV
carmustina en el lecho tumoral
(glioblastoma)
● Invariablemente reaparecen los glioblastomas.
● Enfermedad recurrente → nueva operación, obleas de carmustina y otros
Comprenden la mayor parte
regímenes antineoplásicos.
de los astrocitomas de alta
● Bevacizumab (anticuerpo monoclonal contra VEGF) muestra actividad
malignidad; neoplasias
en recurrente, prolonga la supervivencia sin progresión y aplaca el edema
malignas primarias más
peritumoral, con disminución del uso de glucocorticoides
comunes del cerebro
 GLIOMATOSIS

En raras ocasiones el cuadro inicial

puede un tumor muy infiltrante sin
contraste, que abarca 2 o +lóbulos.

No cumplen con los requisitos para Dx

histológico de glioblastoma, pero se
comportan agresivo y, similar.

TX: radioterapia y quimioterapia a base

de temozolomida.
 OLIGODENDROGLIOMA

Clasificación de la OMS
- Oligodendrogliomas diferenciados (grado II),
● 15 a 20% de gliomas. - Oligodendrogliomas anaplásicos (AO) (grado
● OA reaccionan mejor al tx y tienen un pronóstico más III).
satisfactorio que los tumores astrocíticos puros.
● Medios rx suelen mostrar calcificación parcial.
● Cirugía y, si es necesario, con radioterapia y quimioterapia.
● Mediana de supervivencia > 10 años.
● Anaplásicos y AOA aparecen 4 y 5 decenios Zona clara perinuclear (“huevo frito”) y un perfil
● Los tumores con codeleción de 1p y 19q son particularmente reticular de proliferación de vasos sanguíneos.
sensibles a antineoplásicos como procarbazina, lomustina y
vincristina (PCV) o temozolomida, así como radioterapia.
● Mediana de supervivencia de personas con AO o AOA es de 6
años.
Tumores mixtos u oligoastrocitomas (OA) también
se clasifican en OA diferenciados (grado II) o
oligoastrocitomas anaplásicos (AOA) (grado III).
 Ependimomas

★ Derivados de las células ependimarias que revisten la superficie

ventricular.
★ 5% de todos los tumores de niños
★ Suelen surgir de la pared del 4 ventrículo en la fosa posterior.
★ Adultos → ependimomas intracraneales, pero más a menudo
aparecen en la columna filum terminal (mixopapilares)
★ Extirpados por completo llegan a curar y los que son eliminados de
forma parcial a veces reaparecen y obligan a radioterapia.
★ Los ependimomas anaplásicos → + malignos
★ Subependimomas son lesiones benignas de crecimiento lento que
nacen de la pared de los ventrículos y que a menudo no necesitan Tx
 Otros gliomas menos frecuentes

Xantoastrocitom

Glioma del tallo

a
Niños y adultos
Adultos jóvenes jóvenes
Radioterapia y quimioterapia →
Ganglioglioma

pronóstico es malo y supervivencia sólo

Variantes un año.
+
inofensiva Gliosarcoma
s de
gliomas II
y Tx es
similar.
 LINFOMA PRIMARIO DEL SNC
❖ Raro linfoma no-Hodgkin
❖ < 3% de tumores encefálicos primarios
❖ Insuficiencia inmunitaria → linfomas difusos de células B grandes.
❖ Inmunodeficientes VIH (31) o tx inmunodepresor.
➢ Macrocitos con características inmunoblásticas y más malignas.
➢ Linfocitos CD4 < 50 células/ml.
➢ EBV suele participar de manera importante en la patogenia inculado con
VIH.
❖ Inmunocompetentes (mediana de 60 años)
❖ Cuadro inicial: masa patológica con manifestaciones neuropsiquiátricas y de
hipertensión intracraneal, signos de lateralización o convulsiones.
 ❖ Biopsia estereotáctica para corroborar el diagnóstico histológico.
❖ Pruebas para VIH
❖ Magnitud de la enfermedad a través de PET o TC del cuerpo MRI de la
columna, análisis de LCR y exploración ocular con lámpara de
hendidura.

Tratamiento
❖ Relativamente sensible a glucocorticoides, los antineoplásicos y la
radioterapia.
❖ Metotrexato en altas dosis índices de respuesta que van de 35 a 80% y
una mediana de supervivencia de hasta 50 meses.
❖ + un antineoplásicos (citarabina) + radioterapia encefálica completa
→ respuesta a 70 a 100%.
➢ radioterapia se acompaña de neurotoxicidad tardía, + > de 60
años
❖ Quimioterapia en altas dosis c/rescate a base de células madre
autólogas constituye la mejor opción para evitar la recurrencia.
❖ La mitad presentará recidivas de la enfermedad.
➢ Radioterapia
➢ Repetir metotrexato y otros (temozolamida, rituximab,
procarbazina, topotecan y pemetrexed)
➢ Quimioterapia en altas dosis con rescate a base de células madre
autólogas
 MEDULOBLASTOMAS

➔ Tumores malignos cerebrales más frecuentes

➔ 20% de todos los tumores primarios del SNC
➔ Nacen de células progenitoras granulosas o de progenitoras multipotentes de
la zona ventricular.
➔ 5% trastornos hereditarios, mutaciones de la línea germinal de genes
➔ Síndrome de Gorlin y Síndrome de Turcot
➔ Cuadro histológico
➔ Cuadro inicial: cefalea, ataxia y signos de afectación del tronco encefálico.
➔ Es frecuente siembra del LCR.
➔ TX ablación qx máxima, radiación de cráneo y columna y la quimioterapia
(cisplatino, lomustina, ciclofosfamida y vincristina).
➔ 70% de los pacientes vive largo tiempo, pero a costa de deficiencias graves
neurocognitivas.
 TUMORES DE LA REGIÓN PINEAL
➔ Un # grande de tumores nacen en la región de la glándula pineal
➔ Cuadro clínico inicial: cefalea, síntomas visuales e hidrocefalia.
➔ Síndrome de Parinaud
◆ Pineocitomas y los teratomas benignos → extirpación quirúrgica.
◆ Germinomas → radiación
◆ Pineoblastomas y tumores malignos de células germinales →
radiación craneoespinal y quimioterapia.
Tumores “Benignos” Extrínsecos
MENINGIOMAS
● Constituyen el tumor encefálico más frecuente que comprende, en
promedio, 32% del total de neoplasias.
● Su incidencia aumenta con la edad.
● Nacen en la duramadre y están compuestos de células meningoteliales
neoplásicas (capuchón aracnoideo)
● Están situados más a menudo en las convexidades cerebrales, en
particular junto al seno longitudinal, aunque también pueden aparecer en
la base del cráneo y en la cara dorsal de la médula espinal.

Clasificación ○ grado I (meningiomas benignos)

○ grado II (meningiomas atípicos)
○ grado III (meningiomas malignos).
 Imagen: neoplasia extraaxial con
gran contraste y parcialmente
calcificada, que nace de la
duramadre

En ocasiones tienen una cola dural que consiste en una zona engrosada de la
duramadre con mayor contraste que se extiende a manera de cola desde la masa.

● Si es pequeño y asintomático, no se necesita intervención alguna y es posible vigilar a la lesión por

medio de estudios de MRI seriados.
● Las lesiones sintomáticas de > tamaño deben ser extirpadas qx y, si se logra su eliminación total, el
paciente queda curado.
● Eliminación incompleta → reaparecer, aunque la recurrencia es muy pequeño en el grado I.
● Radioterapia de haz externo o radiocirugía esterotáctica (SRS).
 Schwannomas
Manifestacio
Origen nes

Manifestaciones de la compresión del tronco encefálico

del cerebelo

DX
Meningioma
VIII S. vestibulares/Neuromas acústicos diferencial
porción vestibular
NF 1 SRNR
NF 2 SV-Bilaterales
 Resonancia Magnética
En las imágenes de resonancia
magnética su aspecto es el
de lesiones con contraste denso que
ensanchan el conducto auditivo
interno y a menudo se extienden al
ángulo pontocerebeloso

MRI seriada Tratamiento

Lesiones
pequeñísimas cirugía
asintomáticas. C

Radiocirugía
estereotáctica
(lesiones de mayor tamaño)
 Tumores Hipofisarios

Funcionales 9% Tumores encefálicos primarios

Galactorrea
Microadenomas Amenorrea
Secretan hormonas Infecundida
Sx endocrinos específicos d

No Funcionales Tratamiento

Secretores de prolactina ← Agonista

Macroadenomas dopaminicos (bromocriptina, cabergolina)
Hipopituitarismo Otros ← Cirugía, RT/RC y hormonoterapia.
 Craneofaringiomas
Cuadro
Origen inicial

Raros Retraso del crecimiento

Suprasillares
Calcificación parcial
Sólidos
Mixtas sólidas-quísticas Hipopituitarismo
55 - 65 años

Cirugía
Tratamiento Radioterapia
Combinación
Otros Tumores Benignos
 Tumores Quistes epidermoides
Origen
neuroepiteliales
disembrioplasicos Localización

Ángulo
pontocerebeloso
Queratina Regiones intrasillar
y suprasilar.

Cuadro
Antecedentes Tratamiento
Ablación inicial Estudios
viejos de quirúrgica Anormalidades de pares craneales imagenológicos
convulsiones Convulsiones Lesiones
Hidrocefalia extraaxiales con
características
similares al LCR
 Quistes dermoides Quistes coloides
Origen Origen
Células epiteliales
Estructuras epidérmicas y Porción anterior del 3
retenidas durante el
dérmicas ventrículo
cierre del tubo neural

Cuadro
Localización
inicial
Línea media Hidrocefalia
Fosa posterior Estudios radiográfica MUY RARO: muerte
Vermis, 4 ventrículo y súbita
Semejanza con lipomas.
cisterna suprasillar. Hiperintensidad en T1 y
señal variable en T2.
Tratamiento
Tratamiento Ablación quirúrgica
Hidrocefalia ← ventriculostomía del 3
Cirugía ventrículo
Síndromes Neurocutáneos (Facomatosis)
 Neurofibromatosis de tipo 1

1/2600-3000
½ Índole familiar Neurofibromas
½ Nuevos casos
Neurofibromas
plexiformes
Mutaciones NF1 → mutaciones diversas
Gliomas del n.óptico

Astrocitomas

Meningiomas Feocromocitomas
Seudoartrosis de la tibia
Escoliosis
Epilepsia
Retraso mental
 Neurofibromatosis de tipo 2

1/25000-40000
½ Nuevos casos Schwannomas
vestibulares bilaterales -
+90%

Mutaciones NF2 Meningiomas múltiples

Ependimomas

Astrocitomas espinales
 Esclerosis tuberosa
Retraso mental
Adenoma sebáceo
1/5000-10000
(angiofibromas faciales)
Parches de piel áspera
Máculas hipomelanóticas
Fibromas periungueales,
Mutaciones TSC1 Angiomiolipomas renales
Rabdomiomas cardíacos
Mutaciones TSC2
También muestran una
mayor incidencia de
nódulos subependimarios,
tuberosidades corticales y
Tratamiento astrocitomas de células
Extirpación gigantes subependimarias
Anticonvulsivos quirúrgica (SEGA, subependymal
Inhibidores de mTOR giant cell astrocitomas).
Metástasis Tumorales en él Cerebelo
 Localización 85%
Origen Supratentoriales
Neoplasia Entre las sustancias gris y blanca en la distribución en
primaria parteaguas del cerebro, en que se alojan las células
Metástasis tumorales intravasculares
en las arteriolas terminales. 15% Fosa posterior

Diseminación

Duramadre
Asemejan
meningiom
a
Metástasis leptomeníngeas -
frecuentes
Compresió
n de la
médula
MRI

Lesiones perfectamente delineadas

Edema perilesional
-Grandes lesiones:
edema mínimo y a veces
-Lesiones muy pequeñas:
edema extenso
La zona de contraste puede ser anular
o difusa.
En ocasiones, las metástasis
intracraneales sangran: la
causa más común de metástasis
hemorrágicas es el cáncer pulmonar,
porque comprende la mayor parte de
las metástasis cerebrales
 tratamiento
Definitivo Radioterapia

Radioterapia integral del cerebro (WBRT)

★ Número Paliación rápida

★ Sitio 80% mejoran + glucocorticoides
★ Estado global del enfermo Supervivencia 4 -6 meses
★ Control actual
SRS, por medio de técnicas diversas → aplicar dosis muy focalizadas
En una fracción
Esterilización de las lesiones
Control local 80 - 90%

Lesiones
3cm de 3cm o menos
1-3
1 a 3 metástasis
lesiones

+WBRT = mejor control

 Quimioterapi
Cirugía
a
Extirpación operatoria de
una sola metástasis cerebral + WBRT = Rara vez es útil

WBRT = X
Dos lesiones Tumores quimiosensibles:
Una sola masa sintomática, (comprime el sistema ventricular) ★ Células germinales
★ Cáncer pulmonar microcítico
Útil para...
Radiorresistentes (carcinoma de células renales)
Antiangiogénicos
Mejoría sintomática rápida
(bevacizumab)
Prolonga la supervivencia
La RT aplicada después de la
eliminación
completa de una metástasis
cerebral
mejora el control de la
enfermedad,
Metástasis Leptomeníngeas
 ● Meningitis carcinomatosa
● Carcinomatosis meníngea

Tumores específicos:
MAnifestaciones clínicas
➔ Meningitis leucémica o Radiculopatías lumbares
Dolor de comienzo
y cervicales reciente en una
linfomatosa
Neuropatías de pares extremidad en
craneales personas con
Metástasis con mayor Convulsiones cáncer de mama,
frecuencia Confusión pulmonar, o
Encefalopatía x
hidrocefalia/HIC
melanoma

Leucemia aguda
Circulación arterial
Flujo retrógrado en sistemas venosos
Espacio subaracnoideo

Linf Difuso maligno

oma
Melano
Sóli ma
dos
Consecuencia directa de metástasis cerebrales previas
40% Extirpada una metástasis del cerebelo.
Diagnóstico basado en datos de estudio de laboratorio e
Difícil ← elusiva la identificación deimagenología
células tumorales en el compartimiento subaracnoideo

Datos definitivos en
individuos
si se detectan nód
ulos
tumorales claros
adheridos a
la cola de caballo
o la médula
espinal, pares cran
eales con
mayor contraste o
contraste
subaracnoideo en lo
s
procedimientos
imagenológicos de
l cerebro
 LC
R
Examen citológico
Demostrar las
células tumorales ➔ Proteínas
en el LCR es un paso ➔ Leucocitos
definitivo ➔ Hipoglucorraquia (25% px)
➔ Marcadores tumorales - ca solido
➔ Marcadores cromosómicos - ca en sangre
Datos útiles ➔ Proliferación clonal

★ ½ pacientes en la 1 punción lumbar

★ No detecta 10% de los casos después de tres muestras
del LCR
 tratamiento Aplacar el
dolor
Zonas afectadas sintomáticamente
Paliativo R
T craneales
Base del cráneo-neuropatía de pares
Mejorar
función

Efectos tóxicos
RT Mielosupresión
del neuroeje
Irritación del tubo digestivo
Eficacia
Puede ser útil. Fármacos que penetran la barrera entre limitada
QT
sistémica sangre y líquido cefalorraquídeo

QT
intratecal A través de una cánula intraventricular

Fárma
Espectro escaso de actividad antitumoral
cos

Escasa utilidad Aliviar HIC

QX Derivación ventriculoperitoneal aporte de
antineoplásico
s al int de LCR
Metástasis Epidurales
 3 - 5%
cáncer de tipo
general 3
Deterioro
neurológico Linfomas 1
Afectación y compresión ósea
Invasión de agujeros intervertebrales
Compresión de médula espinal sin
Próstata
destruir el hueso 2
Manifestaciones clínicas

Debilidad de miembros pélvicos

Signos neurológicos ½ DIsfunción sensitiva
semanas antes
Problemas esfinterianos - 25% dx
Imagenología - RM
Diagnóstico
Radiografías simples
Metástasis
Gammagramas de hueso
de huesos
TAC

Delinear con
MRI certeza el
tumor epidural

Diagnóstico diferencial

Absceso epidural
Hematomas agudos o
crónicos
Hematopoyesis
extramedular
 tratamiento

1 Ablación quirúrgica ● Extirpación completa de

la masa
● Para aquellos que toleran Buen
2 Radioterapia la cirugía
evolución
, Tx antes
Quimioterapia de déficit
● Tx básico
● Tumores radiosensibles neurológi
● Rara vez se usa
●
○ Linfomas
Aquellos que no
● Déficit neurológico co
mínimo
soportan la qx
● Tumor quimiosensible profundo.
○ Linfoma
○ Germinoma
Efectos Tóxicos del Tratamiento en el
Sistema Nervioso
 Agudos Tardíos tempranos Tardíos netos

Días Meses Años

Intensificacion de edema Asintomático Irreversibles

^PIC Empeoramiento/reaparicion déficit neurológico Grandes déficits neurológicos

Manifestaciones: Sx de somnolencia Necrosis postrradiacion

Cefalea Niños Convulsiones

Letargo Letargo excesivo Signos de lateralización

Nausea Médula espinal Leucoencefalopatía

Vomito Sx de Lhermitte Atrofia

Glucocorticoides Parestesias de extremidades Ventriculomegalia

Parestesias de columna, al flexionar la cervical Deficiencia cognitiva

Trastornos locomotores

Incontinencia urinaria

Derivacion ventriculoperitoneal
Efectos Tóxicos de la Quimioterapia
 La frecuencia de neurotoxicidad ocupa el segundo lugar después de la
de mielosupresión. causa neuropatía
periférica por parte de diversos fármacos de uso común.

Vincristina Parestesias, disfunción motora y del SA (íleo

adinámico), deterioro de algún p.c (raro)

Cisplatino Pérdida sensitiva de fibras gruesas, hipoacusia,

disfunción vestibular

Taxanos Neuropatía predominantemente sensitiva

Bortezomib y Talidomida Neuropatía

Ifosfamida Encefalopatía grave

Fludarabina Encefalopatía global grave (permanente)

Bevacizumab y otros anti- Sx de encefalopatía reversible posterior

VEGF