21.

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO

Fecundación e implantación
1. Liberación del ovocito a pabellón tubárico
a) Reacción acrosómica
2. Fecundación en 1/3 externo
b) Reacción cortical o de zona: tras la fusión, evita poliespermia
3. Transporte
a) Trofoblasto: cubierta del blastocisto que excava buscando O2
4. Implantación del blastocito: en endome- b) Decidua: endometrio modificado tras implantación
trio, inicio 6-7d tras ovulación y fin a los c) Corion: zona embrionaria en contacto con la decidua uterina → su evolu-
14-15d (3ªs) ción + trofoblasto formarán la placenta a partir del 9ºd post-fecundación
→ estructura definitiva en cotiledones el 5ºmes

• Hasta que no se produce la implantación completa no se detectan hormonas en sangre porque no pueden llegar, por ello
su detección ocurre como mínimo a las 3s (HCG, HPL)

• No atraviesan la placenta: insulina, heparina, Ig (excepto IgG)

Progesterona Estriol hCG HPL

Colesterol materno Péptidos
1. Síntesis DHEAS: SR fetal
1. Síntesis <7-10s: cuerpo lúteo
2. Hidroxilación: hígado fetal Comparte sub α: TSH, LH, FSH Similar a GH
2. Síntesis >10-12s: placenta
3. Sulfatación y atomatización: placenta

Inicio 12s Inicio 9s Inicio 3s

Máximo al final Máximo 10-12s (50.000) Máximo 34-36
· Asegura glucosa fetal: ↑ lipólisis
materna → ↑ AG → ↓ acción in-
· Luteotrófica: hasta placenta capaz de
sulínica → hiperGlu → ↑ paso pla-
· Cambios orgánicos sintetizar progesterona
centario
· Esteroidogénesis fetal · Esteroidogénesis
· Crecimiento fetal
· Hiperplacentosis: náuseas, mareos…
· Prepara mama para lactancia:
ayuda algo a la PRL
· DX gestación: en sangre tras implan-
tación, en orina a partir de 5ºs de
· Marcador de bienestar fetal: ↓ en
amenorrea
- cromosopatías, ausente en mola -
· DX patología: mola, gemelos, cromo-
completa
somopatías, tumores, aborto, ectó-
pica

MODIFICACIONES GRAVÍDICAS
CV Hematológicas
· ↑ volumen, taquicardia, extrasístoles, hipoTA 1-2T, hiperTA 3T
· Anemia dilucional, leucocitosis leve sin DI, trombocitosis
· Hacia delante, horizontal, desviación izquierda, sobrecarga, hipertrofia
· ↑ factores coagulación, fibrinógeno, VSG
· Soplo sistólico funcional, refuerzo R2 pulmonar, R3, desdoble R1
Endocrinas Pulmonares
· ↑: GH, TSH (bocio), ACTH, PRL, oxitocina, renina, aldosterona, testosterona · Alcalosis respiratoria leve
· ↓: FSH, LH · ↓ VR, ↑ volumen corriente y capacidad inspiratoria
Digestivas Nefrológicas
· Encías hiperémicas-hipertróficas, épulis, angiogranuloma gingival · ↑ tamaño renal
· ↑ saliva y acidez · Dilatación pieloureteral (+ derecha): ↑ crisis RU sin litiasis
· RGE, estreñimiento, litiasis · Retraso eliminación urinaria: ↑ infecciones
· ↑ proteínas (albúmina, Ig), colinesterasa, globulinas, colesterol, TGH, FA · Incontinencia urinaria
· Transaminasas normales · ↑ FG → ↓ creatinina, urea y úrico
Dermatológicas Metabólicos
· 1º mitad anabólica: ↑ insulina + lipogénesis + síntesis proteica + hipoGlu
(se guarda dentro de células, ↓ necesidades)
· Estrías, arañas · 2º mitad catabólica: insulinorresistencia + lipólisis + hiperGLu (se saca de
· Hiperpigmentación, cloasma células, ↑ necesidades) + ↑ cuerpos cetónicos
· Tuberculos Montgomery · ↓ Ca, Mg, P y Fe, aunque ↑ absorción
· ↑ peso: 1 kg/mes
· Secreción: inicio con caída de E y P y ↑ con ↑ de PRL
 22. EVALUACIÓN GESTACIONAL

DX
Orina  + utilizado: 4-5 SG
BHCG
Sangre  + precoz: 3 SG
· De certeza y precoz: a partir de la 5S de amenorrea
ECO TV
· No se usa de forma rutinaria

CONTROLES ECOGRÁFICOS RUTINARIOS

· Intrauterina, única/múltiple Marcadores de cromosomopatías

· CRL: mejor estimador de EG en 1T · NO hueso nasal (retraso de aparición): Down
1ª ECO · Higroma quístico: Turner, cardiopatías
· Vitalidad: latido (≥ 6-7 SG) · TN >3,5 mm: Down, cardiopatía (ECOcardio 16SG si eu-
8-12 SG · IT
· Morfología de útero y anejos ploide)
· Vesícula vitelina con forma alterada
· Marcadores de cromosomopatías · Inversión del flujo (ductus venoso Arancio)
Viabilidad
Biometría · DBP (mejor estimador de EG en 2T), LF, diámetros abdominales
· SNC: quistes plexos coroideos, edema nucal, cráneo en fresa, ↑ cisterna magna, ventrículo-megalia, agenesia de cuerpo calloso
2ª ECO
· Nefrourológicas: ectasia pieloureteral BILATERAL, riñón PQ, hidronefrosis
18- 20 SG
Morfología y · Respiratorias: hernia diafragmática
malformaciones · Digestivas: atresia duodenal/esofágica, ascitis, quistes abdominales, onfalocele, hernia diafragmática
· Cordón, placenta y líquido amniótico: arterial umbilical única, quistes placentarios, placenta hidrópica
· Otras: cardíacas, hendidura palatina, macroglosia
Peso fetal < p10
80-85%
· Alteraciones del crecimiento: in- PEG constitucional · Simétrico (DBP/DA N): sano Continuar
DBP y DA N
cluidas las del 2T embarazo
3ª ECO PEG anómalo 5-10% · Simétrico (DBP/DA N): cromosomopatía, malfor-
· LF: mejor estimador de EG en 3T espontáneo
32-36 SG CIR I ↓ DBP y DA mación, noxa <26s
· LA: indicador de bienestar fetal
· Asimétrico (DBP/DA ↑): noxa >32s, función placentaria alterada
· Fluxometría Doppler: si se sospe- 10-15%
CIR II: + frc · Finalizar gestación (NO cesárea sistemática) si: a término, madurez
cha compromiso vascular fetal ↓ DA, DBP N
pulmonar, pérdida del BF o la situación materna lo aconseja

ÍNDICES DE FLUXOMETRÍA DOPPLER

Sístole/diástole
De resistencia · De 0 a 1: a mayor valor, más resistencia al flujo en la arteria
y pulsatilidad · Arterias: umbilicales (IRu), cerebral media (IRc), uterinas
· Si sufrimiento fetal → protección cerebral (↓ IR cerebrales y ↑ IR en el resto de territorios) → índice cerebro-placentario <1
Cerebro-placentario
0 · Normal
IRc/IRu
I · ↓ valor telediastólico, ↑ índices de R y pulsatilidad
Estadios II · Desaparición del flujo diastólico (el vaso se colapsa)
>1: normal
· Flujo diastólico reverso: el vaso no se colapsa, sino que tiene presión negativa Finalizar gestación
<1: patológico III
· Muerte: 50 %

CRIBADO PRENATAL NO INVASIVO

1T 8-12s · ↑ hCG, ↓ PAPP-A
Cromosomopatía Elección (S >90%): edad materna + ↑ hCG + ↓ PAPP-A + TN
2T 14-20 · ↑ G1bSP1, ↓ AFP y estriol (uE3)
· Defectos abiertos TN: mielomeningocele
· Onfalocele, atresia duodenal, riñón PQ
Malformaciones 2T ↑ AFP
· Turner
· HepatoCa, tumores germinales de ovario, maniobras invasivas…

DX PRENATAL INVASIVO
BX corial Amniocentesis Cordo/funiculocentesis
Uso 9-13s 14-18s ≥18s
RR +++ + ++
Resultados Rápidos Lentos (cultivo) Rápidos
Material Vellosidades coriónicas LA y fibroblastos flotantes Sangre y céls fetales
· Cribado 1T alterado, anomalía cromosómica (gestación
· DX cromosomopatías en gestación avanzada: amnio-
anterior o padres portadores)
· DX cromosomopatías + precoz (<12s) centesis no posible
Indicación · Tardía (>32s): medir madurez pulmonar (fosfatidilglicerol,
· Hª familiar defectos moleculares · Medida de parámetros: hemograma, enzimas, Ac…
lectina/esfingomielina >2), bilirrubina en isoimunización,
· Terapéutica: transfusiones, infusión de fármacos
evacuación si polihidramnios, amnioinfusión si oligoamnios

• Necesaria PFLX anti-D si Rh- materno

• DNA fetal en sangre materna: > 7 SG, no invasivo, confirmar con prueba invasiva
 EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL

Signos de SF
· >37SG, uso cuestionado · Oligoamnios
Amnioscopia
· CI: infección local, inserción placentaria baja, polihidramnios · Verde (meconio)
· Sanguinolento/amarillo (bilirrubina)
· Taquicardia (>160): fiebre materna
FC
· Bradicardia (<120): hipoGlu, sueño fetal
Normal 10-25
Baja 5-10 · Sueño fetal, hipoGlu, ↓ SNC
Variabilidad Saltatoria > 25
RCTG basal
Silente <5
No estresante Cesárea urgente
Sinusoidal 2-5 + NO microfluctuación · Premortem, anemia fetal grave
ANTEPARTO

No justificado ante- · Normal: ≥2 cada 20’

Ascensos
parto si bajo riesgo · Anormal: ausentes
Precoces o I · Sincrónicas, estimulación vagal por compresión de cabeza fetal, ↓ con atropina
DIP
Tardías o II · Decalaje >20s, acidosis fetal
Anormal MF
Variables o III · Patología de cordón
DU

· RCTG anteparto negativo: ondulatoria baja (5-10), NO ascensos

RCTG estresante · Oxitocina IV o estimulación del pezón Positivo: finalizar gestación
POSE · Muy E, poco S >50% DIP II en 10 contracciones
· Si no concluyente-sospechosa: repetir 24h, perfil biofísico o Doppler

Perfil biofísico · RCTG + ECO: movimientos fetales, respiratorios, tono muscular y volumen LA
EVAF · ↑ actividad somática fetal y aceleraciones transitorias
RCTG
Situaciones
· RCTG intraparto negativo: DIPS II-III, salta-
Normal ≥7,25
INTRAPARTO

MF torio, taquicardia no fisiológica

Pre-patológico 7,20-7,24 Repetir en 15’ + decúbito lateral + O2 + controlar DU
· Necesita dilatación, romper bolsa si íntegra
Patológico <7,20 Finalizar gestación

30-60 %
Pulsioximetría
10-30 %
fetal
<10 %  Cesárea urgente
 23. HEMORRAGIAS DEL 1º TRIMESTRE

ABORTO
· Incidencia: 10 % (↑ con edad y embarazos previos), muchas no se dan cuenta Tipos
INFO · Causa + frc hemorragia en 1T Precoz (>80%) < 12s
· Recurrente: ≥2 consecutivos o >2 alternos → se debe estudiar Tardío 12-22s
· + frc en general y precoz
Ovular
· Trisomía (16 + frc), Turner, triploidías, tetraploidías, anomalías del trofoblasto…
Maternos · TORCH, enf. crónicas graves, endocrinopatías, desnutrición grave (vit. A o AF), tabaco, OH, toxinas ambientales
Inmunológicos · Anticoagulante lúpico, Ac AF y ACL
ETX
Uterino · Miomas, Asherman, malformaciones
· Causa + frc de aborto tardío de repetición
Incompetencia Cerclaje cervical a las 14-16SG (hasta 38SG)
· ETX: conización, malf. cervicales, estilbestrol intraútero…
cervical Retirada antes si parto desencadenado o infección uterina
· DX: ≥2 abortos tardíos + dilatación OCI 2-3 cm

Amenaza
En curso o inminente Diferido
(20-25% de las gestantes)
Metrorragias Escasa Abundante ±
OCI Cerrado Abierto Cerrado
Dolor + +++ ±
Embrión normal ± restos de embrión A. Embrión muerto: CRL >5mm sin latido
ECO
(con latido) (si no hay restos no necesita TX) B. Huevo huero: saco >20 mm sin polo embrionario ni saco vitelino
A. Legrado bajo anestesia general
B. Misoprostol vaginal: >12s o si no se quiere CX, CI en glaucoma y asma
Reposo
TX C. Oxitócicos ± PG
No sexo
· Siempre: Ig anti-D a todas si mujer Rh-
· Si aborto séptico: legrado + ATB, si Clostridium hacer histerectomía
· CID + fracaso renal
Complicaciones
· Legrado: Asherman, perforación

PFLX en SAF
No antecedentes de trombosis o aborto · ± AAS dosis bajas
Ac AF + Abortos precoces · AAS ± heparina
Trombosis o muerte fetal · AAS + heparina (+ Ca y VD3)

GESTACIÓN ECTÓPICA
· Incidencia: 1-2 %
INFO · Tipo más frecuente: ampular
· Retraso del transporte ovular → implantación el día 6-7 allí donde esté
· Ectópico previo, EIP (+ frc), endometriosis, DIU (relativo)
FR
· CX tubárica previa, infertilidad, técnicas de reproducción asistida, minipills (gestágenos solos)
· Dolor anejo pélvico Evolución sin TX
· Gestación incipiente: amenorrea, útero ↑, ↑ HCG, dolor a movilización cervical, 10% · Resolución espontánea: aborto tubárico
CLX
anejo tumoral y doloroso
· Sangrado vaginal: escaso, oscuro, intermitente 90% · Rotura tubárica: abdomen agudo, hemorragia intensa

EVO TV · Cavidad uterina vacía + imagen anexial sugestiva

HCG · Niveles más bajos y elevación más lenta (incremento 50% cada 48h) que un embarazo normal
DX
· Indicación: CLX y A/S compatible pero no se ve embrión en ningún sitio
Laparoscopia + AP
· Signo de Arias-Stella (AP): no patognomónico, agrandamiento de los núcleos celulares

Expectante · < 4cm · β-HCG <1500 en descenso (NO MESETA) + TUBÁRICO

+ seguimiento
MTX · HD estable
ECO + β-HCG · β-HCG <10000 + no CI de MTX
TX AF + NO gestación en 3m · NO rotura: posible líquido libre

Salpinguectomía vs. salpingostomía  No cumple requisitos anteriores

LPS > laparotomía (inestables)  Necesidad para poder DX el embarazo (no visualización en ECO)

• Joven, deseos genésicos, sin rotura y técnicamente posible: salpingostomía

• No deseos genésicos, rotura o laparoscopia difícil: salpinguectomía
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
· Mesodermo fetal no produce vasos → trofoblasto no encuentra O2 y sigue proliferando en su búsqueda + acumulación de líquido extracelular (degeneración
hidrópica)
INFO
· Metástasis: sanguínea
· Tipos: regresión espontánea (80%) > ETPnM o mola no invasora (15%) > ETPM o mola invasora (5%)
· Metrorragia: signo + habitual
CLX · Hiperémesis gravídica: + grave en completa
· Preeclampsia, hiperTD, corioCA (origen del 25 % de estos)
hCG · Indica cantidad de masa placentaria: ↑↑↑↑
DX
· Útero de tamaño + grande para el tiempo de amenorrea
EXPL
· Tumoraciones ováricas: quistes tecaluteínicos (producen progesterona), regresan tras TX de mola
ECO (elección) · Copos de nieve
Legrado + AP · Certeza

TIPOS DE MOLA
Total o completa (completamente paterno) Parcial: en parte paterna y en parte materno
Frecuencia + frc, + hiperémesis, 15-20% EIP - frc, 4-8 % EIP
Material genético Paterno: esperma + óvulo sin material o inactivo Paterno + materno
· Si 1 espermatozito: 46XX
Cariotipo Diploide Triploide 2 espermatozitos: 69XXY
· Si 2 espermatozito: 46XY
Tejido embrionario/amniótico No Sí

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA CONFIRMADA

· Estudio histológico de placenta en posteriores embarazos para ver que no esté infiltrada por enfermedad trofoblástica
· En caso de nueva mola, 68- 80% será del mismo tipo histológico
 24. HEMORRAGIAS DEL 3º TRIMESTRE

DPPNI: abrutio placentae RoturAtonía Vasa previa Placenta previa: todo bien
Preparto o intraparto Con amniorrexis
Inicio
Brusco Lento
Madre
Feto
Dolor Sí No
Útero Hipertonía: tetania Atonía: cese dinámica
· > 35a, sexo fetal ♂
· Multiparidad, trauma, amniocentesis · Embarazo múltiple
· Vasculorrenal: DM, nefropatía, HTA (+++) · Cicatriz uterina
Cicatriz uterina: Inserción velamentosa
ASOCIAC. · Tabaco, OH, cocaína · Multiparidad
cesárea previa + frc del cordón
· Anticoagulante lúpico, hipofibrinoge- · Tabaco
nemia congénita · Edad avanzada
· Polihidramnios, cordón corto, déficit AF
· Sangrado intra-parto + FRC · La + FRC
· Complicaciones: FRA, CID (causa + FRC Palpación abdominal · ¡No tacto! → ECO TA o TV
INFO La - FRC
de trastornos coagulatorios en emba- de partes fetales · Clasificación: oclusiva total (I), parcial
razo), útero de Couvelaire (II), marginal (III), lateral/baja (IV)
Sangrado Rojo oscuro Rojo (escaso)
Rojo Rojo brillante (intermitente)
vaginal Escaso: retroplacentario Escaso: hemoperitoneo
Oclusiva total: cesárea ELECTIVA
Cesárea URGENTE
TX Resto: parto vaginal si oclusión <10%
Si muerto: vía vaginal + reparar/histerectomía
 26, 27, 28 Y 33. GESTACIÓN MÚLTIPLE, APP, PARTO PROLONGADO, SGB

CLASIFICACIÓN PARTO vaBInal SOLO SI

≤3d Bicorial
Monocigóticos BIamniótica
1 óvulo 1 fecundación 4-8d
Univitelinos Monocorial BIAMNIÓTICA +
1 esperma y división posterior >8d Monoamniótica
Gemelos
≥13d Siameses: tras formarse el disco embrionario
A. <32 SG/<1500g + cefálica-cefálica
Dicigócitos
2 óvulos B. >32 SG/>1500g + 1º cefálica
Bivitelinos 2 fecundaciones Bicoriales + biamnióticos
2 espermas
Mellizos
· Corial=placenta, amniótico = saco
• Tipo + frc: monocorial biamniótica

• Sd. transfusión fetofetal:

· Placenta MONOCORIAL + anastomosis entre ambos
· Feto transfusor (anemia, CIR, oligoamnios) + feto transfundido (policitemia, IC de alto gasto, polihidramnios)
· TX: coagulación láser de anastomosis

DX y TX de APP FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCIÓN UTERINA

APP
Ver longitud cervical

24-31 + 6 semanas 32-34 + 6 35-36 + 6

Cérvix Cérvix Cérvix Cérvix

<25mm >25mm <15mm >15mm

Atosibán Atosibán
Betametasona IM Evolución
Betametasona IM
espontánea
SO2Mg

Falso trabajo de parto

Observación o fibronectina

· ETX + frc: idiopático

· RPMM → APP auténtica de por si: + ATB (ampi + eritro) + TX correspondiente según SG, si no está de
parto de induce
· Beneficio de CC: ↓ mortalidad neonatal, distress respiratorio, hemorragia IV y enterocolitis
· Posición de la tocólisis: decúbito lateral izquierdo
· Fibronectina: alto VPN, proteína producida en membranas hasta la semana 20+
· Si RPMM + signos de infección materna → corioamnionitis → ¡extracción fetal inmediata!

INDUCCIÓN DEL PARTO BISHOP: condiciones del canal del parto

1. Bishop <5 (cérvix inmaduro + bolsa íntegra): PG locales

2. Bishop ≥5 (cérvix maduro, bolsa rota o resto CI): oxitocina + amniorrexis

· Espaciar oxitocina de PG 6-12h

· Maniobra de Hamilton: despegar membranas mediante masaje intracervical para favo-
recer la liberación local de PG
· Parto prolongado: >42SG, ETX desconocida + frc, inducir parto SIEMPRE

STREPTOCOCO AGALACTIAE
Transmisión · Vertical
Cribado · Exudado vagino/rectal 35-37 SG
· Cribado +
PFLX ATB IV intraparto · Bacteriuria por SGB durante el embarazo
Peni G, ampi · Hijo previo con sepsis por SGB
· Prematuridad, RPM >18h, T>38º intraparto (corioamnionitis)
 29. TOCOLOGÍA

• Condiciones de parto iniciado: 2cm dilatado + cuello borrado 50% + ≥2 contracciones/10min

Necesidad de extracción fetal inmediata por SF (pH <7,20)

Dilatación completa Dilatación incompleta
I
Cesárea
II
· Fórceps Cesárea
III
· Ventosa: CI si <34SG y/o cabeza no rotada
IV · Fórceps/ventosa/espátulas

VENTOSA (+ lento) FÓRCEPS (+ rápido) ESPÁTULAS/CUCHARAS

Dilatación completa + bolsa rota + cabeza encajada + necesidad de abreviar expulsivo
II III y IV IV
· Tracción: menor trauma, no anestesia · Tracción y rotación · Tracción y deflexión de cabeza
· NO usar en SF · Indicado en SF · Se puede usar en SF

INDICACIONES DE CESÁREA NO VISTAS EN OTROS TEMAS

Electiva Urgente
· De frente, mentoposterior, transversa
· Nalgas + FR · Prolapso de cordón
· FR materno en el canal: VIH, VHS…) · Sufrimiento fetal
· Hª obstétrica desfavorable: ≥2 cesáreas previas, miomectomía con apertura de · Mal estado materno
cavidad… · Distocia (1º causa de cesárea)
· Desproporción pélvico-cefálica

NALGAS
Vía vaginal solo si se cumplen todas
· EG >36s
· < 3500g
· Nalgas PURAS o COMPLETAS
· Cabeza flexionada o indiferente
· DBP < 96mm
· Pelvis adecuada (evaluación clínica o RX)
· Ausencia de: anomalías fetales, ci vía vaginal, patología médica u obstétrica, cicatrices uterinas
Otros
· Variedad + frc: nalgas puras
· Versión externa: intenta reducir el nº de cesáreas
· Posibles distocias durante el expulsivo vaginal: procidencia de 1 pie, distocia de hombros, rotación de cabeza a occipito-
sacra, deflexión de cabeza

Estática fetal
· Longitudinal
Situación Relación feto y vertical uterina · Transversa
· Oblicua
 Cefálicas: vértice (occipito-),
sincipucio (sincipito-), frente
Presentación Parte fetal en relación con la pelvis (fronto-) y cara (mento-)
 Podálicas: sacro-
 Hombro: acromio-
Orientación de la presentación respecto a · Anterior/púbica, posterior/sacra
Posición
la pelvis · Lateral/ilíaca (derecha/izquierda)

Relación que tienen entre si las partes • Flexión

Actitud
fetales • Deflexión
 31. ESTADOS HIPERTENSIVOS

FISIOPATOGENIA

· Defecto de placentación y reorganización de arterias espirales

→ isquemia placentaria

FR

· AI por escaso contacto con esperma: nulíparas, anticoncepti-

vos de barrera, cambio de pareja, donación de ovocitos
· Placenta grande: gemelar, enfermedad trofoblástica
· Otros: obesidad, AF, HTA, ERC, DM, trombofilias

CLASIFICACIÓN
HTA crónica · Pre-gestación o <20SG
Preeclampsia · HTA + proteinuria >20SG · Excepción <20 SG: gemelares, enfermedad trofoblástica o hydrops fetal
Eclampsia · Convulsiones: poco FRC
A. ↑ PAS ≥30
HTA crónica con
B. ↑ PAD ≥15 · + proteinuria o edema generalizado
preeclampsia sobreañadida
C. ↑ >20 la media
· HTA >20SG o <24h de puerperio sin nada más → A/O para descartar preeclampsia
HTA gestacional
· Si permanece tras puerperio se considera HTA crónica

CONCEPTOS
Proteinuria · ≥ 300mg/24h o ≥30 mg/dl en muestras aisladas
· PAS ≥160, PAD ≥110, proteinuria ≥2g/24h · Cefalea frontal, dolor epigástrico, vómitos, edema pulmonar
Gravedad · Creatinina >1,2 · Visuales: fotopsias, escotomas, ceguera transitoria, hemorragia retiniana, exudado en fondo,
Finalizar · Oliguria ≤500 ml/24h papiledema
gestación · Plaquetas <100.000, AH microangiopática · HELLP: HEmólisis microangiopática + ↑ Liver enzymes (+ hiperbilirrubinemia) + Low Platelet: no
· GOT >70 , LDH >600 exclusivo de preeclampsia, puede progresar a CID

TX

Parto Vaginal · Elección: si eclampsia, tras estabilizar a la madre

RNAT, RNPT + gravedad
Único definitivo Cesárea · No progresión de dilatación, SF, empeoramiento materno o mal control de gestante

· Cuidadosa valoración del crecimiento fetal

· Dieta: normoNa, rica en proteínas, no ↓ peso, no suplementos dietéticos
General
· Reposo relativo
· Control TA y diuresis, descartar anemia, trombopenia y alt. hepáticas
Médico AAS DB · Si FR de preeclampsia → >12SG hasta el final
RNAT · Si persiste ≥150/100
α-metildopa
RNPT + leve · Alternativas: BBCa, metoprolol, nifedipino, nitratos
Labetalol
· CI: IECA, diuréticos, diazóxido, atenolol
- PFLX en preeclampsia grave y TX de eclampsia
Sulfato Mg IV
- Antídoto: gluconato de calcio
Eclampsia · Decúbito lateral izquierdo + vía aérea-O2 ± BZPs ± TC/RMN (convulsiones atípicas o se prolonga el coma)

• PX:
 Materno: 3º causa de mortalidad materna, no suspender TX tras parto (puede reaparecer CLX), puede recidivar
en embarazos posteriores, predispone a HTA crónica
 Fetal: mortalidad perinatal del 7-60%
 32. DIABETES GESTACIONAL

• TX: dieta, ejercicio, insulina (ADO CI)

MORBILIDAD

· ↑ abortos
· ↑ malformaciones: causa + frc de muerte
· Hipertrofia tabique cardíaco: + frc
· Sd. regresión caudal o agenesia lumbosacra: + característica
Embrión
· Colon izq. hipoplásico: digestiva + frc
· TGV, CIV, CIA
· Agenesia renal, duplicidad ureteral
· Anencefalia, holoprosencefalia, encefalocele

· Polihidramnios
Feto · Macrosomia, CIR, EMH
· Muerte fetal

Parto · DPMM, RNP, prolapso cordón

RN · hipoGlu (alteración + frc de todas), hipoCa, hiperbilirrubinemia, policitemia

• HbA1c TODAS en la 1ª visita: si <7% mismo riesgo de malformaciones que si no tuviera diabetes
• Cribado estándar: O’Sullivan 24-28 SG (1T o 3T en caso especiales)
- Si glucemia basal ≥126 2d diferentes o 2 valores al azar > 200 → DG, no necesario cribado

DX
 34. FÁRMACOS

MODIFICACIONES FARMACOCINÉTICAS
Proceso Cambios Consecuencia
· ↓ vaciado gástrico · Retraso absorción (pero no ↓ de la absorción)
Absorción · ↓ motilidad GI · ↓ Cmáx
· ↑ flujo sanguíneo en piel, mucosas y músculo · ↑ biodisponibilidad tópica e IM
· ↑ agua corporal total
· ↑ volumen de distribución de fármacos
Distribución · ↓ grasa SC
· ↑ fracción libre fármacos no lipofílicos
· ↓ [proteínas]
· ↑ o ↓ de capacidad enzimática · Poca afectación en antimicrobianos
Metabolismo
· Colestasis · ↓ eliminación rifampicina
· ↑ FG y flujo sanguíneo · ↑ depuración renal
Eliminación renal
· = función tubular · ↓ vida media de eliminación

CLASIFICACIÓN DE TOXICIDAD FARMACOLÓGICA

A · Sin riesgo (demostrado en humanos)
B · Sin riesgo en animales, no demostrado en humanos
C · Sin estudios (carencia) en humanos y animales
D · Usar solo si beneficio > riesgos
X · No usar nunca, teratógenos: riesgo > beneficio

• Dicumarínicos: anomalías esqueléticas y faciales, RM

• Asma: CI omalizumab y antileucotrienos
• Anticoagulación: solo usar heparina
• Otros teratogénicos: MTX, IECA, tiazidas, Li (Ebstein), DEB (adenoCa de células claras de cérvix), cloranfenicol (niño gris),
quinolonas (daño cartílago crecimiento), cloroquina (lesiones retina, VIII)

35. OTRAS

Colestasis intrahepática gestacional Esteatosis hepática aguda gravídica

Inicio 2º mitad >35 SG
A/S y CLX Colestasis (prurito + precoz) Citólisis marcada, alteración coagulación
Recurrencia Sí Sí Sí Sí Sí No
PX
· Colestiramina, ác. urodesoxicólico
TX · Vit. Liposolubles, AH, dexametasona Finalizar gestación
· Inducir parto cuando madurez fetal

GESTANTE RH-

· Patogenia: hijo Rh+ con madre Rh- → madre crea anti-Rh → si próximo embarazo Rh+ → he-
mólisis o hydrops fetal

· Ver en 1º visita: AB0, Rh y Coombs indirecto (presencia de Ac)

· PFLX a las 28-32 SG: si padre Rh+ o desconocido

· TX hemólisis (eritroblastosis) o hydrops:

- Funiculocentesis: transfusión intrauterina o plasmaféresis + Ig DE
- RN: fototerapia ± exsanguinotransfusión

• Hiperemesis gravídica: ingreso y reposo, reposición HE, piridoxina, doxilamina → metoclopramida refractarios

SEROLOGÍA
Pre-concepción 1T 2T 3T
Lúes, toxoplasma, rubéola, VIH VIH, rubéola, toxoplasma sífilis, VHB VIH si FR VIH todas, VHB y sífilis si FR