OJO: El 90% de los émbolos tienen como

TROMBOEMBOLISMO origen, una trombosis venosa profunda (TVP).

PULMONAR El TEP y
TVP, son parte del mismo proceso patológico
martes, 25 de abril de 2023
llamado enfermedad venosa tromboembólica
22:17
EVT
CONCEPTO:
• FACTORES PREDISPONENTES PARA
Afección de una o más arterias del pulmón
EVT
quedan obstruidas por un coágulo sanguíneo.
o Condiciones Clínicas: Edad,
Es la oclusión de la vasculatura pulmonar por
masa corporal, inmovilización,
un embolo. Puede ser por: trombos, aire,
traumatismo, cirugía
émbolos
(Pelviana), IC congestiva,
sépticos, médula ósea, cemento de
sepsis, parto o puerperio, uso
aterosplastia, líquido amniótico o tumores.
de compuestos estrogénicos,
Falla VD
neoplasias, tabaquismo, hta.
FACTORES DE RIESGO
• OJO: No hay relación
• FUERTES
o Fractura de miembros TEP con la diabetes o
la dislipidemia.
inferiores
o Defectos Sanguíneos:
o Hospitalización prolongada
o IMA Resistencia a la proteína C
o Trombosis venosa profunda activada,
o Trauma vertebral o lesión hiperhomocisteinemia,
deficiencia de antitrombina
medular
III, proteína S (PS),
• MODERADOS
o Cirugía artroscopía anticuerpos antifosfolípidos o
o Enfermedades autoinmunes anticoagulante lúpico.
o Catéteres venosos FISIOPATOLOGIA:
o Anticonceptivos orales • Aumenta la resistencia ventral
o Quimioterapia periférica
o ICC • Dilatación del VD
o Puerperio • Aumento de la tensión de la pared
o Activación neurohumoral
• DÉBILES
o Proceso inflamatorio
o Viajes prolongadas
o Isquemia del VD
o DM/ HTA
o Contractibilidad disminuida
o Reposo en cama >3 días
o Edad • Disminución del Gasto cardiaco del
o Laparoscopia VD
o Obesidad • Disminuye la precarga del VI
o Venas varicosas • Disminución del Gasto cardiaco VI
o Disminución de las
ETIOPATOGENIA
resistencias vasculares
3 influencias que llevan a la formación de
o Disminución llenado
trombos (TRIADA DE VIRCHOW)
coronario
• LESIÓN ENDOTELIAL
o Choque cardiogénico
• ESTASIS SANGUINEO/ FLUJO
o Muerte
TURBULENTO
HIPOXEMIA -> Alteración de la relación V/Q,
• ESTADOS DE HIPERCOAGUBILIDAD
SHUNT
Frente a estos 3 se forman pequeños nidos en
CLASIFICACIÓN
las valvas de las venas; y con la presencia de
De acuerdo a su repercusión hemodinámica
plaquetas y fibrina lleva a una progresión
se clasifican en:
proximal del trombo.
• Masivo (Con shock e hipotensión
El balance entre los mecanismos trombo
arterial)
génicos y trombolíticos, llevan a: Obstrucción
o Cianosis + sincope + colapso
total del
cardiovascular
vaso, resolución del trombo o a su ruptura y
• No masivo (Sin shock e hipotensión
embolización en la arterias pulmonares.
arterial)
 o Dolor pleurítico + tos + o Escalas de riesgo de WELLS
hemoptisis >5pts positivo
Actualmente se clasifican en fx al pronóstico:
• Alto Riesgo (Masivo, mortalidad >
15%)
• Riesgo Medio (Compromiso
ventricular derecho en
ecocardiograma, mortalidad de 3 -
15%)
• No de alto riesgo (No masivo,
mortalidad < 1%)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dependen del tamaño del embolo y su
repercusión hemodinámica.
• Disnea súbita (+ frecuente)
• Dolor torácico 39%
• Fiebre 10%
• Hemoptisis 8%
• Taquipnea (+ habitual)
• Ansiedad, diaforesis, tos, dolor
torácico tipo pleural (Súbito,
puntadas al costado)
• Sincope 17% o ángor --> En isquemia
del VD
• Dolor de extremidades 6%
• Signos de TVP(pantorilla)
TRIADA DE VIRCHOW:
o Estasis sanguíneo
o Lesión endotelial (tx de pared vasc)
o Hipercoagulabilidad
Los signos clásicos: Aprensión, diaforesis,
taquicardia, taquipnea, cianosis, hemoptisis, o Escala de GÉNOVA
colapso
cardiovascular, paro cardiaco y muerte súbita.
OJO: Formas inusuales, ACV (Embolia
paradójica), fiebre de origen desconocido,
dolor
abdominal o pelviano.
Disnea + taquipnea + dolor tipo pleural -->
97% de pacientes.
Cianosis + sincope + colapso cardiovascular --
> Señalan a una masiva
Dolor pleurítico + tos + hemoptisis --> TEP
periférico no masivo con compromiso pleural
DIAGNÓSTICO:
• EXÁMEN FÍSICO:
o En TVP y TEP, signos de:
disfunción ventricular
derecha, IY con onda r
o En TVP se puede encontrar
edema de la pierna, dolor e
inflamación local
• EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
• Joroba de hamton
• Atelectasias
• EXAMEN DE LABORATORIO:
• Dímero D, es un indicador de
trombosis activa, es util en pacientes
con sospecha.
Este es desecho de la degradación de
fibrina activada; si este es menor a 500
ug/L se descarta la enfermedad. Tiene
que estar aumentada.
Reactante de fase aguda (Cáncer,
Infección).
Alto VPN en aquellos con riesgo
bajo/intermedio: posible descartar TEP
si <500ng/ml.
La especificidad del dímero D disminuye
constantemente con la edad (10% en
mayores de 80 años).
Modificación de este límite según la
presencia o no de uno o más factores de
riesgo específicos (signos de TVP,
hemoptisis, y TEP como diagnóstico más
probable)
• EKG: Usualmente es normal o se ve
taquicardia sinusal; es más para dx
diferenciales.
Hallazgos: Inversión de onda T en V1 y
V4; complejo S1Q3T3 -> T invertida en
precordiales derechas;desviación del eje
a la derecha.
o Taquicardia sinusal
o Patrón S1Q3T3 TEP severo 15%
Onda S profunda en DI, onda Q en
DIII y onda T
• GASES DE SANGRE ARTERIAL
Se puede hallar hipoxemia o
hipercapnia, alcalosis respiratoria. -->
no son definitivos
• ECOCARDIOGRAMA
En dx diferenciales, permite evaluar
signos de sobrecarga VD como:
o Dilatación del VD
o Hipocinesia VD, desplazamiento del
septum interventricular al lado izq,
dilatación de arterias pulmonares
proximales, insuficiencia tricúspidea.
o HTAP
• TC HELICOIDAL CON CONTRASTE
Es la herramienta dx en pacientes con
sospecha de TEP, permite ver de
manera precisa la
vasculatura pulmonar y ver
directamente el trombo. La mejor es la
TCMC --> TC multicorte.
• ARTERIOGRAFIA PULMONAR
Fue el estándar de oro para el dx, pero
no se usa debido a que es invasivo.
La arteriografía por sustracción digital
está reemplazando a los sistemas de
cambio rápido de placas
La medición hemodinámica de las
presiones en la arteria pulmonar es una
parte integral de la arteriografía.
• RM
La angiografía por resonancia magnética
(RM) con gadolinio permite verla
anatomía, así como la función
ventricular derecha.
El avance de la TC y la toxicidad renal y
dermatológica del gadolinio han
limitado su utilización.
TAC angiotem o tomografía con
contrate--> 83% de sensibilidad y 06%
especificidad, técnica de elección para
diagnóstico diferencial
GAMMAGRAFÍA PULMONAR:
Embarazadas
SIGNOS
o NUDILLO
 o MENTA
o VÍA DEL TREN
• RADIOGRAFIA
o Signo de WESTWRMARK/
OLIGOHEMIA FOCAL
trombosis de arteria
pulmonar segmentaria
o Signo de PALLA aumento de
la arteria pulmonar
descendente derecha
o Joroba de HAMPTON
o Signo de FLEISCHNER
atelectasisa y densidades
parenquimatosas. Son planas
o laminares y de predominio
basal
ALGORITMO DX
En el 90% de los casos, la sospecha de
TEP se basa en los síntomas clínicos
como disnea, dolor torácico o síncope,
solos o acompañados.
TRATAMIENTO
• FASE AGUDA
o Estabilizar al paciente
o Aliviar síntomas
o Resolución obstrucción
vascular
o Prevención de recurrencias
• ALTA SOSPECHA Hepoarina kgx1gr,
con falla renal 0.75mg xkg, iniciar
tratamiento sin confirmación El
fármaco de elección es la heparina de
bajo peso molecular administrada de
manera subcutánea y ajustada al
peso.
• RIESGO INTERMEDIO: tratamiento si
prueba confirmación sI demoran + de
4h.
• RIESGO BAJO: no tratar hasta
diagnóstico ( si no > 24 h)
CONTRAINDICACIONES TROMBOSIS
ABSOLUTAS Y RELATIVAS

CATETERISMO PERCUTÁNEO
EMBOLECTOMÍA QUIRÚRGICA