TROMBOEMBOLIA

PULMONAR
PONENTE: R2A DR EDGAR SERAPIÓN VEGA TORRES
ASESORA: DRA ALETJIA AYALA NÚÑEZ
TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Tromboembolia venosa

Tromboembolia pulminar Trombosis venosa profunda

3ra causa mas común de

muerte
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La mayoría se originan en las TVP de las extremidades

inferiores

EUA: 300 mil a 600 mil al año

EPIDEMIOLOGÍA Necropsia: 5% a 10% de los pacientes hospitalizados

Mortalidad: 25%

Mortalidad con tratamiento: 1% al 5%

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Mortalidad a los 3 meses: 15% a 30%

Cáncer, insuficiencia cardiaca, EPOC, edad avanzada

EPIDEMIOLOGÍA Mas prevalente en hombres que en mujeres

Hombres negros
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Cualquier cosa que obstruya las arterias pulmonares

Mas comunmente un coágulo

DEFINICIÓN Y PATOLOGIA TRIADA DE VIRCHOW

Éstasis venosa, alteración endotelial, hipercoagulabilidad

Redultados: impacto y la respuesta en el ventrículo

derecho
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VD: estructura de paredes delgadas

VD: obstrucción de la vasculatura: aumento de la

poscarga

DEFINICIÓN Y PATOLOGIA Obstrucción mecánica/vasoconstricción hipóxica

Mediadores inflamatorios: tromboxano A2, histamina:

vasconstricción
Disminución de la contractibilidad por isquemia
miocárdica y aumento de la precarga
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Dilatación del VD

Desviación del tabique interventricular hacia el VI

DEFINICIÓN Y PATOLOGIA Disminución del llenado del VI

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MUTACIONES GENÉTICAS QUE AUMENTAN EL

RIESGO DE TEV

Factor V Leiden

FACTORES DE RIESGO
GENÉTICOS Resistencia de la proteína C activada

PRIMARIOS Mutación de protrombina (factor II)

Deficiencia de proteína S y deficiencia de antitrombina

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MUTACIONES GENÉTICAS QUE AUMENTAN EL

RIESGO DE TEV

Factor V Leiden 5%

FACTORES DE RIESGO
GENÉTICOS Resistencia de la proteína C activada 5%

PRIMARIOS Mutación de protrombina (factor II) 2%

20% a 52% Deficiencia de proteína S y deficiencia de antitrombina

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Codifican factores involucrados en la cascada de la

coagulación

Hipercoagulabilidad

FACTORES DE RIESGO
GENÉTICOS Cribado del Sx de anticuerpo antifosfolipido

Mujeres jóvenes con antecedente de trombosis arterial y o

PRIMARIOS venosa

20% a 52% Abortos espontáneos recurentes

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Posoperatorio

Embarazo

FACTORES DE RIESGO
ADQUIRIDOS Malignidad

SECUNDARIOS Edad

Comorbilidades
EMBOLIA PULMONAR (FACTORES DE
RIESGO
GENÉTICOS ADQUIRIDOS
HISTORIA FAMILIAR EMBARAZO
FACTOR V DE LEIDEN TERAPIA HORMONAL CON ACO
MUTACIONES DE LA PROTROMBINA HOSPITALIZACIÓN
DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C CIRUGÍA
DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA TRAUMA
DEFICIENCIA DE LA PROTEÍNA S INMOBILIZACIÓN
ANTICUERPOS ANTIFOAFOLÍPIDOS
EMBOLIA PULMONAR (FACTORES DE
RIESGO
GENÉTICOS ADQUIRIDOS
HISTORIA FAMILIAR MALIGNIDAD
FACTOR V DE LEIDEN ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR
MUTACIONES DE LA PROTROMBINA VIAJES PROLONGADOS (>6 HRS)
DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C EDAD AVANZADA
DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA TVP
DEFICIENCIA DE LA PROTEÍNA S
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EN SILLA DE MONTAR

LOBAR
CLASIFICACIÓN

SEGMENTARIA
LOCALIIZACIÓN
SUBSEGMENTARIA
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CLASIFICACIÓN

MASIVO
SELECCIÓN DE
ESTRATEGIAS DE
REPERFUSIÓN/ANTICOA SUBMASIVO
GULACiÓN

BAJO RIESGO
AHA/American College of
Chest Physicians
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MASIVO
CLASIFICACIÓN

SELECCIÓN DE
ESTRATEGIAS DE
• Hipotensión persistente de la PAS <90 mmhg que
REPERFUSIÓN/ANTICOA
dura mas de 15 minutos o requiere apoyo inotrópico
GULACIÍN
• Ausencia de pulso o bradicardia de menos de 4º
latidos por minuto
AHA/American College of
Chest Physicians
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SUBMASIVA
CLASIFICACIÓN

SELECCIÓN DE
ESTRATEGIAS DE • Sin hipotensión sistémica (PAS>90 mmHg)
REPERFUSIÓN/ANTICOA • Disfunción del VD
GULACIÍN • Imágenes
• Biomarcadores Pro BNP

AHA/American College of
Chest Physicians
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• Dolor torácico pleurítico 39%

• Disnea en reposo 50%

DIAGNÓSTICO Y
EVALUACIÓN
• Hemoptisis 20%

• Síncope
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• Taquicardia

• Hipoxia
DIAGNÓSTICO Y
EVALUACIÓN
• Aumento del requerimento de oxigeno

• Aumento de la presión venosa yugular

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• Puntuación de Wells
HERRAMIENTAS DE
PREDICCIÓN DE RIESGOS
• Puntuación de Ginebra revisada
Identificar a los pacientes con
TEV • Puntuación del cirterio de exclusión de la embolia
pulmonar
Estratificar el riesgo de
morbimortalidad
• Índice de gravedad de la TEP
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HERRAMIENTAS DE
• Índice de gravedad de la TEP
PREDICCIÓN DE RIESGOS

Identificar a los pacientes con • 11 factores del paciente asociados con una mortalidad a
TEV los 30 días

Estratificar el riesgo de • Estratificar riesgos

morbimortalidad

• Estrategias de manejo
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PRUEBAS DE
• Se eleva durante el episodio trombótico
LABORATORIO

DÍMERO D • <500ng/ml

Producto de degradación de la • Valor predictivo negativo: Dímero D normal descarta

fibrina la TEP

• Dímero D ajustado por edad (edad >50 años x 10)

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PRUEBAS DE
• En combinación con la BNP: disfunción del VD
LABORATORIO

TROPONINAS CARDIACAS • Mayor riesgo de mortalidad a corto plazo

Lesión miocárdica durante la • Estratificación del riesgo

TEP
• Dímero D ajustado por edad (edad >50 años x 10)
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PRUEBAS DE
• BNP/NT ProBNP
LABORATORIO

PÉPTIDO NATRIURÉTICO
• Puede representar la tensión del VD
CEREBRAL

Miocitos ventriculares liberan • Estratificación del riesgo

BNP cuando se estiran
• NT ProBNP: sensibilidad y valor predictivo negativo
del 100% para detectar disfunción del VD
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PRUEBAS DE IMAGEN • Trombos a nivel de extremidad inferior

ULTRASONIDO DOPLER
• Origen de TEP
VENOSO

• Una ecografía negativa no descarta TEP

• No requiere radiación
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PRUEBAS DE IMAGEN • Elección en tromboembolismo crónico

Gamagrafía de ventilación- • Evaluación de la hipertensión pulmonar

perfusión tromboembólica crónica
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MANEJO
• Heparina no fraccionada en bolo 80 U/kg

Anticoagulación • Infusión de 18 U/kg/hra

• HBPM: enoxaparina

• Enfermedad renal crónica <30 ml/min

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MANEJO
• Solo la anticoagulación

TEP DE BAJO RIESGO • Alta temprana

• Nuevos anticoagulantes orales/HBPM

• Nuevos anticoagulantes orales se prefieren sobre

inhibidores de la vit K
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MANEJO
• Ribaroxaban/apixaban

TEP DE BAJO RIESGO • Edoxaban/dabigatrán

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MANEJO
• tPA (activador tisular del plasminógeno)

TEP MASIVA/SUBMASIVA • Uroquinasa

Estrategias de reperfusión • Estreptoquinasa

• 20% de episodios hemorrágicos mayores/3% de

hemorragia intracraneal
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MANEJO
• tPA (activador tisular del plasminógeno)

TEP MASIVA/SUBMASIVA • 100 mg durante 2 hrs en la infusión periférica

Estrategias de reperfusión • Contraindicaciones absolutas y relativas

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MANEJO
• Intervenciones con catéter

• Aplicación de trombolíticos a través de un catéter en la

TEP MASIVA/SUBMASIVA
arteria pulmonar

• Trombectomía con catéter: extracción mecánica del

Estrategias de reperfusión
coágulo