SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A.

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

FAMOSE S.A.C. No.

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN CALIENTE PRIMERA EDICIÓN Hora de Inicio
ÁREA: LUGAR: FECHA
Hora de Final
/ /
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

NOMBRE DEL VIGIA: FIRMA:

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. Equipo de Protección Personal SI NO N/A
1.1 EPP Requerido (*)
PRECAUCIONES REQUERIDAS SI NO N/A
1. ¿Se ha realizado la inspección previa del área de trabajo?
2. ¿Ha sido instruido todo el personal que participa de la tarea sobre los riesgos que puedan presentarse?

3. ¿Están al alcance y en buenas condiciones los aparatos de rociador automático, mangueras, conductos y extintores contra incendios?
4. ¿Se encuentra el equipo de trabajos en caliente en buenas condiciones?
5. ¿Se ha verificado la correcta puesta a tierra de las instalaciones y/o equipos a utilizar?
6. ¿Se ha retirado liquido inflamable, polvo y depósitos aceitosos en los 10 mts a la redonda?
7. ¿Se han protegido con mantas o paños aislantes las mercaderias combustibles dentro del radio de 10 mts?
8. ¿Se ha eliminado la atmósfera explosiva del área?
9. ¿Se han trapeado los pisos?
10. ¿Se ha cubierto con arena húmeda o con láminas resistentes al fuego los pisos, fajas transport. y tuberías?
11. ¿Se ha protegido el cableado ubicado debajo del área de trabajo?
12. ¿Se cuentan con señales, barricadas, biombos u otras barreras para proteger el área?
13. ¿Se ha limpiado todo combustible de equipo cercano?
14. ¿Se ha limpiado todo contenedor de vapores y líquidos inflamables?
15. ¿Habrá un vigía disponible durante los trabajos en caliente?
16. ¿Se cuenta con suficiente cantidad de extintores ?
17. ¿Requiere aplicar Bloqueo y Rotulado?
18. ¿Existen elementos constructivos combustibles? ¿Están en adecuadas condiciones? ¿Han sido correctamente aislados?
19. ¿Permiten las condiciones climáticas (viento, etc.) que el trabajo se haga con seguridad?
20. ¿Es necesario disponer de botiquines en el lugar?
21. ¿Se conocen las salidas visibles del sector para evacuar en emergencias?
22. ¿Es un espacio confinado donde se van a realizar los trabajos en caliente ?
23. ¿Requiere monitoreo de Atmósfera?
24. ¿Las herramientas deben ser antichispas?
25. ¿Se ha verificado el porcentaje de oxígeno en aire ambiente no es menor de 21%?
PROCEDIMIENTO:

AUTORIZADO Y VISADO POR LA SUPERVISIÓN

Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma:

Técnico Responsable del trabajo de alto riesgo de FAMOSE Ing. Supervisor de Seguridad Responsable del trabajo Jefe o Residente Responsable del Area de FAMOSE S.A.C.
S.A.C. de alto riesgo FAMOSE S.A.C.
 SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

FAMOSE S.A.C. No.

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ALTURA PRIMERA EDICIÓN Hora de Inicio
ÁREA: LUGAR: FECHA
Hora de Final
/ /

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

ALTURA MÁXIMA DE TRABAJO:
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. PERSONAL SI NO N/A 5. EQUIPOS ACCESORIOS SI NO N/A
1.1. Personal cuenta con certificado anual vigente 5.1. Cables
médica anual (Art. 134, D.S.024-2016-EM). 5.2. Estrobos
1.2. Competente y autorizado 5.3. Grilletes
2. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO SI NO N/A 5.4. Ganchos
2.1. EPP requerido(*) 5.5. Técles
2.2. Arnés de de Seguridad con doble línea de vida 5.6. Escaleras, Escalas, Andamios
2.3. Casco con barbiquejo 5.7. Herramientas sujetadas
3. LUGAR DE TRABAJO SI NO N/A 5.8. Sistema de Iluminación
3.1. Aplicación de procedimientos de bloqueo 5.9. Otros: __________________________________
3.2. Si no es aplicable el bloqueo desconectar 6. EQUIPOS DE APOYO SI NO N/A
3.3. Aplicación de PETS correspondientes 6.1. Grua(**)
3.4. Se ha elaborado el IPERC Continuo, con participación de los 6.2. Camión(***)
trabajadores, y se ha dispuesto en un lugar visible dentro del
área de trabajo. 6.3. Grupo Electrógeno
6.4. Jaula
3.5. Parte inferior del área de labor señalizada 6.5. Manlifts
3.6. Limpio y Ordenado 6.6. Retroexcavadora
4. PRECAUCIONES ESPECIALES SI NO N/A 6.7. Otros: __________________________________
4.1. Equipo de Rescate Disponible 7. OTROS SI NO N/A
4.2. Supervisor de Seguridad presente. 7.1. ________________________________________
4.3. Otras: __________________________________ 7.2. ________________________________________
PROCEDIMIENTO:

AUTORIZADO Y VISADO POR LA SUPERVISIÓN

Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma:

Técnico Responsable del trabajo de alto riesgo de FAMOSE Ing. Supervisor de Seguridad Responsable del trabajo Jefe o Residente Responsable del Area de
S.A.C. de alto riesgo FAMOSE S.A.C. FAMOSE S.A.C.
 SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Técnico Responsable del trabajo de alto riesgo de FAMOSE Ing. Supervisor de Seguridad Responsable del trabajo Jefe o Residente Responsable del Area de
S.A.C. de alto riesgo FAMOSE S.A.C. FAMOSE S.A.C.
SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
FAMOSE S.A.C. No.
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS ELECTRICOS PRIMERA EDICIÓN
Hora de Inicio
ÁREA: LUGAR: FECHA
Hora de Final
/ /

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

Nombre del Equipo Número:

Formatos Adicional Requerido: Alta
NIVEL DE VOLTAJE Media
Baja
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

EL EQUIPO A INTERVENIR REQUIERE ESTAR DESENERGIZADO REQUIERE QUE EL ÁREA ADYACENTE ESTÉ ACORDONADA

REQUIERE LA INSTALACIÓN DE LAS PUESTAS A TIERRA / ATERRIZAMIENTO DE CIRCUITOS REQUIERE LA PRESENCIA DEL GUARDIA ELÉCTRICO

REQUIERE UTILIZAR EL DETECTOR DE PROXIMIDAD PARA VERIFICAR AUSENCIA DE TENSIÓN REQUIERE INFORMAR DE LOS RIESGOS A LOS EJECUTORES DEL TRABAJO

RIESGOS ASOCIADOS (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

LINEAS VIVAS ADYACENTES (ENERGIZADAS): GASES TÓXICOS DE EQUIPO ELÉCTRICO: OTROS:

PRECAUCIONES ADICIONALES (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

¿SE REQUIERE SUPERVISOR DE OPERACIONES? ¿SE REQUIERE EQUIPO DE CONTRAINCENDIO A LA MANO?
¿SE REQUIERE PERSONAL DE BRIGADA DE EMERGENCIAS? OTRAS:
¿SE REQUIERE DE INSPECTOR DE SEGURIDAD?
EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)
RESPIRADOR VAPORES ORGÁNICOS EQUIPO PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS VESTIDO ESPECIAL:
RESPIRADOR VAPORES ÁCIDOS EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS GAFAS O CARETA ESPECIAL:
RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOS MANTA DIELÉCTRICA GUANTES:
EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADO CASCO DIELÉCTRICO SENSOR DE TENSIÓN POR PROXIMIDAD:
EQUIPO DE RESCATE BOTAS DIELÉCTRICAS OTROS:
PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIAS
(Marcar con una "X" según corresponda) SI NO N/A
1 - ¿Permiten velocidad y dirección del viento, condiciones atmosféricas, estado del suelo, etc que el trabajo se haga con seguridad?
2 - ¿Se ha identificado la instalación sobre la que se trabajará?
3 - ¿El o los Equipos de evaluaciòn de tensiòn (voltímetros- Testers) han sido Inspeccionados al igual que las herramientas con las que se trabajará?
4 - ¿Se encuentra sin "carga" la instalación eléctrica?
5 - ¿Se ha separado mediante corte visible la instalación? -SECCIONAR
6 - ¿Se han bloqueado los aparatos de corte / seccionamiento-se han colocado las tarjetas y candados ? -BLOQUEAR Y SEÑALIZAR
7 - ¿Se ha verificado la ausencia de tensión? -VERIFICAR
8 - ¿Se ha efectuado la PUESTA A TIERRA Y EN CORTOCIRCUITO en todos los puntos por donde pudiera llegar tensión?

9 - ¿Se ha delimitado y señalizado la zona de trabajo?

10 - ¿Se ha verificado que la distancia a equipos energizados permita realizar la tarea?
11 - ¿Se debe proveer iluminación adecuada a la zona de trabajo?
12 - ¿Las Herramientas están en condiciones y son acordes a la tarea a realizar?
13 - ¿Se ha comprobado si el estado de los postes permite realizar la tarea?
14 - ¿Se requiere de tarimas aisladas o planchas de material dieléctrico para evitar contactos con elementos de tensión no aislados?
15 - ¿La tarea requiere mediciones sucesivas de gases?
16 - ¿Si el trabajo involucra a otros sectores, éstos fueron notificados? ¿hubo una reunión previa?
17 - ¿Ha sido debidamente instruído el personal en relación a los riesgos del trabajo?
18 - ¿Es necesaria la presencia continua del Responsable de Seguridad e Higiene en este trabajo?
AUTORIZADO Y VISADO POR LA SUPERVISIÓN
Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma:

Ing. Supervisor de Seguridad Responsable del trabajo Jefe o Residente Responsable del Area de FAMOSE
Técnico Responsable del trabajo de alto riesgo de FAMOSE S.A.C. de alto riesgo FAMOSE S.A.C. S.A.C.