PETAR PARA TRABAJOS EN ALTURA

1.- Datos principales

Proyecto/Sede: MULTITECNICO
Empresa: EJEMPLO PERÚ S.A

Ubicación del trabajo en altura: Techo del mall

Descripción de la actividad: Limpieza de canaletas del mall Quinde Cajamarca

2.- Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar trabajos en altura
Experiencia en tra
Puesto de altura
Ítem Apellidos y Nombres DNI
trabajo
Años
TECNICO IN
1 JUAN PEREZ PONCE XXXXXXXX HOUSE TODISTA 2

2 XXXXXXXX TECNICO 2
JORGE ANTONIO VALERO RUIZ ELECTRICISTA

3
4
5

3.- Evaluación de los documentos

1. Se realizo la Charla Preoperacional /ATS para este trabajo y se encuentra debidamente firmado por
los responsables.
2. El trabajo cuenta con un Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS), autorizado.

3. Los trabajadores fueron instruidos en el desarrollo del PETS para realizar el trabajo.

4. Los trabajadores cuentan con Aptitud médica para trabajo en altura

5. Se realizó la Inspección diaria del sistema de protección contra caídas y se cuenta registro (SSOMA-F-
013-002)

4.- Medidas de Control

Del lugar de trabajo SI/NO/NA De herramientas y equipo de trabajo
1. Se encuentra alejado de líneas eléctricas o distancia
mínima de 3 mt . SI 1. Todas las herramientas a utilizar presentan la cinta de in
estado.

2. Se encuentra el área inferior correctamente delimitando y

cuenta con un señal de advertencia. SI 2. Las herramientas se encuentran bien sujetadas o amarra

3. De realizarse los trabajos en superficies deterioradas 3. Los andamios, según su altura están asegurados y/o arrio
como techos y/o coberturas, se han colocado sistemas o SI estables y fijas, eliminando la posibilidad de colapsamiento
medidas (sogas, cables acerados, tablones, otros)

4. Del punto anterior; en caso de emergencia se han

señalizado las salidas inmediatas y éstas deben ofrecer SI 4. Si se utiliza Manlift para el trabajo, el operador se encue
certificado y habilitado.
estabilidad en caso de evacuación

5. Se evaluó las condiciones climáticas, evitando trabajar

bajo lluvia, nevada o SI
tormenta eléctrica. Otros

6. Existe la información de los responsables del trabajo para

las comunicaciones. SI 1. Se requiere algún permiso de trabajo especial, según la a

7. Se cuenta con un observador/ supervisor de trabajos en

altura cuando el trabajo es mayor a 4 metros. SI 2. Es indispensable considerar la presencia de un observad
de entorno la posible caída de materiales y/o carga.

8. La iluminación es apropiada para el trabajo que se esta

realizando. SI
Equipo de protección personal:

9. El terreno donde se colocó el andamio está nivelado o en

su defecto se han colocado calzas que ofrezcan la seguridad N/A
respectiva

Del sistemas de protección contra caídas

1. Se verificó que las líneas y puntos de anclaje son capaces

de resistir la caída del trabajador. SI
Casco y barbiquejo , Lentes de segurid
2. De observar bordes con posibilidades de caídas se han
colocado barreras rígidas, barandas (mayores a 1.20 m) de N/A Calzado de seguridad , Arnés , Línea de
altura con respecto al piso y travesaños intermedios.

3. Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por

encima del nivel del hombro del trabajador SI

4. Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo

de protección contra caídas (arnés, líneas de vida, ganchos, SI
conectores,etc)

5.- Sugerencias y Recomendaciones

Utilizar correctamente las herramientas

6.- Autorizaciones

Responsable del trabajo: Residente de obre/supervisor de operación:

 Nombre: JUAN PEREZ PONCE Nombre: MARIO CERVANTES MENDOZA

Firma: Firma:
 Código:
SSOMA-F-011
Versión: 001
RA Fecha:
24/09/2021

Fecha: 13/10/21 15:54

Hora de inicio: 15:54

Hora de Fin: 18:00

Experiencia en trabajo en
altura Firma
Años Meses

2 24

2 24

SI/NO/NA
mado por SI

SI

SI

SI

(SSOMA-F- SI

e trabajo SI/N
O/NA
utilizar presentan la cinta de inspección y están en buen
SI

entran bien sujetadas o amarradas para evitar su caída.

SI

tura están asegurados y/o arriostrados a estructuras

a posibilidad de colapsamiento N/A

trabajo, el operador se encuentra debidamente

N/A

de trabajo especial, según la actividad a realizar.

N/A

ar la presencia de un observador que advierta al personal

e materiales y/o carga. N/A

nal:

jo , Lentes de seguridad , Guantes de cuero ,

dad , Arnés , Línea de anclaje , Línea de vida

Supervisor SSOMA:
 Nombre:

Firma: