ÁREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código: SG -F -036

FORMATO LISTA DE CHEQUEO PERMISO TRABAJO SEGURO EN Fecha: 24-05-21

ALTURAS
Versión: 001
Fecha: hora de inicio: hora de finalización:
ciudad: Area/Proceso:
Proyecto: ubicación del trabajo:
Altura a la cual se va a desarrollar la actividad:_________ mts aproximados.
descripción de la tarea:

ANALISIS DE LA TAREA
ITEM DESCRIPCION Si No N/A
PLANEACION DE LA LABOR
1 Se cuenta con procedimiento especifico y claro para la labor a desarrollar.
2 Se dispone de los elementos necesarios para trabajar en alturas.
3 El personal esta certificado para desarrollar trabajos en altura.
Se verifico que los sistemas de acceso cumplan con la distancia mínima de separación de 1.2 metros de
4 circuitos eléctricos energizados.
AREA DE TRABAJO
El área de ejecución de la labor se encuentra limpia, ordenada y es optima para la ejecución de la tarea.
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6 Se señalizo y delimito el área de trabajo, teniendo en cuenta la zona de caída.

EPP Y VERIFICACIÓN DE SISTEMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
7 Casco con barbuquejo de tres puntos de apoyo
8 Guantes
9 Botas de seguridad
10 Gafas de seguridad
11 Protección auditiva
Están los trabajadores autorizados entrenados en el uso de los EPP y el sistema de protección contra
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caídas.
13 Están todos los elementos de protección contra caídas en buen estado.
VERIFICACIÓN DE PUNTOS DE ANCLAJE Y CONECTORES
Si el trabajo requiere el uso de una línea de vida o dispositivo fijo, está debidamente certificada.
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15 Existen puntos de anclajes seguros (Certificados, estructurales, autorizados).
16 Se tienen adaptadores de anclaje certificados y en buen estado.
VERIFICACIÓN CONDICIONES AMBIENTALES
17 se presentan lluvias fuertes con descargas elétricas.
18 el clima se encuentra en tormentas, vendabales, granizadas,
19 el clima es favorable para ejectar la actividad
CÁLCULO DE DISTANCIA DE CAIDA LIBRE
VARIABLE Ingrese valores
Altura del trabajador

Longitud de la Eslinga

Absorvedor de choque

Factor de seguridad

Distancia de Caída libre

¿La distancia anclaje-obstáculo es mayor o igual a la distancia libre de Si la respuesta es NO, la configuración del sistema utilizado no es segura. Evalué
SI NO
caída? el uso de un sistema de restricción.
PLAN DE RESCATE
19 Se conoce el plan de respuesta a emergencia del área.
20 En el desarrollo de su tarea es observado de forma continua.
OBSERVACIONES:
 LISTADO DE PERSONAL AUTORIZADO PARA LA RE VALIDACIÓN
se encuentra en
condiciones idoneas Se encuentra afiliado
NÚMERO DE para desarrollar la al sistema general de
N° NOMBRE COMPLETO DEL TRABAJDOR
CEDULA actividad riesgos laborales Firma del trabajador
SI NO SI NO
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OBSERVACIONES:

NOMBRE COMPLETO QUIEN AUTORIZA CARGO CEDULA FIRMA