PERMISO DE TRABAJO

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PERMISO Nº

Trabajos con Energías Peligrosas Trabajos en Espacios Confinados

Trabajos en Alturas Trabajos de Izaje y Movilización Cargas
Trabajos en Caliente Trabajos Excavaciones

1. DATOS GENERALES

FECHA DE EXPEDICIÓN Herramientas y/o Equipos a Utilizar:

dd mm aa Hora
Desde
dd mm aa Hora
Hasta dd mm aa Hora

Proceso: __________________________________________________________________Sección o Área: ______________________________________

Descripción del trabajo a realizar: ________________________________________________________________________________

Altura a la que se realiza la labor (Expresada en metros): ____________________________________________________________

1.1 NOMBRES Y APELLIDOS DEL PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRABAJO

Personal Directo de Conconcreto : Si No Personal Contratista: Si No

Nombres Cedula Firma Nombres Cedula Firma

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

1.2 ESTADO DE SALUD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Esta en condiciones óptimas de salud para Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?
Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?

Le tiene miedo a las alturas?

Tiene certificado en trabajos en altura vigente?

Tiene certificado para trabajo en espacios

confinados?
2. LISTA DE VERIFICACIÓN
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
2.1 LLENAR PARA TODOS LOS PERMISOS S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
La (s) persona (s) ha (n) recibido la capacitación, el entrenamiento y las instrucciones de seguridad industrial
a seguir en la ejecución del trabajo ?

Se ha notificado a los responsables del proceso, sección o área afectada por la ejecución del (los) trabajo (s)
amparado (s) por esta autorización ?

Se ha realizado un análisis previo de los riesgos existentes en el proceso y/o sección o área y de las
condiciones de seguridad ?

Las herramientas, maquinas y equipos que se usaran para realizar el trabajo han sido inspeccionados y se
han verificado sus condiciones de seguridad ?

Se tienen los elementos de protección personal acordes con los riesgos identificados y son los apropiados
para realizar el trabajo y se encuentran en buenas condiciones ?

Los trabajadores conocen las medidas de prevención y de protección específicas sobre los factores de
riesgo de los trabajos a realizar ?

El personal cuenta con la seguridad social : ARL, EPS, AFP,etc?

Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo

2.2 TRABAJOS CON ENERGIAS PELIGROSAS S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA

Se ha identificado plenamente la clase de energía (Eléctrica, Neumática, Química, Hidráulica, Térmica,

Mecánica, Cinética, Potencial, etc.) del proceso, sección o área en donde se realizará el trabajo ?

Se han identificado los puntos claves donde es necesario instalar dispositivos de bloqueo ( Candados ),
tarjetas y dispositivos de control para anular cualquier tipo de energía que pueda poner en peligro la vida y/o
la integridad de los trabajadores, máquinas, equipos o sistemas ?

Se ha verificado el bloqueo de todas las fuentes de energía y que toda la energía residual ha sido
controlada y las maquinas , equipos o sistemas han sido apagados o desenergizados ?
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PERMISO Nº

Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo

2.3 TRABAJO EN ALTURAS S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
El trabajador (es ) está (n) certificado(s) para realizar trabajos en alturas ?
El arnés de seguridad, las eslingas, los anclajes o líneas de vida son certificadas y se encuentran en buen
estado para su utilización ?

En caso de usar escaleras portátiles , andamios, barandas de protección, elevadores, canastillas o redes,
éstas se encuentran en buen estado y cumplen con los requerimientos de seguridad para su utilización ?

Se ha señalizado, demarcado y aislado completamente la sección o el área (as ) de ejecución de los

trabajos ?

Se tiene por escrito y se ha divulgado entre los trabajadores que ejecutarán los trabajos el plan de rescate ?

Se han previsto y se tienen disponibles los medios o equipos de rescate en caso de ser necesario ?

Se cuenta y se tienen disponibles los sistemas de comunicación en caso de una ocurrir una emergencia ?

Existe supervisión directa durante todo el tiempo de duración de los trabajos a realizar ?
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
2.4 TRABAJOS EN CALIENTE S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
El sitio en donde se ejecutará el trabajo está libre de sustancias químicas y de materiales combustibles e
inflamables en un radio de 10 mts o están aislados con materiales ignifugos?
Se han instalado mamparas y/o se han aislado para proteger a las personas y equipos de áreas vecinas de
chispas y/o resplandor ?

Existen sistemas de prevención y control de incendios

( Extintores, hidrantes, gabinetes , etc. ) y se encuentran en buen estado de funcionamiento. Son compatibles
con el trabajo a realizar y estos se encuentran próximos al sitio de ejecución de los trabajos ?

Se ha señalizado, demarcado y aislado completamente la sección o el área (as) de ejecución de los

trabajos ?
Los cilindros de gases industriales están ubicados en posición vertical, están con sus soportes y asegurados
correctamente?
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
2.5 TRABAJOS CON ESPACIOS CONFINADOS S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA

Se ha limpiado, purgado o ventilado el sitio en donde se realizara el trabajo?

Se han realizado y se ha registrado el valor las evaluaciones atmosféricas ? ( Colocar valores en el punto 3
del formato)
Se han instalado barreras fijas o móviles o cualquier otro medio disponible , en el área de trabajo para
restringir el acceso de terceras personas ?

Se ha señalizado, demarcado y aislado completamente el área (as ) de ejecución de los trabajos ?

Se han hecho conexiones a tierra de los equipos eléctricos requeridos ?

Se ha asignado a una tercera persona afuera del espacio confinado ?

Se cuenta y se tienen disponibles los sistemas de comunicación en caso de una ocurrir una emergencia ?

Se cuenta y se tienen disponibles los equipos de rescate y salvamento ( Autónomos, Semiautónomo o de

Evacuación ) ?
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
2.6 IZAJE Y MOVILIZACION DE CARGAS S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
El izaje y la movilización de las cargas se realizara con equipos debidamente certificados para realizar
dichas actividades ?
Se aplicó en su totalidad las Listas de verificación preoperacional del equipo y plan de izaje?

Los elementos, conectores o aparejos de carga usados para el de izaje y movilización de cargas ( Eslingas
de fibra sintética, eslingas de cable o eslingas de cadena, grilletes, barras separadoras y ganchos, etc. ) se
encuentran en buen estado de conservación y mantenimiento ?

Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo

2.7 TRABAJOS CON EXCAVACIONES S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
El responsable de la actividad inspecciona el área a trabajar, identifica y valora los riesgos antes de iniciar la
tarea
Las excavaciones inclinadas o de paredes verticales de más de 8 m. de profundidad fueron diseñadas por un
ingeniero civil

Se disponen de sistemas de talud de madera o metalico con un diseño adecuado

Se realizo una inspección previa por el experto antes de autorizar el trabajo y se tienen identificadas lineas de
tensión o de gas propano

La excavación esta libre de agua que pueda generar riesgo para trabajadores

Existe vigia de seguridad en la excavación

3. RESULTADOS DE LAS MEDICIONES DE LA ATMOSFERA

Variable de Control Condición Valor Tomado Hora
Oxigeno ( O2 ) Entre 19.5 % y 23.5 % en Volumen
Monóxido de Carbono ( CO ) 25 Partes por millon ( PPM )
Explosividad (% LEL ) 10% del Límite Inferior de Explosividad
Temperatura en Sitio 25° C ± 4° C
Otros Gases ( Especificarlos )
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PERMISO Nº

4. CIERRE DEL PERMISO

Aspecto S N NA Aspecto S N NA
Las maquinas, equipos o sistemas del proceso, sección o área fueron
El trabajo fue revisado antes de ser entregado al responsable del proceso, sección o área ? entregados y quedaron listos para ser operados ?
El proceso, sección o área quedó totalmente ordenada y limpia y se hizo
Se informo al responsable del proceso, sección o área de la parada del equipo sobre la la clasificación, almacenamiento o disposición de los residuos ?
culminación de las actividades ?

Se retiraron todos los dispositivos de bloqueo

La señalización, demarcación, barreras fijas y demás utilizadas durante la
( Candados ), tarjetas o dispositivos de control de las maquinas, equipos o sistemas
ejecución del trabajo fue retirada ?
intervenidos ?

5. FIRMAS RESPONSABLES Y REVALIDACIONES

COMO EJECUTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIÓN DEL ATS Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS
RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICARÉ AL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS Y
EQUIPOS A UTILIZAR.

COMO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIÓN DEL ATS, EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DE SEGURIDAD
INDICADOS EN CADA UNO LOS ITEMS DEL PERMISO Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y
CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL MISMO.

FECHA APERTURA
(dd/mm/aa)

RESPONSABLE ACTIVAR
EJECUTOR TECNICO EMISOR TECNICO EMISOR/COORD ALTURA/SST
PLAN DE EMERGENCIA
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma
Nombre y Firma

FECHA CIERRE (dd/mm/aa)

RESPONSABLE ACTIVAR
EJECUTOR TECNICO EMISOR TECNICO EMISOR/COORD ALTURA/SST
PLAN DE EMERGENCIA
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma
Nombre y Firma

OBSERVACIONES: