AUTORIZACIÓN DE TRABAJO DE ALTO RIES

Trabajos en Caliente Trabajos en Alturas Trabajos en Espacios

Confinados

FECHA EXPEDICIÓN TRABAJO PROGRAMADO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORA AM

DESDE

HASTA
Descripción del trabajo a realizar:

Área donde se realizará el trabajo:

SERIAL

LISTA DE VERIFICACIÓN
Las personas que realizaran el trabajo han recibido las instrucciones de Seguridad Industrial a seguir en la ejecución del trabajo, se encuentran capacitado y

Los trabajadores se encuentra afiliado al SGRL (EPS,ARL y AFP)

Se encuentran en condiciones de salud aptos para realizar la tarea.
TRABAJOS EN CALIENTE CON PULIDORA SI NO N/A
Se ha notificado a los departamentos afectados por la ejecución del trabajo amparado Se ha instalado mamparas y/o se han aislado
por esta autorización. de chispas y/o resplandor.

Página 1 de
Se ha realizado un análisis previo de los riesgos existentes en el área y de las
condiciones de Seguridad. Se dispone de extintores adecuados con cap

Los equipos y herramientas que se usarán en el trabajo se encuentran completos y en Los equipos y materiales están cubiertos y p
condiciones adecuadas para el desarrollo de la actividad. fuego.

Es necesario señalizar y aislar completamente el área de trabajo. El disco está sujetado adecuadamente a la p

Se requiere de una persona del área de Seguridad y salud en el trabajo o un observador Los equipos a utilizar tienen: los cables, con
permanente durante la ejecución del trabajo. guardas de seguridad, encendidos y mangos
de la actividad.
Las personas responsables por la ejecución del trabajo han/están tomando
medicamentos que los inhabiliten para realizar el trabajo asignado. Se Cuenta con recipientes con agua en las c

Se tienen los elementos de protección apropiados para realizar el trabajo y están en

buenas condiciones. Hay material combustible en el área de trab

Se tienen los elementos de protección apropiados para realizar el trabajo y están en

buenas condiciones. La pulidora cuenta con su garda de segurida

El mango de agarre se encuentra en buenas condiciones

Los cables eléctris se encuentrah sin cortes

El disco se encuentra en buenas condiciones

Se cuenta con el disco apropiado para la lab

TRABAJADOR AUTORIZADO PARA LA EJECUCIÓN DE LA AC

5
NOMBRE Y APELLIDO CEDULA
Lunes Martes

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 4

10

11

12
6 OBSERVACIONES O NOVEDADES ENCONTRADAS

7 PERSONAS QUE AUTORIZAN EL TRABAJO DE ALTO RIE

NOMBRE: NOMBRE:

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C.C. C.C.

CARGO: CARGO:

FIRMA: FIRMA:

Página 4 de
 FT-SST-021

DE ALTO RIESGO Versión: 004

Vigencia:
26/08/2022

Trabajos con Energías Sustancias Químicas Izaje de

Peligrosas Cargas
EJECUCIÓN DEL TRABAJO (REAL)
PM H. INICIAL AM PM HORA FINAL AM PM

MARCA MODELO

IÓN SI NO N/A

bajo, se encuentran capacitado y autorizado para desarrollar la actividad

SI NO N/A
ado mamparas y/o se han aislado para proteger a las personas y equipos de áreas vecinas
y/o resplandor.

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de extintores adecuados con capacidad suficiente para uso en caso de incendio.

s y materiales están cubiertos y protegidos en forma correcta con materiales resistentes al

á sujetado adecuadamente a la pulidora

s a utilizar tienen: los cables, conexiones (Clavijas), reguladores, mangueras, sopletes,

seguridad, encendidos y mangos de sujeción en condiciones adecuadas para el desarrollo
dad.

on recipientes con agua en las cercanías

al combustible en el área de trabajo

cuenta con su garda de seguridad

eléctris se encuentrah sin cortes ni peladuras

on el disco apropiado para la labor

A LA EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD
Firma del personal Autorizado
Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo

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VEDADES ENCONTRADAS

EL TRABAJO DE ALTO RIESGO

NOMBRE: NOMBRE:

Página 7 de
C.C. C.C.

CARGO: CARGO:

FIRMA: FIRMA:

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