CÓDIGO: GSST-FR-20

PROCESO GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

VERSIÓN: 001
FECHA: 06/05/2021
PERMISO PARA TRABAJO EN ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO
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Este permiso es valido solamente hasta finalizar el trabajo y para las condiciones existentes al momento de su inicio. Expira como consecuencia de la ocurrencia de peligros como
cambios drásticos en la actividad, tiempo lluvioso, desacato de normas de seguridad, e incluso la ocurrencia de un accidente de trabajo o una emergencia.
IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO

Responsable del trabajo Ubicación y/o Área

Tipo de trabajo

Fecha de expedición: Hora Inicio Hora Final

Permiso de trabajo concedido a (Nombre/C.C./Cargo de las personas que realizaran el trabajo )

NOMBRE CEDULA CARGO FIRMA

Descripción y alcance del trabajo a realizar (detalles importantes del trabajo)

REQUISITOS DE SEGURIDAD
SI NO NA
Se ha diligenciado y divulgado el Análisis de riesgos ?

Se verificarón pre-uso para equipos de trabajo en altura ?

Quienes ejecutan los trabajos conocen procedimientos técnicos de seguridad necesarios para su ejecución?

Las personas autorizadas estan certificadas como mínimo en el nivel avanzado de alturas y se cuenta con la certificacion física en sitio?

Todos los participantes cuentan con los equipos y elementos de protección personal adecuados para la labor?

Las escaleras a utilizar estan en buenas condiciones y son las adecuadas?

Las escaleras estan aseguradas o tienen contra peso?

El andamio a utilizar es certificado, esta nivelado y sus partes estan en buenas condiciones?

El andamio tiene la tarjeta de operación respectiva para la labor?

Se cuenta con línea de vida instalada en el sitio?

El trabajo es realizado mínimo por dos personas?

Se está(n) realizando otro(s) trabajo(s) que pueda(n) afectar la seguridad y buen desarrollo a los señalados en este permiso?

El trabajador (es) se encuentra (n) en buenas condiciones de salud (físicias y mentales)?

Se ha previsto la disponibilidad de equipos de comunicación según el caso (celular, radioteléfono, teléfono fijo)?

Presencia de lluvia, viento fuerte o neblina?

Los medios de acceso (escaleras, andamios.) se encuentran en condiciones de uso?

El casco de seguridad cuenta con barbuquejo de mínimo 3 puntos de anclaje?

Los Guantes a utilizar son en : Tela: _________ Cuero: ________, Caucho: _________ Clase: _______________________________?

La proteccion auditiva a utilizar es de: Inserción: _______ Copa: ______ y estan en buenas condiciones?

La protección respiratoria es (Media cara, cara completa etc.) _______________________ clase (material particulado, vapores orgánicos, ácidos etc.):
________________________?
El personal se encuentra capacitado y entrenado en espacios confinados?
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ELEMENTOS DE PROTECCIÓN REQUERIDOS

PROTECCIÓN RESPIRATORIA

OTROS

TRABAJOS EN ANDAMIO
SI NO NA SI NO NA
a. Esta señalizado con cinta de peligro el área de la zona de trabajo? e. Se arriostra o fija el andamio a una estructura
independiente?

b. Mantener libre la plataforma de trabajo f. El terreno donde esta el andamio garantiza estabilidad?

g. El sistema de acceso esta bien montado y cumple con los

c. No sobrecargar la plataforma requerimientos de seguridad?

d. El andamio esta libre de oxido, pandeos, deformaciones? h. El andamio cuenta con puesta a tierra?

TRABAJOS EN ESCALERA
SI NO NA SI NO NA
a. Esta señalizado con cinta de peligro el área de la zona de trabajo?
d. Todas las partes de la escalera estan libres de
salientes, aceites, grasas, entre otros?

b. La inclinación de la escalera es 1 a 4 en relación a su longitud? e. La escalera tiene zapatas antideslizantes?

f. Se instaló kit de altura en escalera (Línea de vida, tie

c. Se arriostra o fija la escalera a una estructura independiente?
off, mosquetones, Gib, Gri-Gri, Manila de amarre)?

SEÑALIZACION
SI NO NA SI NO NA
a. Esta señalizado con cinta de peligro el área de la zona de trabajo?
d. Se utiliza la silla de suspensión?

b. Se instala línea de vida? e. Se revisa el sistema de ascenso y descenso?

c. La línea de trabajo cuenta con un punto de anclaje independiente

al de la línea de vida?

TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

SI NO NA SI NO NA
a. Se ha clasificado el Espacio Confinado según sus características e. Se cuenta con medio de acceso seguro para el espacio
en clase A, B o C? confinado?

f. Se requiere tripode como medio de acceso?

b. Si el Espacio es clase A se cuenta con Equipo Auto Contenido?

c. Si el Espacio es clase B se cuenta con sistema de ventilación g. Se tiene registro de las mediciones atmosféricas?
forzada de manera adicional?

d. Si el Espacio es clase B se requiere proteccion respiratoria? h. El aire interno esta libre de contaminantes para el
ingreso?
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MEDIDAS ADICIONALES- OBSERVACIONES

ELABORÓ RESPONSABLE DEL TRABAJO COORDINADOR

Nombre Nombre Nombre

Firma Firma Firma

C.C. C.C. C.C.