Codigo F -SST-034

Version 1
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Fecha Emision
Fecha
JUNIO 20 2020

actualizacion
DIC 29 2021
Pagina 1 de 1
NOTA: * Antes de empezar a realizar un trabajo en altura, preguntese si es necesario o si no hay un metodo menos peligroso para ejecutar la actividad.
Para efectos de la aplicación del presente permiso, se entendera su obligatoriedad en todo trabajo en el que exista el riesgo de caida a 2 metros o mas sobre
un nivel inferior.
PERMISO
FECHA HORA FECHA HORA
INICIO DEL
DIA MES AÑO A.M P.M FIN DEL PERMISO DIA MES AÑO A.M P.M
PERMISO

INSTRUCCIONES
A Este permiso debe ser diligenciado totalmente por la persona autorizada y verificado por el personal competente.
B Este permiso debe ser exhibido en el lugar donde se realizara el trabajo en altura.
C Una vez finalizado el trabajo en alturas, se debe realizar el cierre del permiso.
IDENTIFICACION DEL TRABAJO
UBICACIÓN DEL TRABAJO ALTURA MAX

DESCRIPCION DEL TRABAJO (Brevemente escriba la actividad)

PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO

ADVERTENCIA: Al firmar este documento usted confirma que tiene conocimiento del trabajo a realizar, los riesgos a los que esta expuesto y las precauciones requeridas
para su realizacion.
Confirma de igual manera que no consume medicamentos que lo inhabilite para realizar el trabajo asignado y que se encuentra apto para la ejecucion de la actividad
asignada.

# NOMBRES CEDULA FIRMA # NOMBRES CEDULA FIRMA

1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
Verificacion de la afiliacion vigente a la seguridad SI NO N.A Certificacion de aptitud medica. Constancia de capacitacion o SI NO N.A
social certificado.
EN CASO DE TORMENTA O LLUVIA SE DEBE SUSPENDER LA ACTIVIDAD Y REPROGRAMAR EL TRABAJO.
NOTA:
Si las preguntas con (*) Se marca la opcion "NO". Se debe suspender el trabajo.
MEDIDAS A TOMAR

# MEDIDAS ACTIVAS DE PROTECCION. SI NO N.A # MEDIDAS COLECTIVAS DE PREVENCION SI NO N.A

ELEMENTOS / EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

1 Cinturon tipo arnes? (*) 15 El sitio esta delimitado y señalizado? Aislar con conos, cintas, etc

1 Sabe utilizarlo? En caso que la respuesta sea NO, consulte a seguridad. # ESCALERAS Y ANDAMIOS SI NO N.A

2 Casco de seguridad tipo II, dielectrico con barbuquejo? (*)

Se han tomado las medidas de precaución con respeto a caida de objetos?
3 Adaptador en el casco tipo careta de soldar o esmerilar? (*) 16
Casco tipo II y señales de advertencias etc
4 Manilas y lineas de vida, verificar estado y uso

5 Tiene acompañante? (*) Se ha evaluado la herramienta? (uso, estado, ubicación y esta asegurada en
17
el sitio de trabajo)
6 Botas de seguridad (dieléctricas, antideslizante)?

Escalera: Metálica Dieléctrica Tipo tijera Gato

7 Gafas de seguridad (impactos, Rayos UV, deslumbramiento)? 18
Extensión

Escalera se encuentra en buen estado, no tiene fisuras, golpes,

8 Guantes antideslizantes, flexibles de alta resistencia a la abrasión? 19
deformaciones?

Ropa de trabajo de acuerdo a los factores de riesgo Todas las divisiones del andamio tienen diagonales y horizontales
9 y condiciones climaticas?
20
completos(*)

### Eslinga con absorción de caidas? (Alturas superior a 6 m) 21 Plataformas del andamio con escalera y escotilla de acceso(*)

### Eslinga sin absorción de caidas? ( Alturas inferiores a 6 m) 22 El ultimo cuerpo de andamio cuenta con barandas de prevención (*)

Trabajo en exteriores o techos: las tejas se encuentran en buen estado, no

Todas las piezas del andamio están aseguradas con los pines de seguridad
### presentan fisuras, fracturas, humedad, suciedad, las escaleras o andamios 23
(*)
están secos?

### Verificación de los puntos de anclaje por cada trabajador? 24 El andamio cuenta con rodapiés para evitar la caida de objetos (*)

Se ha verificado la compatibilidad de los elementos o equipos del sistema de

### protección contra caidas? (tamaño, figura,materiales, forma, diámetro, 25 El andamio y superficie de apoyo se encuentra firme y nivelado (*)
certificaciones,resistenia de carga).

APROBACION DEL PERMISO DE TRABAJO

Por favor diligencia esta informacion de manera clara y legible.
NOMBRE DEL RESPONSABLE POR CC FIRMA
EL TRABAJO

NOMBRE DE LA PERSONA
COMPETENTE Y AUTORIZADA S&E CC FIRMA
 CIERRE DEL PERMISO
# ACTIVIDAD SI NO N.A # ACTIVIDAD SI NO N.A
1 El trabajo se completó? 4 El area quedo limpia y ordenada?
2 Los avisos de prevencion fueron retirados? 5 Se le comunicó al personal la finalizacion del trabajo?
Las instalaciones y/o maquinas utilizadas fueron removidas y
3 6 El acceso al nivel superior queda restringido?
puestas en su lugar?