SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-ST2-FO-3

CONSORCIO S&P Versión: 0

Fecha: 4/5/2021
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Página: 1/1

Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de caida a diferente nivel y/o rodadura lateral.

1 DATOS GENERALES

PROYECTO: PAQUETE 7 – ENTREGA DE 11 INTERVENCIONES (INSTITUCIONES EDUCATIVAS) EN EL DEPARTAMENTO DE PIURA FECHA:

PROVEEDOR/CONTRATISTA: GRUPO HUARI HUANCA E.I.R.L HORA DE INICIO:

AREA DE TRABAJO: HORA DE FIN:

TRABAJO A REALIZAR:

2 NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

EXPERIENCIA EN TRABAJOS EN ALTURA

¿CUENTA CON
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO CAPACITACIÓN PARA DNI FIRMA
AÑOS MESES TRABAJOS EN ALTURA?

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3 ASPECTOS A EVALUAR
Area de trabajo SI NO N/A Equipo de Protección colectiva SI NO N/A
Se ha señalizado el área inferior al nivel de trabajo? Se han colocado barandas y barandas intermedias?
Se ha verificado el entorno del área de trabjo? (Cables eléctricos, interferencias y Las líneas de vida horizontales cubren todo el recorrido del personal.
otros riesgos)
Los sistemas de protección contracaídas mantienen una distancia mínima de tres metros
Se ha verificado que no se estén realizando trabajos en un nivel superior? con respecto a las líneas de alta tensión.

Se han protegido las líneas de vida en los puntos de fricción con los bordes agudos.
Equipode Protección Personal EPP SI NO N/A
Se ha colocado un estribo por encima de los aceros de refuerzo cuando la línea de Se cuenta con EPC tales como líneas de vida horizontales o líneas de advertencia o líneas de
vida es engancha de estos? restricción.
Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de protección Los puntos de anclaje deberán tener una resistencia comprobada de por los menos 2270 Kg.
contracaídas (líneas de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos, conectores) (5000 Lb) por cada persona anclada en él.

Todos los colaboradores contaran con los EPP necesarios (casco, lentes, guantes,
Factor Personal SI NO N/A
botines, arnés de cuerpo completo, sistema de absorción de impacto, etc.
El arnes y linea de ancaje, se encuentran sin cortes, quemaduras, costuras rotas,
anillas oxidadas? Se cuenta con los EPP específicos para la actividad.

Herramientas y Equipos SI NO N/A Los trabajadores estan correctamente capacitados.

Se ha evidenciado que las herramientas de mano estan amarradas con cuerdas
Los trabajadores conocen los peligros y riesgos.
para que no puedan caer al vacio?
Se ha realizado la inspección de herramientas? Se cuenta con los medios para mitigar los riesgos.
Se realizó check list en andamios, verificando que todos sus elementos esten
completos y ensamblados correctamente. Se ha realizado el ATS
Otros SI NO N/A Se ha indicado al personal que siempre debe estas enganchado?

Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar. Los trabajos en altura deben de ser desarrollados por más de un trabajador, para que en
caso de accidente se pueda dar aviso.
Las Garruchas se encuentran Frenadas y con tacos? No se permitirá más de un trabajador por línea de vida vertical.
4 MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS

LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO
SOLICITANTE DEL PERMISO (PROVEEDOR/CONTRATISTA) AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO

Elabora el Permiso Revisa el Permiso Aprueba el Permiso Gerente de Sitio/Coordinadores Responsable de SSTMA Consorcio
(Proveedor / Contratista) (Proveedor /Contratista ) (Proveedor / Contratista) Consorcio S&P S&P

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombre Apellidos y Nombres

Jefe de Grupo/Capataz/Resposable de Residente de Obra Responsable de SSTMA GERENTE DE SITIO RESPONSABLE DE SSTMA
Área Cargo Cargo Cargo Cargo

Firma Firma Firma Firma Firma

Nota: PERMISO VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO