DIANAILED ROSAL V-27001044

HISTORIA CLÍNICA

NOMBRES: Luis APELLIDOS: Chaparro CI: V-3.555.957 RELIGIÓN: Católico

SEXO: Masculino. EDAD: 70 años. LUGAR DE RESIDENCIA: Distrito Capital.
ESTADO CIVIL: Casado OCUPACIÓN/PROFESIÓN: Jubilado: CAMA: 120-A
NIVEL DE INSTRUCCIÓN: Bachillerato completo. DIAS DE HOSPITALIZACION: 49 días.

MOTIVO DE CONSULTA: “Me resbalé mientras me bañaba”

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 70 años de edad, natural y procedente de la

localidad, con antecedentes de Enfermedad Renal Crónica en tratamiento de sustitución con diálisis, HTA de
larga data, no controlada, que inicia enfermedad actual hace en Diciembre de 2021 al presentar dolor en
miembro inferior izquierdo posterior a caída por deslizamiento, la sintomatología es tratada empíricamente
mediante la administración de AINES, sin presentar mejoría de la misma por lo que el día 3 de Marzo del
presente año, acude al Servicio de Traumatología donde se evalúa y indica Rx de Pelvis en proyección AP,
donde se evidencia Fx basicervical de fémur derecho, por lo que se decide su ingreso. Posterior a la discusión de
su caso, se decide como Tx la realización de Hemiartroplastia de cadera derecha para la cual se encuentra
actualmente en espera de turno quirúrgico.

ANTECEDENTES PERSONALES:
1.ENFERMEDADES EN LA INFANCIA: No refiere.
2.ALERGIAS:. No refiere.
3.PARASITOSIS:. No refiere.
4.INFECCIONES: Infección por SARS – CoV-2 hace un año complicado con derrame pleural tratado
con ATB (no precisa cual)
5. ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL: No refiere.
6. MÉDICOS: Enfermedad Renal Crónica en tratamiento de sustitución con hemodiálisis, HTA de larga
data sin tratar, derrame pleural izquierdo hace un mes resuelto a través de drenaje con pleur-evac.
7. QUIRÚRGICOS: No refiere.
8. GINECOBSTÉTRICOS: -
ANTECEDENTES FAMILIARES:

1. MADRE: Fallecida de causas naturales a los 72 años, HTA.

2. PADRE: Fallecido de causas naturales.
3. HIJOS: 8 Hijos, uno fallecido por evento violento, el resto aparentemente sanos.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:

1. TABAQUICO: Refiere habito tabáquico por 20 años, una cajetilla a la semana.

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2. ALCOHOL: Ocasional, llegando a la embriaguez.
3. CAFÉ: 1 taza al día.
4. DROGAS ILÍCITAS: Niega.
5. SUEÑO: Refiere aproximadamente 7 horas de sueño. Reparador.
6. ACTIVIDAD FÍSICA: Paciente se encuentra en silla de ruedas.
7. MEDICAMENTOS: No refiere.
8. ALIMENTACIÓN: refiere alimentación regular, con 3 comidas al día.
9. VIVIENDA: Apartamento de 2 habitaciones y 1 baños, con todos los servicios básicos, pisos de
cerámica, paredes frisadas y pintadas.
10. HABITOS PSICOSOCIALES: Heterosexual.

EXAMEN FUNCIONAL POR SISTEMAS:

1. GENERAL: Niega cambios ponderales de peso, temblores o cambios de humor.

2. PIEL: Refiere edema en MID, paciente refiere fistulas en MSI.
3. CABEZA: Niega mareos o cefalea.
4. OJOS: Niega fotofobia o lagrimeo
5. OÍDOS: Niega dolor, secreciones o tinnitus.
6. NARIZ: Refiere sinusitis.
7. BOCA: Niega halitosis
8. RESPIRATORIO: Refiere disnea.
9. CARDIOVASCULAR: Niega palpitaciones.
10.GASTROINTESTINALES: Apetito conservado, niega constipación. Habito evacuatorio de 1 veces al día
con predominio diurno, de consistencia y color normal, sin presencia de sangre o moco, refiere flatulencias
constantes.
10. GENITOURINARIO: Niega disuria o piuria. Habito miccional de 3 veces dia, con predominio diurno.
11. GINECOLOGICO: -
12. NEUROLÓGICO: Niega convulsiones o tics.

EXAMEN FISICO:
1. GENERAL:
- Frecuencia Cardíaca: 84 ppm.
- Frecuencia Respiratoria: 20 rpm
- Presión Arterial: 116/64 mmHg.
-Sp02: 98%.
-Peso: -
-Talla: -
-IMC: -
-Temperatura corporal: -

2. PIEL: Hidratada, normotérmica al tacto, turgor y elasticidad conservados, presenta lentigo senil
generalizado, fistulas arteriovenosas multiples de alrededor de 4 cm en MSI a nivel de cara anterior del
antebrazo.

3.CABEZA: Normocefalo. Sin puntos dolorosos ni reblandecimientos. Cabello Normoimplantado.

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4.OJOS: Esclera amarillenta, iris pardo, isocoria, normorreactivas a la luz, reflejo fotomotor directo y
consensual presente y conservado, reflejo de acomodación presente y conservado, movimientos oculares
conservados.No se realizó fondoscopia.

5.OÍDOS: Forma, color e implantación del pabellón auricular normal, sin dolor a la palpación de zonas
periauricular, preauricular, retroauricular y proceso mastoides, conducto auditivo externo permeable. No se
realizó otoscopia

6.NARIZ: Fosas nasales permeables. Tabique nasal central.

7.BOCA: Labios simétricos, mucosa oral y yugal indemne. Lengua central, movimientos activos y pasivos
conservados, arcadas dentales oscurecidas, paladar duro y blando indemne, úvula central.

8.CUELLO: cilíndrico, simétrico, tiroides no visible y sin nódulos ni dolor a la palpación, con movimiento
normal. No se palpan ganglios en cuello pulso carotídeo presente y simétrico; tráquea en línea media.
Movimientos de extensión, flexión y rotación conservados y sin dolor.

9.TORAX: Simétrico, normoexpansible, frémito vocal presente, ruidos respiratorios presentes, sin evidencia de
agregados.

10.CARDIOVASCULAR: Ápex no visible ni palpable. Ruidos cardíacos rítmicos, normofonéticos, se ausculta

soplo holosistolico en foco aórtico.

11.ABDOMEN: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la palpación

superficial o profunda, ruidos hidroaereos presentes.

12.OSTEOMUSCULAR: Extremidades asimétricas a expensas de MID, se evidencia acortamiento de 2 cm y

rotación externa del mismo miembro de aproximadamente 30 grados en relación con MII. Pulso pedio presente
en MsIs con amplitud normal y sensibilidad conservada. Rangos articulares en miembros superiores normales,
no explorables en miembros inferiores debido a sensación dolorosa. Reflejos osteotendinosos II/IV.
-Fuerza muscular:
 MSD: V/V musculatura proximal y distal
 MSI: V/V musculatura proximal y distal.
 MID: V/V No realizado debido a sensación dolorosa.
 MII: IV/V: No realizado debido a sensación dolorosa.

13.NEUROLOGICO: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje fluido, inteligencia
promedio. Escala de Glasgow 15/15.

LISTA DE PROBLEMAS:
- Insuficiencia Renal Crónica
- Fx basicervical de fémur derecho
- HTA no controlada
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PLAN QUIRURGICO: Hemiartroplastia de cadera derecha con prótesis bipolar.