Diuréticos

Germán David Castillo M.D.

Universidad el Bosque
Facultad de Ciencias de la Salud
Área de farmacología
 1. Introducción a la fisiología renal
2. Túbulo contorneado proximal
- Inhibidores de la anhidrasa
carbónica
3. Asa de Henle
- Diuréticos de asa
Índice 4. Túbulo contorneado distal
- Diuréticos tiazídicos
5. Conducto colector cortical
- Diuréticos ahorradores de potasio
6. Conducto colector medular
- Antagonistas de la vasopresina
7. Diuréticos osmóticos
- Manitol
Introducción a la fisiología renal
Introducción
Son medicamentos que actúan en varios sitios de la nefrona para causar diuresis
(un aumento en la producción de orina)

La mayoría de los diuréticos inhiben la reabsorción de sodio de la nefrona hacia la

circulación aumentando la natriuresis (la excreción de sodio en la orina)

Otros tipos de diuréticos aumentan la kaliuresis (la excreción de potasio en la

orina) y afectan la excreción de iones magnesio, calcio, cloruro y bicarbonato
Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology (14th Ed) 2021
Nefrona por secciones, funciones y
mecanismos de acción de diuréticos
Glomérulo
Glomérulo
Filtración glomerular:

“Proceso en el que un ultrafiltrado de sangre es expulsado de los capilares

glomerulares y hacia el lumen de la nefrona por la presión hidrostática en estos
capilares”

● La filtración depende en gran medida del gasto cardiaco (los cardiotónicos

pueden aumentar la TFG)
● Los diuréticos no aumentan la filtración glomerular
Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology (14th Ed) 2021
 Los capilares glomerulares son impermeables
a las proteínas y células
Las concentraciones de sales y moléculas
orgánicas en el filtrado glomerular son
similares a las concentraciones en el plasma
Excepciones: calcio y los ácidos grasos que
están unidos a las proteínas plasmáticas
Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology (14th Ed) 2021
Túbulo contorneado proximal (TCP)
Túbulo contorneado proximal (TCP)

Sitio importante de reabsorción y secreción

La glucosa, los aminoácidos y otros solutos orgánicos filtrados se reabsorben casi

en su totalidad

Secreción tubular activa de ácidos y bases orgánicos en la luz de la nefrona,

incluidos compuestos endógenos (Ácido úrico) y fármacos (Penicilinas)

● Entre el 85% - 90% del HCO3 filtrado se reabsorbe, esta reabsorción es

inhibida por una clase de diuréticos: los inhibidores de la anhidrasa carbónica
(no se usan como diuréticos)
Túbulo contorneado proximal (TCP)
El 40% - 65% del NaCl filtrado se reabsorbe en el TCP

Es un sitio de acción diurética poco importante porque la inhibición de la

reabsorción de NaCl conduce a una mayor reabsorción de NaCl en segmentos
más distales de la nefrona

Los diuréticos del asa y los diuréticos tiazídicos son secretados por las células de
los túbulos proximales hacia la luz tubular
Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology (14th Ed) 2021
 Túbulo Contorneado Proximal

La anhidrasa carbónica (AC) debe convertir el

bicarbonato (HCO3) en CO2 y agua, porque la
membrana celular es impermeable al HCO3

La AC intracelular las convierte de nuevo en

HCO3, que luego se transporta al líquido
intersticial para su difusión en la circulación
Inhibidores de la anhidrasa carbónica:
Acetazolamida (VO), dorzolamida (tópica ocular)

● Son diuréticos débiles

● Inhiben la anhidrasa carbónica (AC) en todo el cuerpo

La inhibición de este proceso causa una marcada reducción en la reabsorción de

bicarbonato de sodio y un aumento en su excreción renal

Conduce a la alcalinización de la orina y produce una forma leve de acidosis

metabólica
Inhibidores de la anhidrasa carbónica:
Indicaciones:
● Diurético: pacientes edematosos con alcalosis metabólica dado que la
pérdida del exceso de HCO3 en la orina tenderá a restablecer el equilibrio
ácido-base
● Glaucoma: dado que la AC es necesaria para la producción de humor acuoso
RAM por VO:
● Hipopotasemia, hiperglucemia, somnolencia y parestesias
● Hipersensibilidad y ↓ de células sanguíneas
● ↓ la excreción de bases débiles (anfetamina, pseudoefedrina) ↑ sus niveles
séricos
 RAM e interacciones

Brenner GM, Stevens CW. Cap 13 - Diuretics, Brenner and Stevens’ Pharmacology (5th Ed) 2018, P 135-144
Asa de Henle
Asa de Henle
Responsable de la reabsorción del 35% del NaCl filtrado, también se reabsorbe el
Ca++ y el Mg

Permite que la orina se concentre transportando NaCl al intersticio donde se

genera un medio intersticial hipertónico que atrae agua del conducto colector
bajo la influencia de la hormona antidiurética (contracorriente)

La reabsorción de Na+ de la rama ascendente gruesa es inhibida por los diuréticos

de asa, produciendo mayor diuresis que cualquier otra clase de diuréticos
Asa de Henle
Tiene 3 segmentos:
● Descendente delgado
● Ascendente delgado
● Ascendente grueso

Delgados: membranas epiteliales delgadas sin bordes en cepillo, pocas

mitocondrias y niveles mínimos de actividad metabólica
Grueso: tiene células con actividad metabólica, reabsorción activa de Na+, Cl-, K+,
Mg++, Ca++ y HCO3-
 ● El 20% del agua filtrada se reabsorbe
en el asa de Henle
● Los segmentos ascendentes (delgado
y grueso), son impermeables al agua
● Se reabsorben cantidades
considerables de: Na+, K+ Cl-, Ca++,
Mg++, Hco3-
● El movimiento del Na+ está mediado
por un cotransportador de Na-Cl-K
(NKCC2) que utiliza la energía para
reabsorber el K+ en contra del
gradiente de concentración

Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology (14th Ed) 2021
● El K+ que ingresa a la célula es
devuelto a la luz por medio del Asa de Henle
canal de K (ROMK)
● El Cl- que ingresa a la célula sale a
través de canales hacia el capilar
● El movimiento de aniones (Cl-)
fuera de la luz tubular más el
ingreso cationes (K+) genera una
carga positiva luminal respecto a la
carga negativa intersticial
● El gradiente electroquímico
reabsorbe cationes de Ca++, Na+ y
Mg++

Craig B, David H E. [Internet]. Mecanismo de acción de los diuréticos. UpToDate, 2021

Diuréticos de asa
Furosemida, ácido etacrínico,
bumetanida y torasemida

“Inhiben el simportador de Na/K/2Cl

en la rama ascendente del asa de
Henle ejerciendo un potente efecto
natriurético”
 Diuréticos de asa

Se denominan diuréticos de techo alto porque producen una diuresis

dependiente de la dosis en todo su rango de dosificación clínica

Brenner GM, Stevens CW. Cap 13 - Diuretics, Brenner and Stevens’ Pharmacology (5th Ed) 2018, P 135-144
Diuréticos de asa

● Tiene efecto natriurético potente aumentando el Na+ que alcanza el túbulo

colector aumentando la excreción de K+ (kaliuresis) e H+
● Aumentan la excreción de magnesio y calcio al reducir la reabsorción de
estos iones en la rama ascendente por alterar el gradiente electroquímico
● A nivel del oído existe otra isoforma del cotransportador Na/Cl/K lo que
genera ototoxicidad por lo que interactuan con otros medicamentos
ototóxicos como los antibióticos aminoglucósidos
Diuréticos de asa

● Producen una variedad de anomalías electrolíticas como: hipopotasemia,

hipocalcemia, hipomagnesemia y alcalosis metabólica.
● Pueden aumentar los niveles de glucosa en sangre y ácido úrico
● Causa ototoxicidad con manifestaciones como tinnitus, dolor de oído, vértigo
y déficit auditivo
● En la mayoría de los casos, la pérdida auditiva es reversible
Brenner GM, Stevens CW. Cap 13 - Diuretics, Brenner and Stevens’ Pharmacology (5th Ed) 2018, P 135-144
Brenner GM, Stevens CW. Cap 13 - Diuretics, Brenner and Stevens’ Pharmacology (5th Ed) 2018, P 135-144
Túbulo contorneado distal (TCD)
Túbulo contorneado distal (TCD)

● Primera porción del túbulo distal forma la mácula densa

● Características de reabsorción similares a las del segmento grueso del asa

de Henle, reabsorbe Na, K, Ca y es impermeable al agua y la urea

● El 5% de la carga filtrada de NaCL se reabsorbe en el TCD temprano

Túbulo contorneado distal (TCD)

● El cotransportador de NaCl mueve el NaCl desde la luz hacia la célula, y la

bomba de Na/K/ATPasa transporta el Na+ fuera de la célula a través de la
membrana basolateral

● El Cl- difunde fuera de la célula a través de canales de Cl- en la membrana

basolateral

● La segunda mitad del TCD y el túbulo colector tienen características

funcionales similares
Túbulo contorneado distal (TCD)

Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology (14th Ed) 2021
Túbulo contorneado distal (TCD)

El TCD tardío y el túbulo conector reabsorben Ca++

● El Ca++ entra en la célula a través de un canal de Ca++ (TRPV5) debido al

gradiente electroquímico
● Dentro de la célula se une a la calbindina D28K (proteína de unión al calcio
[Ca-BP]).
● Después se extruye a través de la membrana celular basolateral por
Ca-ATPasa y por el intercambiador 3Na/Ca
La reabsorción a este nivel es
inhibida por tiazidas

Debido a la menor cantidad de

Na+ reabsorbido en el TCD, el
efecto diurético de las tiazidas
es menor que el de los
diuréticos de asa
Diuréticos tiazídicos
Hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida y metolazona

“Actúan en la porción inicial del túbulo distal para inhibir el simportador de Na/Cl”

● Esto conduce a la liberación de un mayor volumen de líquido tubular

enriquecido con NaCl al TCD tardío y al conducto colector
● Esto estimula el intercambio de Na y K en estos sitios (Reabsorbe poco Na+ y
se excreta K+ )
● Por lo que tienen un efecto kaliurético que conduce a hipopotasemia
Diuréticos tiazídicos
Aumentan la excreción de Mg++

Disminuyen la excreción de Ca++ en la orina porque disminuyen de la expresión

de las proteínas transportadoras de calcio:

● El canal de calcio epitelial, calbindina y la proteína intercambiadora de sodio y

calcio

Uso en el tratamiento de los cálculos renales causados por un exceso de calcio

en la orina
Farmacocinética

Brenner GM, Stevens CW. Cap 13 - Diuretics, Brenner and Stevens’ Pharmacology (5th Ed) 2018, P 135-144
Diuréticos tiazídicos y RAM

● Disminuyen la secreción de ácido úrico en el TCP

● La hipokalemia que generan estimula la salida de K+ de las células a cambio
de iones de H+ que ingresan a la célula generando alkalosis metabólica
hipokalémica
● Disminuyen la sensibilidad a la insulina por bajos niveles de K+ aumentando
niveles de glucosa y lípidos en sangre
 Diuréticos tiazídicos y RAM

Brenner GM, Stevens CW. Cap 13 - Diuretics, Brenner and Stevens’ Pharmacology (5th Ed) 2018, P 135-144
Brenner GM, Stevens CW. Cap 13 - Diuretics, Brenner and Stevens’ Pharmacology (5th Ed) 2018, P 135-144
Indicaciones
Tratamiento de enfermedades cardiovasculares y renales

1. Hipertensión arterial
2. Edema asociado con:
● Insuficiencia cardíaca
● Cirrosis
● Terapia con corticosteroides
● Trastornos renales como el síndrome nefrótico
3. Nefrolitiasis (cálculos renales) asociada con hipercalciuria
Túbulo colector cortical
Conducto colector
La segunda mitad del TCD y el túbulo colector cortical tienen características
funcionales similares:

Se componen de dos tipos de células distintos:

● Las células principales
● Las células intercaladas

Reabsorben del 3% del NaCl filtrado y excretan K+ e H+

Conducto colector
Células principales:

● Reabsorbe Na+ y agua de la luz

● Secretan K+ hacia la luz

Células intercaladas: tienen dos tipos A y B

● Las tipo A: reabsorben K+ y secretan H+ en la luz tubular

● Las tipo B: tienen funciones opuestas secretan bicarbonato en la luz tubular
mientras reabsorben H+ en la alcalosis
Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology (14th Ed) 2021
Células principales
Reabsorben Na+ y secretan K+ por la
actividad de la Na/K/ATPasa:

● Mantiene una baja concentración de

Na+ y favorece la difusión hacia el
interior de la célula
● El K+ entra en la célula manteniendo
una alta concentración, luego difunde
por su gradiente a través de la
membrana luminal hacia el líquido
tubular

Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology (14th Ed) 2021
 Diuréticos ahorradores de K+

Las células principales son los sitios de

acción de los diuréticos ahorradores de
potasio por dos mecanismos:

● Antagonizando los receptores de

mineralocorticoides
● Bloqueando los canales de Na+

Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw-Hill
Diuréticos ahorradores de potasio

Amilorida y Triamtereno

“Son bloqueadores de los canales de sodio epiteliales (ENaC) previenen la

reabsorción de Na+ en este sitio y reducen indirectamente la secreción de K+”

● Indicaciones: prevenir y tratar la hipopotasemia inducida por tiazidas y

diuréticos de asa
● Efecto adverso más característico: hiperpotasemia, es poco probable que
ocurra a menos que también ingiera suplementos de K+ u otros fármacos que
↑ los niveles de K+
Diuréticos ahorradores de potasio
Espironolactona y eplerenona

“inhibidores competitivos del receptor de mineralocorticoides en las células

epiteliales del TCD tardío y el conducto colector”

● La aldosterona aumenta la expresión de genes para los ENaC y la bomba de

sodio que permiten la reabsorción de Na+y la secreción de K+
● Su TV½ es menor a la duración del efecto

Indicaciones: hipopotasemia e insuficiencia cardíaca (↓ mortalidad) y efecto

antiandrogénico
Farmacocinética

Brenner GM, Stevens CW. Cap 13 - Diuretics, Brenner and Stevens’ Pharmacology (5th Ed) 2018, P 135-144
Brenner GM, Stevens CW. Cap 13 - Diuretics, Brenner and Stevens’ Pharmacology (5th Ed) 2018, P 135-144
Túbulo colector medular
 La permeabilidad del conducto
colector medular al agua está
controlada por el nivel de ADH. }}

Con niveles altos de ADH, el agua

se reabsorbe con avidez en el
intersticio medular, lo que reduce el
volumen de orina y concentra la
mayoría de los solutos en la orina
Antagonistas de los receptores de vasopresina
Conivaptan y tolvaptan
“Inhiben la acción de la hormona antidiurética (vasopresina), lo que produce una
diuresis selectiva del agua”

● La ADH genera reabsorción de agua lo que reduce el volumen de orina y

concentra la mayoría de los solutos
● provocan la excreción de agua libre o acuaresis, y los fármacos se han
denominado acuaréticos
Indicación: hiponatremia euvolémica e hipervolémica ya que la pérdida de agua
aumentará la concentración sérica de sodio
Diuréticos osmóticos
Manitol y glicerol
“↑ la presión osmótica del plasma atrayendo agua de los fluidos intersticiales y
transcelulares, luego se filtra en el glomérulo pero no se reabsorbe, de esta
manera atrae y retiene agua osmóticamente, lo que ↓ la concentración de Na+
tubular y ↓su gradiente de concentración ↓ su reabsorción”

Indicaciones: Edema cerebral, reducir la presión intracraneal y del glaucoma

agudo
El principal efecto adverso: expansión excesiva del volumen plasmático lo que
puede provocar insuficiencia cardíaca, congestión pulmonar y edema
Imagen: https://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/mannitol
Brenner GM, Stevens CW. Cap 13 - Diuretics, Brenner and Stevens’ Pharmacology (5th Ed) 2018, P 135-144
Gracias
Bibliografía:
● Hall JE, Hall ME. Cap 26 - The Urinary System : Functional Anatomy and Urine Formation by the Kidneys, Guyton
and Hall Textbook of Medical Physiology (14th Ed) 2021, P 321-330
● Hall JE, Hall ME. Cap 27 - Glomerular Filtration, Renal Blood Flow, and Their Control, Guyton and Hall Textbook of
Medical Physiology (14th Ed) 2021, P 331-342
● Hall JE, Hall ME. Cap 28 - Renal Tubular Reabsorption and Secretion, Guyton and Hall Textbook of Medical
Physiology (14th Ed) 2021, p 343-364
● Brenner GM, Stevens CW. Cap 13 - Diuretics, Brenner and Stevens’ Pharmacology (5th Ed) 2018, P 135-144
● Hiemstra TF. Chap 27 - Kidney and genitourinary tract, Clinical Pharmacology (12th Edition), 2019, P 479-494
● Craig B, David H E. [Internet]. Mecanismo de acción de los diuréticos. UpToDate, 2021 [citado 25 abril 2021].
Disponible en:
https://www-uptodate-com.ezproxy.unbosque.edu.co/contents/mechanism-of-action-of-diuretics?search=diuretic
s&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H7
● George AL, Neilson EG. Cap 303 - Biología celular y molecular de los riñones. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper
DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw-Hill; Accessed
may, 2021.
https://accessmedicina-mhmedical-com.ezproxy.unbosque.edu.co/content.aspx?bookid=2461&sectionid=197388
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