Colinergicos y anticolinergicos

Germán David Castillo Suárez MD.

Facultad de ciencias de la salud
Farmacología I
 1. Colinergicos
Índice - Agonistas de acción directa
- Agonistas de acción indirecta
2. Anticolinérgicos
Colinérgicos / Agonistas Acetilcolina
 Los agonistas de acetilcolina se clasifican como:

● De acción directa: se unen y activan los receptores de acetilcolina

● De acción indirecta: aumentan la concentración sináptica de acetilcolina al
inhibir la colinesterasa, mientras que otros aumentan la transducción de
señales de acetilcolina
 Agonistas de acción directa

Incluyen: los ésteres de colina, los alcaloides vegetales y fármacos sintéticos

llamados cevimelina y vareniclina
 Ésteres de colina
Incluyen: acetilcolina y análogos sintéticos de acetilcolina (betanecol y carbacol)

Son compuestos con carga positiva que se absorben mal en el tracto GI y no se

distribuyen al SNC.

● La acetilcolina y el carbacol activan los receptores muscarínicos y nicotínicos,

● El betanecol activa solo los receptores muscarínicos.

Debido a su falta de especificidad para los subtipos de receptores muscarínicos,

provocan una amplia gama de efectos en muchos sistemas de órganos
Acetilcolina
Se hidroliza rápidamente por la colinesterasa y tiene una duración de acción
extremadamente corta

● Falta de especificidad por los receptores muscarínicos o nicotínicos

● Una solución oftálmica de acetilcolina disponible para uso intraocular durante
la cirugía de cataratas produce miosis después de la extracción del cristalino.
● La administración ocular tópica de acetilcolina no es eficaz porque la
acetilcolina es hidrolizada por la colinesterasa corneal antes de que pueda
penetrar en el iris y el músculo ciliar
El betanecol y el carbacol

● Son resistentes a la hidrólisis por colinesterasa

● El betanecol se ha utilizado para estimular la vejiga o el músculo
gastrointestinal sin afectar significativamente la frecuencia cardíaca o la
presión arterial
● El carbacol está disponible como una solución instilada por vía intraocular
para producir miosis durante la cirugía oftálmica, como la cirugía de
cataratas y la iridectomía
Alcaloides vegetales
Incluyen muscarina, nicotina y pilocarpina.
● La muscarina se encuentra en los hongos (Inocybe y Clitocybe) el consumo de
estos hongos venenosos puede causar diarrea, sudoración, salivación y
lagrimeo
● Muscaria no tiene ningún uso médico actual

● La nicotina se deriva de plantas y está contenido en cigarrillos y otros

productos de tabaco. La nicotina está disponible en goma de mascar, parches
transdérmicos y otros productos diseñados en programas para dejar de fumar
Pilocarpina
Se obtiene de Pilocarpus, un pequeño arbusto

● El fármaco se absorbe bien después de la administración tópica ocular y oral

● Tiene mayor afinidad por los receptores muscarínicos que por los nicotínicos
● Produce todos los efectos de la estimulación del receptor muscarínico

Es un fármaco de 2da línea para el tratamiento del glaucoma crónico de ángulo

abierto, en el que ↓ la PIO ↑ la salida del humor acuoso
Pilocarpina
● También se utiliza en el tratamiento del glaucoma agudo de ángulo cerrado,
una emergencia médica en la que puede producir ceguera si la PIO no se
reduce inmediatamente

Los principales efectos secundarios son:

● Disminución de la visión nocturna, que es causada por la miosis

● Dificultad para enfocar objetos distantes, que se produce porque el cristalino
se adapta para la visión de cerca
Efectos oculares

Los agonistas de los receptores muscarínicos:

● ↑ la secreción de la glándula lagrimal

● Estimulan la contracción del músculo esfínter del iris (contracción pupilar
miosis)
● Estimulan la contracción de los músculos ciliares (permite la acomodación del
cristalino para enfocar objetos cercanos)
Brenner GM, Stevens CW. Cap 6 - Peripheral Neuropharmacology and Acetylcholine Agonists, Brenner and Stevens’ Pharmacology (5th Ed) 2018, P 59-72
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Efectos del tracto respiratorio.

La estimulación de los receptores muscarínicos:

● ↑ la contracción de los músculos bronquiales

● ↑ de la secreción de moco en todo el tracto respiratorio

Debido a que pueden causar broncoconstricción, deben evitarse o usarse con

extrema precaución en pacientes con asma y otras formas de enfermedad
pulmonar obstructiva
Efectos cardíacos
La estimulación de los receptores muscarínicos:

● ↓ la frecuencia cardíaca al ↓ la formación de impulsos en el nódulo

sinoauricular

● Ralentizan la conducción del potencial de acción a través del nodo AV, ↑ el

intervalo PR en el electrocardiograma
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Efectos vasculares.
Generalmente causa vasodilatación, aunque puede ocurrir vasoconstricción en
algunas condiciones

● Los receptores muscarínicos M3 de las células endoteliales activan la

sintetasa de óxido nítrico y ↑ óxido nítrico

● El óxido nítrico difunde a las células del músculo liso vascular y activa la
guanilil ciclasa ↑ la formación de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), lo
que conduce a la relajación y vasodilatación del músculo liso vascular
Efectos del aparato digestivo y urinario.
Cuando se toman agonistas de los receptores muscarínicos,

● ↑ las secreciones salivares, gástricas

● ↑ la motilidad gastrointestinal
● Promueven el vaciado de la vejiga (micción)

Las dosis más altas de estos agonistas, por lo tanto, pueden producir una
salivación excesiva y causar diarrea, calambres intestinales y urinarios.
incontinencia (el síndrome de "todos los grifos abiertos")
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 Agonistas indirectos

incluyen los inhibidores de la colinesterasa, los inhibidores de la fosfodiesterasa

tipo V y un estimulante directo de la guanilato ciclasa
Edrofonio
Previene la hidrólisis de la acetilcolina por la colinesterasa y ↑ las concentraciones en las sinapsis
colinérgicas

Es un alcohol con carga + que se une reversiblemente a un sitio con carga - de la colinesterasa

Dos propósitos:

● Durante la anestesia para revertir los efectos del bloqueo neuromuscular por bloqueadores
neuromusculares
● Miastenia gravis y para distinguir entre una crisis miasténica y una crisis colinérgica. La MG
es una enfermedad autoinmune en la que los anticuerpos estos anticuerpos inactivan y
destruyen los receptores nicotínicos
Neostigmina, fisostigmina y piridostigmina.

Estos fármacos son un sustrato de la colinesterasa que genera hidrólisis

(degradación) del sitio de unión. Aunque la enzima está ocupada es incapaz de
hidrolizar la acetilcolina ↑ su concentración

● La fisostigmina es un alcaloide vegetal que se absorbe bien GI y penetra BHE

● La neostigmina y la piridostigmina tienen carga + a pH fisiológico y no se
absorben tan bien en el GI y no atraviesan la BHE
Neostigmina, fisostigmina y piridostigmina.

● Mejora el tono muscular y reduce la ptosis palpebral y facial

● Pueden reducir la diplopía (visión doble) y la visión borrosa
● La neostigmina y la piridostigmina se utilizan durante la cirugía para revertir
los efectos de los bloqueadores neuromusculares
● La fisostigmina se ha utilizado para tratar el glaucoma, pero en la actualidad
se emplean otros fármacos
● Administración IV como antídoto contra los efectos adversos causados por
una sobredosis de atropina
Inhibidores cuasireversibles de la colinesterasa
Son todos compuestos organofosforados que forman uniones covalentes con el
sitio catalítico de la colinesterasa, este se hidroliza lentamente lo que explica la
larga duración del efecto
↑ la neurotransmisión colinérgica en las sinapsis centrales y periféricas.

● El ecotiofato, el isoflurofato y el malatión, se han utilizado como agentes

terapéuticos
● La mayoría se utilizan como plaguicidas, responsables de casos de
intoxicación
● El somán y el sarín se desarrollaron como agentes de guerra química
● Produce todos los efectos de la activación del receptor muscarínico
● El uso clínico de los organofosforados es principalmente en el tratamiento de
afecciones oculares

El ecotiofato

● Tratamiento del glaucoma crónico, control de la PIO durante 24 horas

● Tratamiento de la esotropía acomodativa ↓ el estrabismo al ↑ la relación entre
acomodación (ajuste de la lente para visión cercana) y convergencia (rotación
de los ojos entre sí para ver objetos cercanos)

Manejo de la intoxicación por organofosforados: Uso de un antagonista del

receptor de acetilcolina (Atropina )
 Inhibidores de
fosfodiesterasa tipo 5

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Anticolinérgicos / Antagonistas de la
acetilcolina
 Los antagonistas del receptor de acetilcolina son fármacos que bloquean
selectivamente los receptores muscarínicos o nicotínicos

Estos medicamentos afectan a casi todos los sistemas de órganos del cuerpo

● 🛇 receptores muscarínicos: relajar el músculo liso, disminuir las secreciones

de las glándulas o aumentar la frecuencia cardíaca
● 🛇 receptor nicotínico: agentes bloqueadores neuromusculares utilizados para
relajar el músculo esquelético durante la cirugía
Antagonistas de los receptores muscarínicos

Incluyen: los alcaloides de belladona obtenidos de plantas y sus formas

semisintéticas y sintéticas
Antagonistas de los receptores muscarínicos
“Compiten con la ACh por sus receptores en las uniones neuroefectoras
parasimpáticas e inhiben los efectos de la estimulación parasimpático”

● Estos agentes tienen efectos similares en los órganos diana, pero difieren en
sus propiedades farmacocinéticas y usos clínicos

● Los efectos producidos por los antagonistas de los receptores muscarínicos

son a menudo similares a los provocados por los agonistas de los receptores
adrenérgicos
Alcaloides de belladona
Se extraen de varias plantas como la Atropa belladonna (la solanácea mortal)

“Belladonna” Expresión italiana (bella dama). Durante el Renacimiento la dilatación

pupilar (midriasis) se considera atractiva, por lo que se realizaba aplicación ocular
de extractos de estas plantas a las mujeres

Pueden ser muy tóxicos: La atropina lleva el nombre de Atropos, uno de los
destinos de la mitología griega, conocido por cortar el hilo de la vida
La atropina, la escopolamina y la hiosciamina
Atropina y escopolamina
Química y Farmacocinética:
● No ionizadas que se absorben bien en el intestino y se distribuyen fácilmente al SNC.
● Administración ocular tópica: efectos duraderos porque se unen a los pigmentos
del iris que liberan lentamente los fármacos. Los iris más oscuros se unen a más
atropina y experimentan un efecto más prolongado que los iris más claros
Efectos farmacológicos:
● Inhiben los efectos parasimpáticos
● A mayor dosis mayor gravedad de sus efectos, los signos de toxicidad por atropina
"seco como un hueso, ciego como un murciélago y rojo como una remolacha",
efectos antisecretores, parálisis de la acomodación y vasodilatadores
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Hiosciamina - hioscina

● Es el estereoisómero levógiro de la atropina racémica

● Es la forma natural del alcaloide que se encuentra en las plantas
● Responsable de los efectos farmacológicos de la atropina
● Las formulaciones de hiosciamina para administración oral o sublingual se
utilizan para tratar los espasmos intestinales y otros síntomas
gastrointestinales
Efectos oculares

● Relajan el músculo del esfínter del iris, dilatación pupilar (midriasis)

● Relajan el músculo ciliar, lo que ↑ la tensión en los ligamentos suspensorios
del cristalino y hace que el cristalino se aplaste de modo que se enfoque en
objetos distantes
● Esto evita el enfoque objetos cercanos (acomodación), una condición llamada
cicloplejía (parálisis de acomodación)
● Inhiben la secreción de las glándulas lagrimales y pueden causar sequedad
en los ojos
Indicaciones oculares

Se administran mediante la instilación tópica de una solución o ungüento para

efectos localizados

● Producción de midriasis y facilitar el examen oftalmoscópico de la retina

periférica
● Producir cicloplejía y permitir la determinación precisa de errores de
refracción en pacientes jóvenes con acomodación fuerte
● Reducen el espasmo muscular y el dolor causado por la inflamación, son útiles
en el tratamiento de la iritis y la ciclitis (inflamación del iris y los músculos
ciliares)
Efectos cardíacos y pulmonares
● ↑ la frecuencia cardíaca y la velocidad de conducción AV al bloquear los
efectos del nervio vago
● Relajación y broncodilatación del músculo liso bronquial
● Inhibidores de las secreciones en el tracto respiratorio superior e inferior
Indicaciones cardíacas y pulmonares

● Bradicardia sinusal en los casos en que se reduce el gasto cardíaco y la

presión arterial y produce síntomas de hipotensión o isquemia.
● Atropina en asma y otras enfermedades pulmonares obstructivas. Sin
embargo, ya no se usa para este propósito debido a sus muchos efectos
adversos
● ↓ las secreciones salivales y respiratorias y así prevenir la obstrucción de las
vías respiratorias en pacientes que reciben anestesia general
Efectos del aparato digestivo y urinario.
● ↓ el tono de los músculos del esófago inferior y puede provocar reflujo
gastroesofágico
● ↓ la motilidad intestinal, lo que ↑ el tiempo de vaciado gástrico y el tiempo de
tránsito intestinal
● ↓ la secreción de ácido gástrico

Las dosis altas pueden causar estreñimiento. La atropina relaja el músculo

detrusor de la vejiga urinaria y puede causar retención urinaria
Efectos sobre el sistema nervioso central.

● Escopolamina para prevenir el mareo por movimiento, afecta el centro del

vómito

● Los bloqueadores de los receptores muscarínicos también se utilizan en el

tratamiento de la enfermedad de Parkinson

● sedación y excitación. Con dosis más altas de atropina un estado de confusión

agudo conocido como delirio. Las dosis más altas de antagonistas
muscarínicos a veces causan alucinaciones
Antagonistas semisintéticos y sintéticos

La búsqueda de un antagonista más selectivo, se han desarrollado agentes

bloqueantes sintéticos y semisintéticos. Los efectos farmacológicos son similares a
los de la atropina, sus propiedades farmacocinéticas son ventajosas

● Ipratropio y tiotropio
● Diciclomina, oxibutinina, solifenacina y fármacos relacionados
● Glicopirrolato
● Tropicamida
● Pirenzepina
Ipratropio y tiotropio

● Se administran por inhalación a pacientes con enfermedades pulmonares

obstructivas
● No se absorben bien desde los pulmones hacia la circulación sistémica,
producen pocos efectos adversos
● A diferencia de la atropina, no afectan el aclaramiento ciliar de secreciones de
las vías respiratorias. Útiles en el tratamiento del asma, enfisema y bronquitis
crónica
Diciclomina, oxibutinina, solifenacina y fármacos
relacionados
Bloqueadores uroselectivos se administran una o dos veces al día

● Tienen una acción selectiva sobre la vejiga urinaria y causan menos efectos
adversos como sequedad de boca y visión borrosa
● La oxibutinina y la solifenacina ↓ los 4 síntomas de la vejiga hiperactiva:
frecuencia urinaria diurna, nicturia (micción frecuente durante la noche),
urgencia e incontinencia.

La diciclomina relaja el músculo liso intestinal y aliviar así los síntomas del
intestino irritable
Glicopirrolato

● Bloquea los receptores muscarínicos en todo el cuerpo

● Las dosis bajas inhiben preferentemente las secreciones
● Se utiliza durante la anestesia para inhibir los efectos secretores y vagales de
los inhibidores de la colinesterasa (p. Ej., Neostigmina ) que se utilizan para
revertir el bloqueo neuromuscular por fármacos
Tropicamida

Administración ocular tópica como midriático (dilatador pupilar)

Se administra justo antes de la oftalmoscopia para facilitar el examen de la retina

periférica

Tiene una duración de acción corta (aproximadamente 1 hora) y a menudo es

preferible a la atropina para la midriasis a corto plazo
Pirenzepina

● Es un antagonista del receptor muscarínico que es selectivo para los

receptores M1
● Se desarrolló para reducir la secreción de ácido gástrico estimulada
vagalmente en pacientes con úlceras pépticas
● Bloquea los receptores M1 en las células paracrinas e inhibe la liberación de
histamina, un potente estimulante del ácido gástrico
Antagonistas de los receptores nicotínicos

Incluyen: agentes bloqueadores ganglionares y agentes bloqueadores

neuromusculares
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Agentes bloqueadores neuromusculares
(Relajantes musculares ) se unen al tipo muscular del receptor e inhiben la
neurotransmisión lo que provoca debilidad muscular y parálisis

Se dividen en dos grupos:

● bloqueadores no despolarizantes
● bloqueadores despolarizantes

Son compuestos peligrosos, pueden producir insuficiencia respiratoria

Agentes no despolarizantes

● fármacos curariformes, incluyen atracurio, cisatracurio, pancuronio, rocuronio y

vecuronio.
● Actúan como antagonistas competitivos de la AHc en los receptores
nicotínicos del músculo esquelético
● Pueden causar broncoespasmo, hipotensión y taquicardia.
● Antídoto: sugammadex

La succinilcolina es el único agente despolarizante

● Se une a los receptores nicotínicos y provoca una despolarización persistente

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Dosis de medicamentos más usados
● Pilocarpina: 1 gota de solución al 1%, 2% o 4% en los ojos afectados hasta 4
veces al día
● Acetilcolina: Cirugía oftálmica Intraocular : Dosis habitual: 0,5 a 2 mL
● Carbacol:
A. Glaucoma: Oftálmico: 1-2 gotas hasta 3 veces / día
B. Cirugía oftálmica (miosis): Intraocular: 0,5 ml instilados en la cámara anterior
antes o después de asegurar las suturas
● Ecotiofato:
A. Presión intraocular elevada: Oftálmica:
B. Inicial: Aplicar 1 gota en los ojos afectados dos veces al día (antes de acostarse
y por la mañana)
Dosis de medicamentos más usados
Atropina:
● Ambliopía, penalización del ojo sano: Oftálmica: Solución: Instilar 1 gota en la
conjuntiva 40 minutos antes del tiempo máximo de dilatación previsto; puede
repetir hasta dos veces al día según sea necesario.
● Midriasis / cicloplejía:
A. Solución: Instile 1 gota en la conjuntiva 40 minutos antes del tiempo máximo
de dilatación previsto; puede repetir hasta dos veces al día según sea
necesario.
B. Ungüento: Aplicar una pequeña cantidad en el saco conjuntival de 1 a 2 veces
al día
Gracias
Bibliografía
- Brenner GM, Stevens CW. Cap 6 - Peripheral Neuropharmacology and
Acetylcholine Agonists, Brenner and Stevens’ Pharmacology (5th Ed) 2018, P
59-72 http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-39166-5.00006-2
- Brenner GM, Stevens CW. Cap 7 - Acetylcholine Receptor Antagonists,
Brenner and Stevens’ Pharmacology (5th Ed) 2018, P 73-79.
- Ehlert F.J. Cap 7 - Muscarinic Agonists, Cholinesterase Inhibitors, and Their
Clinical Uses, Brody's Human Pharmacology (6th Ed) 2019, P 64-73,
http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-47652-2.00007-7.
- Ehlert F.J., 8 - Muscarinic Antagonists and Their Clinical Uses, Brody's Human
Pharmacology (6th Edition 2019, P 74-78.
http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-47652-2.00008-9.