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256    SECCIÓN III Fármacos cardiovasculares-renales

CUADRO 15-1 Principales segmentos de la nefrona y sus funciones

Transportadores primarios
Permeabilidad y objetivos farmacológicos Diurético con acción
Segmento Funciones al agua en la membrana apical principal

Glomérulo Formación del filtrado glomerular Extremada- Ninguna Ninguna

Túbulo contorneado
proximal (PCT)
Túbulo proximal, seg-
mento recto
Rama delgada descen-
dente del asa de Henle
Rama gruesa ascenden-
te del asa de Henle
(TAL, thick ascending
limb)
Túbulo contorneado dis-
tal (DCT, distal convolu-
ted tubule)
Túbulo colector cortical
(CCT, cortical collecting
tubule)
Conducto colector me-
dular
1
No es un objetivo de fármacos actualmente disponibles.
2
Controlado por la actividad de la vasopresina.
mente alto
Reabsorción de 65% de Na+/K+/ Muy alto Na/H1(NHE3), anhidrasa car- Inhibidores de la anhi-
CA2+ y Mg2+ filtrado; 85% de Na- bónica; cotransportador Na/ drasa carbónica, anta-
HCO3 y casi 100% de glucosa y glucosa 2 (SGLT2) gonistas de la adeno-
aminoácidos. Reabsorción isos- sina (bajo
mótica del agua investigación)
Secreción y reabsorción de Muy alto Ácido (p. ej., el ácido úrico) y Ninguna
ácidos orgánicos y bases, inclui- transportadores de base
do el ácido úrico y la mayoría de
los diuréticos
Reabsorción pasiva de agua Alto Acuaporinas Ninguna
Reabsorción activa 15-25% de Muy bajo Na/K/2Cl (NKCC2) Diuréticos de asa
Na+/K+/Cl− filtrado; reabsorción
secundaria de CA2+ y Mg2+
Reabsorción activa del 4-8% de Muy bajo Na/Cl (NCC) Tiazidas
Na+ y Cl− filtrados; reabsorción
de CA2+ bajo el control de la hor-
mona paratiroidea
Reabsorción del Na+ unido al K+ Variable2 Canales de Na (ENaC, Diuréticos ahorrado-
(2-5%) y secreción de H+ epithelial sodium channel), res de K+. Antagonis-
K canales,1 transportador de tas de la adenosina
H+,1 acuaporinas (bajo investigación)
Reabsorción de agua bajo con- Variable2 Acuaporinas Antagonistas de la va-
trol de la vasopresina sopresina

Recientemente se han aprobado los inhibidores del cotranspor- transportador sodio-glucosa es responsable de la reabsorción de
tador sodio-glucosa, la isoforma 2 (SGLT2, [sodium-glucose cotrans- gran parte de la glucosa filtrada por el glomérulo. Aunque no están
porter, isoform 2]; figura 15-2) para tratar la diabetes mellitus. El co- indicados como agentes diuréticos, estos medicamentos tienen
propiedades diuréticas acompañadas de una mayor excreción de
Túbulo sodio y glucosa (véase adelante). Se cree que las propiedades diuré-
Luz- contorneado Intersticio- ticas son el resultado de la diuresis principalmente osmótica.
orina proximal sangre Los sistemas de secreción de ácido orgánico se encuentran en el
Na+ tercio medio de la parte recta del túbulo proximal (segmento S2).
NHE3 Estos sistemas secretan una variedad de ácidos orgánicos (el ácido
ATP
Na+ úrico, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [NSAID,
K+
– + + – nonsteroidal anti-inflammatory drugs], los diuréticos, los antibióti-
HCO3 + H H + HCO3
cos, etc.) en el líquido luminal desde la sangre. Por tanto, estos sis-
Na+ temas ayudan a que los diuréticos se liberen hacia el lado luminal
H2CO3
H2CO3

+ CA CA
FIGURA 15-2 Intercambio de Na+/H+ en la membrana apical
H2O + CO2 CO2 + H2O (vía NHE3) y la reabsorción del bicarbonato en la célula del
Cl–
túbulo contorneado proximal. La Na+/K+-ATPasa está presente en
la membrana basolateral para mantener los niveles intracelulares
Base– de sodio y potasio dentro del rango normal. Debido al rápido
Glucosa equilibrio, las concentraciones de los solutos son
aproximadamente iguales en el líquido intersticial y en la sangre.
Na+
La anhidrasa carbónica (CA, carbonic anhydrase) se encuentra
SGLT2 en otros lugares, además del borde en cepillo de la membrana
luminal. El cotransportador de Na+/glucosa, SGLT2.

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CAPÍTULO 15 Agentes diuréticos    273

RESUMEN Agentes diuréticos

Subclase, Farmacocinética,
fármaco Mecanismo de acción Efectos Aplicaciones clínicas toxicidades, interacciones

INHIBIDORES DE LAS ANHIDRASAS CARBÓNICAS

• Acetazolamida, La inhibición de la enzima
otros previene de la
deshidratación de H2CO3 y
la hidratación de CO2 en el
túbulo contorneado proximal
Reduce la reabsorción de
HCO3-, causando diuresis
autolimitada • acidosis
metabólica hiperclorémica
• reducir el pH del cuerpo,
• reducir la presión
intraocular
Glaucoma, enfermedad
de montaña, edema con
alcalosis
Preparaciones orales y tópicas
disponibles • duración de la
acción −8-12 h • Toxicidad:
acidosis metabólica, cálculos
renales, hiperamonemia en
cirróticos

• Brinzolamida, dorzolamida: tópica para el glaucoma

INHIBIDORES DE SGLT2
• Canagliflozina La inhibición del
cotransportador de sodio/
glucosa (SGLT2) en el PCT
produce una disminución de
la reabsorción de Na+ y
glucosa
La inhibición de la
reabsorción de glucosa
disminuye la concentración
sérica de glucosa y la
reducción de la reabsorción
de Na+ causa una diuresis
leve
Diabetes mellitus;
aprobado para el
tratamiento de la
hiperglucemia, no como
un diurético
Disponible por vía oral. Semivida
10-12 h • no recomendado en
enfermedad renal o hepática
grave

• Dapagliflozina, empagliflozina: similar a la canagliflozina

DIURÉTICOS DE ASA
• Furosemida Inhibición del transportador
de Na/K/2Cl en la rama
ascendente del asa de
Henle
Marcado incremento en la
excreción del NaCl, algo de
pérdida de K, alcalosis
metabólica hipocalcémica,
aumento de Ca y Mg en la
orina
Edema pulmonar, edema
periférico, insuficiencia
cardiaca, hipertensión,
hipercalcemia aguda,
sobredosis de aniones
Preparaciones orales y
parenterales • duración de la
acción 2-4 h • Toxicidad:
ototoxicidad, hipovolemia,
pérdida de K, hiperuricemia,
hipomagnesemia

• Bumetanida, torsemida: agentes de asa de sulfonamida similares a la furosemida

• Ácido etacrínico: no es una sulfonamida, pero tiene actividad de asa típica y cierta acción uricosúrica

TIAZIDAS
• Hidroclorotiazida Inhibición del transportador
Na/Cl en el túbulo
contorneado distal
Aumento modesto en la
excreción de NaCl • algo de
pérdida de K • alcalosis
metabólica hipocalcémica
• disminución del Ca de la
orina
Hipertensión, insuficiencia Oral • duración 8-12 h
cardiaca leve, nefrolitiasis, • Toxicidad: alcalosis metabólica
diabetes insípida hipocalcémica, hiperuricemia,
nefrogénica hiperglucemia, hiponatremia

• Metolazona: popular para usar con agentes de asa para los efectos sinérgicos
• Clorotiazida: única tiazida parenteral disponible (IV)
• Clortalidona: larga vida media (50-60 h) debido a la unión a los glóbulos rojos

DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

• Espironolactona Antagonista farmacológico
de la aldosterona en los
túbulos colectores
• antagonismo débil de
receptores de andrógenos
• Amilorida Bloquea los canales
epiteliales de sodio en los
túbulos colectores
Reduce la retención de Na y
la pérdida de K en el riñón
• poco entendido el
antagonismo de la
aldosterona en el corazón y
los vasos
Reduce la retención de Na y
la pérdida de K • aumenta el
aclaramiento del litio
Aldosteronismo por
cualquier causa
• hipocalcemia debido a
otros diuréticos • infarto
posmiocardial
Hipocalcemia de otros
diuréticos • reduce la
poliuria inducida por litio
• síndrome de Liddle
Inicio lento y compensación del
efecto • duración 24-48 h
• Toxicidad: hipercalemia,
ginecomastia (espironolactona,
no eplerenona) • interacción
aditiva con otros fármacos que
retienen K
Oralmente activo • duración 24 h
• Toxicidad: acidosis metabólica
hipercalcémica

• Eplerenona: como la espironolactona, más selectiva para el receptor de la aldosterona

• Triamtereno: mecanismo como la amilorida, mucho menos potente, más tóxico

(continúa)

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274    SECCIÓN III Fármacos cardiovasculares-renales

RESUMEN Agentes diuréticos (continuación)

Subclase, Farmacocinética,
fármaco Mecanismo de acción Efectos Aplicaciones clínicas toxicidades, interacciones

DIURÉTICOS OSMÓTICOS
• Manitol Efecto osmótico físico en la
distribución del agua tisular
porque se retiene en el
compartimiento vascular
Marcado aumento en el flujo
de orina, volumen cerebral
reducido, disminución de la
presión intraocular,
hiponatremia inicial, luego
hipernatremia
Insuficiencia renal debido Administración IV • Toxicidad:
al aumento de la carga de náuseas, vómitos, dolor de
solutos (rabdomiólisis, cabeza
quimioterapia), aumento
de la presión intracraneal,
glaucoma

ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA (ADH)

• Conivaptán Antagonista en los
receptores V1a y V2 de la
ADH
• Tolvaptán Antagonista selectivo de
receptores ADH V2
Reduce la reabsorción de
agua, aumenta la
concentración plasmática de
Na, la vasodilatación
Reduce la reabsorción de
agua, aumenta la
concentración plasmática de
Na
Hiponatremia,
insuficiencia cardiaca
congestiva
Hiponatremia, SIADH
IV sólo, generalmente continuo
• Toxicidad: reacciones en el sitio
de infusión, sed, poliuria,
hipernatremia
Oral • duración 12-24 h
• Toxicidad: poliuria (frecuente),
sed, hipernatremia

P R E P A R A C I O N E S D I S P O N I B L E S
NOMBRE GENÉRICO DISPONIBLE COMO NOMBRE GENÉRICO DISPONIBLE COMO
Acetazolamida Genérico, Diamox Hidroclorotiazida Genérico, Esidrix, Hidro-DIURIL,
Amilorida Genérico, Midamor, fármacos fármacos combinados*
combinados* Hidroflumetiazida Genérico, Saluron
Bendroflumetiazida Naturetin, fármacos combinados* Indapamida Genérico, Lozol
Brinzolamida (para condiciones Azopt Manitol Genérico, Osmitrol
oculares)
Metazolamida (para condiciones Genérico, Neptazane
Bumetanida Genérico, Bumex oculares)
Canagliflozina Invokana Meticlotiazida Genérico, Aquatensen, Enduron
Dapagliflozina Farxiga Metolazona Genérico, Mykrox, Zaroxolyn (Nota:
Clorotiazida Genérico, Diuril la biodisponibilidad del mykrox es
mayor que la del zaroxolyn)
Clortalidona Genérico, Hygroton, Thalitone,
fármacos combinados* Nesiritida Natrecor
Conivaptán Vaprisol Politiazida Renese, fármacos combinados*
Demeclociclina Genérico, Declomycin Quinetazona Hydromox
Diclorfenamida Diclofenamida Espironolactona Genérico, Aldactone, fármacos
combinados*
Dorzolamida (para enfermedades Genérico, Trusopt
oculares) Tolvaptán Samsca
Eplerenona Inspra Torsemida Genérico, Demadex
Ácido etacrínico Edecrin Triamtereno Dyrenium
Furosemida Genérico, Lasix, otros Triclormetiazida Genérico, Diurese, Naqua, otros

* Medicamentos de combinación: véase cuadro 15-6.

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