Universidad Central de Venezuela

Facultad de Medicina
Escuela de Enfermería
Cátedra: Concentración clínica en aéreas criticas

Caso Clínico Dx.

Estudiantes:

Chacon Teo

C.I: 27.175.683

Vasquez Arturo

C.I: 26 841 028

Zambrano Erika

C.I: 25 020 219

Diagnostico de Enfermería Etiqueta: 00030 Deterioro de intercambio de gases

Dominio: 03 eliminación e intercambio

Clase: 04 función respiratoria

Definición: exceso o déficit en la oxigenación y/o elimacion de CO2 en la membrana alveolocapilar.

Tipo de Dx: Real

Enunciado: Deterioro del intercambio de gases R/C déficit en la oxignacion y/o eliminación de CO2 en la
membrana de alveolocapilar M/P Hipoxemia Sat. 87%

NOC: 0402 estado respiratorio intercambio gaseoso

Dominio: 02 Salud Fisiológica

Clase E: Cardiopulmonar

Definición: intercambio alveolar de Co2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

Indicadores:

40203- Disnea en reposo

40211- SPO2

40208- PaO2 en sangre arterial

40209- PaCO2 en sangre arterial.

NIC: 3320 Oxigenoterapia

Definición: administración de oxigeno y control de su eficacia

Acciones:

332004- preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema de calecfatado y

humidificado.

332006- Vigilar el flujo del litro de oxigeno.

332010- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría de sangre arterial).

332014- observar si hay signos de hipoventilacion inducida por el O2.

Diagnostico de enfermería Etiqueta: 0007 Hipertermia.

Dominio: 11 seguridad y protección

Clase: 06 Termorregulacion

Definicion: Elevacion de la temperatura corporal por encima del rango normal.

Tipo de Dx: Real

Enunciado: Hipertermia r/c enfermedad m/p aumento de la temperatura corporal de 39 grados

Centigrados.

NOC: 1922 Control del riesgo hipertermia.

Dominio: 04 Conocimiento y conducta de la salud.

Clase T: control de riesgo y seguridad.

Definición: Acciones personales para prevenir, detectar o reducir la amenaza de una temperatura
corporal alta.

Indicadores:

192202- Identifica signos y síntomas de la hipertermia.

192208- Modifica la ingesta de liquidos.

192210- Lleva ropa adecuada.

192213- Realiza acciones autoprotectoras para controlar la temperatura corporal

NIC (no tiene actividades en la NANDA-I)

-Identificar Signos y síntomas.

-Aplicar medios físicos para que haya perdida de calor.

-Control de temperatura.

-Educar al paciente sobre signos y síntomas de una hipertermia.

-Orientar sobre el uso excesivo de ropa cuando presenta hipertermia, motivado al aumento de calor
corporal.
Diagnostico de enfermería Etiqueta: 00200

Dominio: 04 Actividad - Reposo

Clase: 04 respuestas cardiovasculares / pulmonares

Definicion: Riesgo de disminución de la disminución cardiaca que puede comprometer la salud.

Tipo de Dx: Riesgo.

Enunciado: Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca r/c taquicardia, hipoxemia e

hipertensión.

NOC: 0405 perfusion tisular cardiaca

Dominio: 02 salud fisiológica.

Clase E: Cardiopulmonar

Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos coronarios para mantener la función
cardiaca.

Indicadores:

40517- Presion sanguínea sistólica

40521- Taquicardia.

NIC 4150 Regulación Hemodinámica.

Definición: mejora de la frecuencia, la precarga, la poscarga y la contractilidad cardiacas.

Actividades:

415004- Comprobar y registrar la frecuencia cardiaca y el ritmo cardiacos y los pulsos.

415010- observar los pulsos periféricos, el llenado capilar, la temperatura y el color de las extremidades.

415013- observar si hay edema periférico, distención de la vena yugular y sonidos cardiacos S3 y S4.

415015- Mantener equilibrio de líquidos endovenosos o diuréticos según el caso.

415016- Administrar fármacos vasodilatadores o vasoconstrictores si es preciso.

4- Dx

Diagnostico: Protección ineficaz

Codigo: 00043

Dominio 01: promocion de la salud

Clase 02: gestion de la salud

Definición: Disminución de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como

enfermedades o lesiones

Necesidad 09: seguridad

Patron 01 : percepcion y manejo de la salud.

Enunciado: Proteccion ineficaz m/p disne y deficiencia inmunitaria

NOC: Control de sintomas ( 1608)

Dominio 04: conocimiento y conducta de salud

Clase Q: Conducta en salud

Definición: acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento
fisico y emocional

Indicadores:

- Reconoce la frecuencia del sintoma (160804)

- Reconoce la variacion del sintoma ( 160805)

-Utiliza los recursos disponibles (160809)

-Utiliza medidas de alivio del sintoma ( 160809)

Noc: Estado Respiratorio (0415)

Dominio 02: salud fisiológica

Clase E: Cardiopulmonar

Definición: movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido
de carbono y oígeno

Indicadores

-Frecuencia respiratoria (41501)

-Ritmo respiratorio (41502)

-Saturacion de oxígeno (41508)

-Disnea de reposo (41514)

-Ruidos respiratorios accesorios (41523)

NiC: Manejo de las vías aéreas (3140)

Clase k: Control respiratorio

Campo: Fisiologico: complejo

Definicion: Asegurar la permeabilidad de las vias aéreas.

Actividades:

314001 Abrir la vía aérea, mediante la tecnica de elevación de barbilla o empuje de mandibula.

314007 Fomentar una respiracion lenta y profunda, giro y tos

314013 Administrar broncodilatadores,si procede

314020 colocar al paciente en una posicion que alivie la disnea

314021 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacion, si procede

Nic 2: Oxigenoterapia

Clase k: control respiratorio

Campo 02: Fisiológico: Complejo

Definición: Administracion de oxigeno y control de su eficacia

Actividades.

332003 Mantener la permeabilidad de las vias aéreas

332005 Administrar oxigeno suplementario según ordenes

332009 Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se administra
la concentracion prescrita.

332017 Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la erapia de oxigeno

Nic 3:Tratamiento de la fiebre

Clase M : Termorregulacion

Campo 02: fisiológico: Complejo

Defiicion: Actuación ante un paciente con hipertermia casada por factores no ambientales.

Actividades:

374001 Tomar la temperatura lo mas frecuentemente que sea oportuno.

374005 Comprobar la presión sanguinea, el pulso y la respiración.

374009 Controlar ingresos y egresos

374014 Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre.

Dx5 Sindrome

Deterioro del intercambio de Gases (00030)

Necesidad 01 : Respirar normalmente

Dominio 03: elinicaion e intercambio

Clase 04: funcion respiratoria

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana

alveolocapilar

Patron 04 : Actividad y ejercicio

Enunciado: Deterioro del intercambio de gases r/c Desequilibrio en la ventilación-perfusion M/p disnea,
respiracion anormal (frecuencia y ritmo), taquicardia, Presion Arteria Anormal y Agiacion

Noc:

Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)

Dominio 02: Salud fisiologica

Clase E: Cardiopulmonar

Definición: Intercamvio alveolar de Co2 y o2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

Indicadores

-Disnea en reposo 40203

-Inquietud 40205

-40211 Saturacion de 02
Noc2

EStado Cardiopulmonar (0414)

Dominio 02: salud fisiológica

Clase E: Cardiopulmonar

Definición: Adecuación del volúmen sanguíneo expulsado de los ventriculos e intercambio alveolar de
dióxido de carbono y oxígeno

Indicadores

-presión Arterial Sistólica (41401)

-presion arterial diastólica (41402)

-Pulsos perifericos (41403)

-Ritmo Caridiaco (41405)

-frecuencia Respiratoria (41406)

Nic

Monitorizacion respiratoria

Campo 02: Fisiologico: complejo

Clase k: Control Respiratorio

Definicion: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y
el intercambio de gas adecuado.

Actividades.

335001 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad, y esfuerzo de las respiraciones.

335005 Palpar oara ver si la expansión pulmonar es igual

335011 Auscultar los sonidos pulmonares despues de los trataientos y anotar los resultados

Nic 2

Disminución de la Ansiedad (5820)

Clase T:Fomento de la comodidad psicológica

Campo donductual

Definicion: Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de
peligro por adelantado

582003 Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de
experimentar durante el procedimiento.

582014 escuchar con atención

582019Controlar los estimulos, si procede, de las necesidades del paciente

582025 Obsevar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad