PROCESO DE

ENFERMERIA
 Facultad de Ciencias de la Salud

Técnico Universitario en Enfermería.

ESTUDIANTE: CARNET:

Glendy Leticia Ambrocio Lopez 22003254

DOCENTE: Rudelbi Ramos

TRABAJO: PROCESO DE ENFERMERIA

Practicas: hospitalaria pediátrica

Sección: A

CICLO ESCOLAR:

‘’2023’’
 INTRODUCCION.
La importancia del proceso de atención en enfermería (P.A.E.), radica en que
enfermería necesita un lugar para registrar sus acciones de tal forma que puedan
ser discutidas, analizadas y evaluadas. Mediante el PAE se utiliza un modelo
centrado en el usuario que: aumenta nuestro grado de satisfacción, nos permite
una mayor autonomía, continuidad en los objetivos, la evolución la realiza
enfermería, se deja constancia de todo lo que se hace y nos permite el
intercambio y contraste de información que nos lleva a la investigación. Además,
existe un plan escrito de atención individualizada, disminuyen los errores y
acciones reiteradas y se considera al usuario como colaborador activo. Así
enfermería puede crear una base con los datos de la salud, identificar los
problemas actuales o potenciales, establecer prioridades en las actuaciones,
definir las responsabilidades específicas y hacer una planificación y organización
de los cuidados. El P.A.E. posibilita innovaciones dentro de los cuidados además
de la consideración de alternativas en las acciones a seguir. Proporciona un
método para la información de cuidados, desarrolla una autonomía para la
enfermería y fomenta la consideración como profesional.
 Objetivos
General.
 Objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura
que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la
familia
y la comunidad.

Específicos
 Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y
Comunidad.
 Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
 Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la
Enfermedad.
 VALORACION

I. VALORACION

DATOS GENERALES DEL PACIENTE.

Familia: Feliciano Lorenzo

LUGAR: Chicajalaj Comitancillo San Marcos

NOMBRE: Byron Joel Feliciano Lorenzo.

DIAGNOSTICO: NAC.

FECHA DE NACIMIENTO: 19 DE OCTUBRE DE 2022.

EDAD: 8 meses SEXO: masculino

DIRECCION: Chicajalaj Comitancillo San Marcos .

Estado Civil: ESCOLARIDAD: ninguno.

Religión: evangélica.

ENTREVISTA:

ESTUDIANTE: Estudiante de enfermería de la universidad galileo.

PACIENTE: Byron Joel Feliciano Lorenzo.

E.E.P. Hola muy buenas noches doña Miriam

PACIENTE: buenas noches señorita

E.E.P: Soy estudiante de enfermería, podría colaborar con migo, ya que estaré
trabajando un proceso de enfermería que consiste en brindarle información
necesaria. Antes de iniciar me podría responder unas preguntas ya que eso me
ayudara con mi trabajo ya mencionado

Madre: Está bien.

E.E.P ¿cómo se siente al estar aquí?

Madre: son días difíciles seño pero sé que es por el bien de mi bebe.

E.E.P: si me imagino doña Miriam y ¿Cuántos días tiene de estar baca en el

hospital?

Madre: ya llevamos 1 día seño pero primero Dios mi bebe se va a recuperar

pronto.

E.E.P: así es ¿Qué fue lo que le dieron los doctores de su bebe?

Madre: me comentaron que mi bebe tiene neumonía y por la misma estamos acá

E.E.P: pero usted mira que su bebe tiene alguna mejoría?

Madre: pues un poco mejor porque le están dando medicamentos

E.E.P: eso está muy bueno doña Miriam

Paciente: si seño gracias.

E.E.P: de nada doña Miriam

OBSERVACION:
Se encuentra a la paciente en su unidad consciente orientada con stoper en
miembro superior izquierdo y apósito en miembro inferior izquierdo, la unida se
encuentra arreglado, la mesa de noche arreglada, el niño se encuentra alerta y
activo, el ambiente en el cubículo se ve que hay más unidades y cada una de
ellas cuenta con una mesa de noche con sillas de plástico y un poco mal usadas,
como también se encuentra una ventana que cuenta con ventilación del exterior
para el interior ya que a veces los malos olores se acumulan en ese lugar y no es
agradable, los de la limpieza pasan 3 vez al día y pues siempre se mantiene
ordenado y la basura se encuentra clasificada cada paciente cuenta en su unidad
con un protector de colchón una chamarra una sábana, una almohada y una sobre
funda aunque no limpios.

ANAMNESIS.

A. IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre: Byron Joel Feliciano Lorenzo

Edad: 8 meses Sexo: masculino Estado Civil:

Religión: Evangélica

Procedencia: Chicajalaj Comitancillo San Marcos

Lugar y fecha de nacimiento: 19 de octubre de 2022, Chicajalaj Comitancillo San

Marcos

C. HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL: NAC

D. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES O PERFIL SOCIAL

a. Ambiente: No refiere

b. Estilo de vida: no refiere

c. Historia socioeconómica: madre no refiere.

d. Antecedentes personales: con neumonía hace 1 mes

f. Antecedentes familiares: No refiere.

g. Revisión de sistemas: niño se encuentra alerta

FICHA DE EXAMEN FISICO.

A. Historia Clínica

1. Datos Generales
 Nombre Completo: Byron Joel Feliciano Lorenzo

Dirección: comitancillo San Marcos

Sexo: masculino Edad: 8 meses

Lugar y fecha de nacimiento: 19 de octubre de 2022, Chicajalaj

Comitancillo San Marcos

B. EXAMEN FISICO

1. Peso: 18 libras Talla: 100 centímetros

2. Signos vitales: T°. 36 C

3. Examen físico:

a. Piel: Blanca

b. Cabeza: Simétricamente, cuero cabelludo hidratado, pero con pérdida de

cabello.

c. Ojos: De color café claro.

d. Oídos: Simétricos y con un poco de cerumen.

e. Nariz y senos: Normal.

f. Boca y faringe: Buena hidratación, amígdalas normales lengua normal.

g. Cuello: normal

h. Tórax y pulmones: Normales

i. Mamas y axilas: Normales.

j. Corazón: Normal.

k. Abdomen: normal

l. Genitales y recto: (masculino):

Pene: normal

m. Brazos y piernas: brazos normales

N. Sistema Musco esquelético: Huesos alineados, con buena extensión y flexión
y buenos reflejos.

o. Examen Neurológico:

. Motor: Tiene un buen equilibrio.

. Reflejos: Responde a reflejos.

. Estado Mental: Consiente y orientado.

o. Observación: Al realizar el examen físico se observa que paciente se

encuentra con buen equilibrio y con pérdida de cabello, los miembros inferiores
con buenos reflejos.

Q. DX. NAC

r. Tratamiento:

1. ampicilina +sulbactan360mg IV cada 8 horas 10-18-02

2. paracetamol 72mg I.V c/6horas 12-18-02-6

3. Zinc10mg P.O cada 24 horas 8

s. Encargada: E.E.P
ANALISIS DE DATOS

Datos objetivos subjetivos

 Presencia de seborrea
 Madre de familia: comenta que
 niño alerta y activo.
su hijo está débil.
 Dx: NAC.
 No mama como antes.
 Peso: 17 libras.
 Pérdida de cabello

PERCEPCION DE LA ENFERMERA

AYUDA NO AYUDA
  Recibe cuidados de enfermería
 Recibe atención medica
 Incomodidad por por el stopper.
 Se realizaron exámenes de
 Llora cuando se le administran
laboratorio
los medicamentos
 Se le administra medicamentos
 Se observa débil.
 Su peso es de 17 libras.
 Perdida del cabello.

PERCEPCION DEL PACIENTE

AYUDA NO AYUDA

Madre del paciente

 le controlaron sus signos

 No le gustan que lo pinchen.
vitales.
 le dan sus medicamentos.
 Recibe si dieta como debe de
ser.
 Realizan aseo de la unidad.
 LISTADO DE PROBLEMAS

 Se observa débil.

 Ya se aburrió de los medicamentos

 Se observa adolorido
 No le gusta que la pinchen
 Pesa 17 libras

 Presenta pérdida de cabello.

PRIORIZACION DE PROBLEMAS

PRIORIDAD ALTA
Neumonía Se queja al Pesa 17 No quiere más
Adquirida en administrarle libras medicamentos
la sus
comunidad. medicamentos.

PRIORIDAD MEDIA

Incomodidad Tiene No le Mala disposición de los

al estar en la resequedad en gusta desechos.
la boca (a que
el hospital
veces). abracen
otras
persona
.

PRIORIDAD BAJA

Ya se Se observa Pérdida No le gusta que le

observa adolorido. de administren
aburrido medicamento.
cabello.
según madre
de familia.
DIAGNOSTICOS.
Diagnósticos reales

Problema enlace Etiología

Paciente con patrón Relacionado a Fatiga de los músculos

respiratorio ineficaz respiratorios
Dominio 4 clase 4

Pág. 229

Paciente con cansancio Relacionado a Tiempo de descanso del

del rol de cuidador. cuidador insuficiente.
Dominio 7 Clase 1

Pág. 282

Diagnósticos potenciales.

problema Enlace etiología

Riego de patrón Relacionado a Aleteo nasal

respiratorio ineficaz
Dominio 4. Clase 4

Pág. 229

Riesgo de protección Relacionado a Alteración en la

ineficaz sudoración.
Dominio. 1 clase. 2

pág. 148

Diagnostico posible

problema enlace Etología

Posible riesgo de Relacionado a Infección pulmonar

deterioro de la deglución. dominio. 2 clases. 1 recurrente.
pág. 155

Posible riesgo de Relacionado a Espasmo de las vías

limpieza ineficaz de las aéreas
vías aéreas. Dominio. 11 clase 2
Pág. 395
INTERVENCION.
EVALUACION
IV. EVALUACION DEL PROCESO

Valoración: Los datos obtenidos de la evaluación del paciente los obtuve

por medio de la entrevista, observación, anamnesis y examen físico,
juntamente con la colaboración de la paciente e información que me
proporciono.

Diagnóstico: Lo realizamos con ayuda del libro de la Nanda siempre

basándonos en el problema que afecta a la paciente para clasificar varios
diagnósticos de enfermería y ayudar con la salud de la paciente, a mejorar
en algunos aspectos para poder brindarle un cuidado adecuado o una
orientación adecuada, a la paciente.

Intervención de enfermería. Fue un proceso complicado que gracias a la

paciente pudimos recolectar información necesaria y lograr nuestros
objetivos y con la colaboración de la paciente finalmente logramos
orientarla.

Evaluación de las acciones: La acción relacionada al objetivo se logró

que la paciente mejora su estado de ánimo, y la comprensión del cuidado
su aseo personal, su alimentación y su autocuidado, gracias a la
colaboración de la paciente.

Evaluación del Proceso: El proceso se logró el objetivo porque sabemos

que es prioridad contar con la información de la paciente y ayuda de ella
con la cual contamos y fue bonito trabajar con la paciente y más porque fue
muy amable y colaborativa al brindar su información.
ANEXOS.
 NEUMONIA ADUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

Para el diagnóstico de la NAC, se requiere el estudio microbiológico de muestras

adquiridas, normalmente, por métodos incruentos. Dentro de ellos, las tomas de
esputo son procesadas para tinción de Gram y cultivo que, entre un 10% y un 30%
de las ocasiones, son difíciles de obtener por ausencia de expectoración

.¿Cómo se contagia la NAC?

Transmisión. La neumonía puede propagarse por diversas vías. Los virus y

bacterias presentes comúnmente en la nariz o garganta de los niños, pueden
infectar los pulmones al inhalarse. También pueden propagarse por vía aérea, en
gotículas producidas al toser o estornudar.
 CONCLUSION.

El fenómeno central es el PAE, instrumento que guía el cuidado de enfermería

para brindar a las personas atención integral y con fundamento en evidencia
científica; a partir de la experiencia profesional con una proyección positiva al
campo laboral, no exenta de limitaciones en su aplicación en el campo
hospitalario.
 BIBLOGRAFIA.

NANDA.

NORMAS DE ATENCION