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FACULTAD DE ENFERMERÍA
Residencia Hospitalaria.
una teórica y un sistema compatible de una institución de salud de tercer nivel de atención en
México.
funcionales de Marjory Gordon aporta una serie de ventajas al proceso: los patrones pueden
utilizarse independientemente del modelo de enfermería del que se parta; se adaptan muy bien al
enfermería.
METODOLOGÍA
Valoración por patrones funcionales de salud de Marjory Gordon que se realiza el día 12
de abril del 2023 con el objetivo de buscar información mediante la rotación del área de cuneros
en la materia Cuidado al Niño y al Adolescente, el cual tiene lugar en el recinto Dr. José
Eleuterio González. Se pidió autorización para la obtención del expediente clínico al personal de
enfermería a cargo del turno matutino y en base a preguntas realizadas a la paciente Se recopila
Posterior a esto, con base al NANDA, NIC, NOC se procede a realizar un Proceso de Atención
de Enfermería.
OBJETIVO
cuidados individuales y familiares. Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar
la enfermedad.
I. DATOS DE IDENTIFICACION
Paciente femenino de 31 años con siglas RVAR, nacida el 14 de febrero de 1990, en
unión libre con domicilio en avenida Aztlán #109, Fomerrey 112 en el municipio de Monterrey,
ingresa a la sala de admisión de tococirugía a las 12:00 del mediodía, refiere que viene de una
desde que fue diagnosticada con DM. Niega AHF de hipertensión, cardiopatías, patologías
solo ha tenido 2 embarazos a término contando el actual y los 5 restantes han sido pretérmino.
No óbitos y no muertes neonatales. Refiere que todos sus bebés han nacido con bajo peso y
F.U.M:25-30 julio F.P.P: 30 abril. Llevó control prenatal en una clínica particular,
menciona que acudió a 6 CPN en todo el embarazo. En el primer trimestre presentó náuseas y
comenta que en éstos últimos días batalló mucho para dormir debido a que el bebé ya se estaba
acomodando, además que las contracciones eran molestas y le quitaban el sueño. Es B+, alergias
Actividad Uterina
Hora Duración Intensidad
12:15 30 segundos Buena
12:35 40 segundos
12:50 36 segundos
cérvix: Dilatación: 6 Borramiento: 60% Membranas amnióticas: Integras
parto y sus signos y síntomas ya que es multípara. Conoce a la perfección cuando debe acudir al
hospital, la paciente se mostraba con dolor, hacía muecas de malestar al tacto vaginal, estaba
LABOR:
Considera que su salud es buena, llevó su control prenatal en clínica particular del
municipio donde habita actualmente, acudió a 6 consultas prenatales, refiere no haberse aplicado
la vacuna tetánica.
10 am, comió un pan tostado y licuado. Ingirió líquidos al mismo tiempo, y tomó agua por última
ocasión a las 11 am antes de llegar al HU. No hay presencia de náuseas, vómito, hambre o sed.
Patrón de eliminación:
Su última evacuación fue a las 12 del mediodía ya que se le aplicó un enema, a su vez, se
le pidió una muestra de orina por lo que al mismo horario fue su última micción. No presentó
problemas para defecar, según la escala de bristol, sus heces se consideran en un nivel 3. Su
orina es de color amarillo ligeramente obscuro. Peristalsis activa, no hay heces con sangre, no
Por el embarazo ha presentado dificultad para realizar actividades básicas como bañarse,
vestirse y calzarse. Fuera de ahí, todo lo hace de manera independiente. No hay un impedimento
No ha dormido bien en estos últimos dos días, duerme de 6-7 horas diarias debido a los
dolores en el embarazo y sus otros hijos le demandan tiempo para el cuidado. Tiene ojeras
Sin problemas de percepción sensorial, sabe leer y escribir, conoce sobre el trabajo de
parto y sus signos y síntomas ya que es multípara. Conoce a la perfección cuando debe acudir al
hospital, la paciente se mostraba con dolor, hacía muecas de malestar al tacto vaginal, estaba
embarazo y refiere que se siente ‘’fea’’; facie de cansancio, inquietud, nerviosismo, además
refiere que se siente ansiosa de conocer a su próximo bebé, comenta además que ahora sí planea
usar un MPF. Comenta que sus hijos le dejan tiempo insuficiente para satisfacer sus necesidades
personales.
Acudió con su pareja con el cuál tiene una buena relación conyugal, toda la familia le
Se siente feliz por el próximo nacimiento de su bebé, comenta que está feliz porque es el
segundo que nace a término y agradece que haya sido un embarazo sin complicaciones. Cuando
se siente tensa o nerviosa acostumbra a hacer respiraciones para relajarse. Grita por el dolor de
las contracciones, respira profundamente y se siente tranquila, sigue las indicaciones que se le
proceso natural y personal. Expresa dolor a la revisión ginecológica, participa con el personal de
V. EXPLORACIÓN FÍSICA:
Cabello: Color castaño natural, sin caspa y con muy poca presencia de sebo, buena
higiene, sin olor, de carácter lacio, poca cantidad, sin lesiones ni abrasiones, cuero cabelludo
Cara: Tez morena, buena simetría en ambos hemisferios, no hay presencia de acné pero
sí de cloasma, hay marcas por lesiones de acné, no hay otro tipo de lesiones visibles ni palpables.
Nariz: Simetría, de tamaño mediano, forma bubosa, su mucosa es normal y húmeda, sin
presencia de pólipos o cuerpos extraños, presencia de cilios. Buena permeabilidad, percibe muy
Boca: Es mediana, labios delgados, hidratados y con buena turgencia, comisuras labiales
alineadas, cavidad bucal de 26 piezas dentarias bien implantadas, con ausencia de muelas del
juicio. Buena higiene, no hay alteraciones como gingivitis, pero sí hay presencia de caries.
Lengua en línea media, íntegra, papilas presentes sin procesos inflamatorios, no hay problemas
en la distinción de sabores.
Mejillas: No hay presencia de acné, pero sí marcas posteriores al proceso del acné,
auditivos permeables, escasa cantidad de cilios, percibe las palabras susurradas a pocos
centímetros.
Mamas: Red venosa de haller presente y visible, forma del pezón normal, tubérculos de
Senos simétricos, sin presencia de bultos ni deformaciones en ambas mamas, refiere que se
realiza la autoexploración mensualmente porque tiene miedo de padecer cáncer de mama. Forma
Actividad Uterina:
14:08 38 segundos
14:15 38 segundos
14:32 30 segundos
14:50 30 segundos
15:10 26 segundos
15:15 24 segundos
15:20 24 segundos
15:25 18 segundos
Sin presencia de cloasma, sin secreciones y sin olor, buena higiene, no hay presencia de
masas o nódulos.
columna sin alteración, simetría en masa, tono y fuerza muscular. Sin presencia de movimientos
Uñas: Buena higiene y cuidado, resistentes, buena turgencia, sin presencia o signos de
hongos, uñas largas y con buena implantación, tampoco se ven lesiones en ellas.
godet 1+, escasa presencia de várices. Marcha eubásica, no hay lesiones en los MI, sin presencia
de movimientos involuntarios.
EXPULSIÓN:
I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: RVAR Edad: 31 Hora de ingreso: 14:35
RECUPERACIÓN:
I. Valoración de enfermería.
Fue parto eutócico, tratamiento indicado: Hartmann de 500 ml + 10 UI oxitocina para 4
horas.
Se observa: Cansada, ojeras, pálida, angustiada, pregunta por su bebé. Mantiene los
Acciones Justificación.
Proporcionar información acerca del Durante el proceso del parto el dolor puede
dolor, como causas del dolor, el ser descrito en dos momentos, en la primera
tiempo que durará y las etapa, fase de dilatación, provocado por las
incomodidades que se esperan contracciones uterinas y dilatación del
debido a los procedimientos cérvix. En el período expulsivo, junto a esos
Enseñar el uso de técnicas no factores, está la presión que el feto ejerce en
farmacológicas las estructuras pélvicas aumentando su
Notificar al médico si las medidas intensidad.
no tiene éxito o si la queja actual Con relación al alivio del dolor, no todas las
constituye un cambio significativo estrategias no farmacológicas fueron
en las experiencias pasadas del dolor eficaces, mas disminuyeron el uso de drogas
del paciente. analgésicas y la administración de oxitocina
en las parturientas. Además de esto, otro
aspecto interesante es el que no se relataron
Acciones Justificación.
Explicar la importancia de un sueño El sueño es esencial en nuestras vidas y no
adecuado durante el embarazo. sólo por la cantidad de tiempo que
Controlar la participación en dedicamos a dormir sino también por la
actividades que causan fatiga significación que atribuimos a una noche de
durante la vigilia para evitar descanso y el efecto que el sueño tiene en
cansancio en exceso. nuestra salud. Igualmente, no sólo la
Proporcionar folletos informativos cantidad sino también la calidad de sueño
sobre técnicas favorecedoras del de la noche tiene una marcada influencia en
sueño. el estado de ánimo, en el bienestar subjetivo
y en la salud física.
El sueño es sin duda un excelente indicador
del estado de salud general y el bienestar y
calidad de vida de la población general.
PLAN DE ALTA
dolor en las próximas semanas del post parto, además de externar las emociones en cuanto a su
figura corporal hablando de lo que le incomoda y también valorando las cualidades que tiene;
además se le entrega un tríptico de cómo mejorar el sueño mediante algunas estrategias que
pueden ayudarle a pesar de la carga parental que tiene y el esfuerzo que ello implica.
CONCLUSIÓN:
Fue de mucha ayuda poder estar presente en todasos las áreas con la misma paciente ya que me
permitió conocerla más y poder ser esa red profesional de apoyo durante todo el trabajo de parto;
Mamede, F. V., Almeida, A. M. D., Souza, L. D., & Mamede, M. V. (2007). El dolor durante la
Enfermagem, 15, 1157-1162.
cultura.
de Lourdes Schnaas, M., González-Celis, A. P. R., & Miranda, B. Y. J. (2009). Asociación entre
violencia y autoestima con respecto a las distintas etapas de vida en la mujer. Revista Mexicana