p R A C T I C A S

C
CASO CLINICO- SALUD
MENTAL INFORME DE CLASO CLINICO
PRACTICAS FORMATIVAS

NOMBRE: LINA LIZETH LANCHEROS MARTINEZ

FACULTAD: ENFERMERIA
CODIGO:11461916590

PARTE 1: PACIENTE C.A.S.R

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Carmen Andrea Salcedo Rincón
Fecha de nacimiento:07/ julio/1985
Edad: 37 años
Sexo: Femenino
Procedencia: Boyacá, vereda Duitama
Lugar de residencia: Habitante de calle
Lugar de la entrevista:Hospital San Rafael, Hospitalización del área Salud
mental

ANTECEDENTES:

Personales:

 Habitante de Calle
 Abandono social (fundación amanecer)
 Maltrato intrafamiliar
 Parejas Inestables

Patológicos:

 Trastorno Afectivo Bipolar

 Consumo de SPA
 Trastorno depresivo
Psiquiátricos:

 Embarazos psicológicos en varias ocasiones

 Trastorno afectivo bipolar con síntomas maniacos, psicóticos

Familiares:

 Hermano mayor (Andrés), adicción a sustancias Psicoactivas (fundación

amanecer)

Toxicológicos:

 Poli consumo de SPA (Alcohol, Tabaco, Pasta base de cocaína, Marihuana)

Ginecológicos:

 33 semanas de embarazo G1 – A0- P0

 Alto riesgo <35 años
 Bienestar conservado, feto único, vivo y peso estimado

Farmacológicos:

 Clonazepam 5 gotas cada 12 horas (Ansiolíticos), Lamotrigina 150 mg cada

12 horas (modulador del estado de ánimo), Fluoxetina 5 cc cada día
(Antidepresivos), levomepromazina 5 gotas de rescate (Antipsicótico).
 Acido fólico 1mg día, carbonato de calcio 600mg día, Tiamina 300mg día
 Suplementación nutricional (Ensure avance)

PARTE 2: HISTORIA CLINICA.

EVOLUCION POR ESPECIALISTA:

 Manifestaba sentirse muy sola y además que las personas de su entorno

familiar le querían hacer daño
 Se hospitalizo para poder realizar un cambio y tener control sobre sus
emociones
 Venía con un bajo peso debido a su inestabilidad en el lugar habitaba y el
abandono de todos los lugares donde sus familiares la internaban.
 Manifiesta también llanto fácil y decir “quiero un cambio” y evitar que vuelva
recaer en las drogas

HISTORIA CLINICA URGENCIAS:

 Esquemas de calle
 Remitida de Hospital San francisco por alto riesgo obstétrico
 Paciente consumidora de SPA
  Con antecedentes de TAB Y Esquizofrenia paranoide

CUIDADOR PRIMARIO:

 Persona que sufre cambios de personalidad muy repentinos

 Fue llevada por ataques depresivos y sentía que se haría daño y al bebe
 Difícil de relacionar y poder hablar con ella

PARTE 3: PROCESO DE ENFEMERIA

 Nutrición: Disminución del peso corporal, apetito conservado. Come en

casa de su madre. Habitante de calle.
 Movilización: Ambulante, escasa actividad física
 Vestirse/arreglarse: Aunque sabe elegir bien la ropa, presenta, aspecto
descuidado.
 Sueño/Reposo: Dificultad para conciliar el sueño. Bajo nivel de energía
durante el día.
 Higiene y protección de la piel: Presenta un aspecto desaseado. Sin
alteraciones en la integridad de la piel.
 Seguridad: Fumador de momento no se plantea dejar el tabaco. No
sigue el tratamiento farmacológico. Embarazo de alto riesgo de 17
semanas
 Comunicación: Vive solo con escasa participación social. La madre
ejerce de buen grado el rol de cuidadora, aunque es incapaz de brindar
apoyo efectivo. Son habituales los enfrentamientos verbales entre
ambos. No mantiene ningún contacto con otros miembros de su familia
Tiene dificultad para comunicarse. Lenguaje verborreico.
 Creencias y valores: Cree en la biblia y católica, creyente en Dios, tiene
conciencia de su enfermedad
 Trabajo y ocio: No participa en actividades, depende de su esposo y
ambos son habitantes de calle
 Aprendizaje: Tiene falta de información acerca de la medicación,
enfermedad y sobre la forma efectiva de llevar a cabo los autocuidados.

VALORACION MENTAL:
REGISTRO DE ENFERMERIA:
Paciente C.A.S.R de 37 años, actualmente se encuentra embarazada de 33
semanas, feto masculino, y en etapa de riesgo debido a ser mayor de 35 años.
La paciente se encuentra muy bien vestida y atiende el saludo por parte de
Enfermería, emocionalmente se encuentra inestable, debido a preguntas cambia
de estado de ánimo muy rápido, Tiene llanto fácil y se distrae fácilmente
Al momento de la entrevista es visible ver taquilalia y verborrea (Continua y
continúa hablando de su vida personal sin dejar preguntar algo mas), persona muy
intranquila a mis movimientos y observadora al ver mis apuntes y detallar
cualquier palabra mal escrita
Tiene llanto muy fácil y al nombrar su entorno familiar, se enfoca en el pasado
(Hipertimesia), habla de como su familiar siempre le ha querido hacer daño y le
hacen “brujería”
Persona hace movimientos repetitivos y sin propósito. Como mover las manos de
un lado para el otro, mecer el cuerpo o golpearse la cabeza
En su pensamiento es coherente, y se encuentra ubicada en tiempo, espacio y
lugar, su memoria anterógrada y retrograda es buena, ya que recuerda su día a
día
La paciente tiene parcialmente conciencia de su enfermedad mental y acepta sus
problemas emocionales y daños del mismo.

FAMILIA Y RELACIONES ENTRE LOS MISMOS

 La paciente es la mayor de 5 hijos que tuvieron sus padres y sobre ella

siempre hubo un cargo de responsabilidad muy alto y maltrato intrafamiliar
  Asegura que, a esos recuerdos de su infancia, ahora la relación con sus
hermanos y padres es muy distante y poca
 Afirma que su padre siempre le han querido hacer daño y por eso se aleja
de ellos
 En sus relaciones amorosas aún no tiene ninguna estable, debido que
siempre se aferraba a alguien por necesidad y no por amor, no quiero tener
relación con ninguna persona
 La relación que lleva con el padre del bebe, asegura que la tiene en duda
ya que no ha vuelto a saber de él y no sabe que pasara cuando ella salga
del hospital
 En cuanto a su embarazo dice querer al bebe y a pesar de tener miedo, por
la crianza y su enfermedad quiero tenerlo, luchas por él.

PLAN DE EGRESO DE LA PACIENTE:

Promoción de la salud
 Educar a la paciente siempre teniendo en su cuerpo y los cambios que
puede tener antes, durante y después del embarazo.
 Hablar sobre las relaciones familiares y como se puede llegar a una mejor
relación entre todos
 Pautas sobre el estrés y control de impulsos
 Educar a la paciente sobre cuáles son los signos de alarma que ella, pueda
lograr identificar y así evitar llegar a un riesgo más alto y en qué caso de
que sea así requerir de nuevo a tener ayuda
 Establecer un calendario con horarios y días donde quede establecido el
nombre del medicamento, la hora en la que se debe tomar, el color del
envase y la dosis.
 Pedir a un familiar que lleve un control de cada medicamento.
 Ordenar sus medicamentos por sector de hora mañana, tarde y noche y
mantenerlos en un lugar visible.
 Si el enfermo participa activamente en su tratamiento, se aumenta su
percepción de control sobre la enfermedad.
 Facilitar el acceso a sus respectivos medicamentos para que no le hagan
falta
 Creación de grupos de apoyo en los que planteen las dificultades y se
identifiquen modos de afrontarlas.
 El paciente con una enfermedad crónica debe entender que es un proceso
continuado, y que sus esfuerzos se traducirán en una mejor calidad de vida
 Crear un ambiente sano, y lleno de oportunidades para la persona,
haciendo el mayor esfuerzo y ayudándola con las herramientas que mayor
se puedan
  Hacer un seguimiento por medio de visita y de personas que la apoyen en
la toma de decisiones
 terapia cognitivo conductual, que ayuda a los pacientes a reconocer, evitar
y afrontar las situaciones en las que es más probable que consuman drogas
 terapia familiar multidimensional, desarrollada para adolescentes con
problemas de abuso de drogas y sus familias. Esta técnica abarca una
variedad de influencias sobre las pautas de consumo de drogas del
paciente y su propósito es mejorar el funcionamiento general de la familia
 entrevistas motivacionales, que aprovechan al máximo la disposición del
paciente para modificar su comportamiento

PARTE 4: BIBLIOGRAFIA

 Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar

(2012). Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar 2012 (1). España:
Asociación Española de Neuropsiquiatría. Consultado el 13 de octubre de
2017
 Serrano Parra Mª D. y Garrido Abejar M. “Proceso de Enfermería”, en
enfermería Fundamental. Ed MASSON. Barcelona 2004. Pg 281-283.
 NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2005-2006.
Madrid, Elsevier. 2007.
 McCloskey Dorchterman. J, Bulechek, G. Clasificación de Intervenciones de
enfermería. (NIC). Cuarta edición. Elsevier- Mosby. Madrid 2005.
 Moorhead, S., Jhonson, M y Mass M. Proyecto de resultados de lowa.
Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Tercera edición. Elsevier-
Mosby. Madrid 2005.