Guia Del Producto Acreditable Final (Paf) Pae Uss 2022-Ii NCH

INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
______________________________________________________________________________________________________________
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
INSTRUCTIVO PARA LA ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO DE

ATENCION DE ENFERMERIA
PRODUCTO ACREDITABLE
2022-II
______________________________________________________________________________________________________________
NORMAS DE ELABORACION DEL INFORME DE PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA DE LA ESCUELA DE ENFERMERIA - UNIVERSIDAD SR. DE
SIPAN
Políticas editoriales que deben tener en cuenta los estudiantes:
1. FORMATO: Papel A-4 de 80 gr. Blanco, anillado color verde

2. LETRA: Arial N° 12 para el texto.
3. MARGENES: Derecha 3cm, Izquierda 3.5, Superior 3.5cm, Inferior 3cm.
4. ESPACIO: Espacio y medio (1.5)
5. NUMERACION: La numeración se colocará en la parte superior derecha
con número arábigo (1,2,3), consigna desde la introducción, considerando
el conteo de las páginas anteriores a ella, sin registrar el número en ella.
6. CITAS Y REFERENCIAS: El estilo para citar será Vancouver.
7. CAPÍTULOS: Colocar separador en cada capítulo en una hoja individual.
NOTA: La impresión del impreso original debe ser de buena calidad: láser o tinta
de inyección.
______________________________________________________________________________________________________________
ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO

APLICANDO TAXONOMÍA NNN
CARATULA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
INDICE
INTRODUCCIÓN
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
1.1. VALORACION DE CRIBADO

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de Enfermería
de la persona cuidada.
1.2. ANALISIS DE DATOS
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN
PATRON
1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES
1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD
1.6. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES
DIAGNOSTICOS
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1. Plan de Cuidado de Enfermería
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN
REGISTRO SOAPIE
CAPITULO V. EVALUACIÓN.
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
______________________________________________________________________________________________________________
Caratula del Trabajo de Investigación
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
(arial 18/ arial 16 puntos)
Proceso de Atención de Enfermería en paciente….
(Mayúsculas y minusculas arial 14)
Producto acreditable curso Naturaleza del Cuidado Humanizado
(Mayúsculas y minusculas arial 12)
AUTOR(ES):
Presentarlos por orden alfabético (Arial 12 puntos)
Apellido, Nombre (código ORCID)
ASESOR(A):
Grado académico. Apellido, Nombre (código ORCID)
(Arial 12 puntos)
PIMENTEL — PERÚ
202…
______________________________________________________________________________________________________________
(Año) (Arial 12 puntos)
DEDICATORIA
En esta parte se colocará la persona o personas a quien se le dedique el trabajo, se

presenta en una sola hoja, se recomienda usar frases cortas.
Ejemplo:
A mi familia, en especial a mis hijos, por permitirme estar en primera línea y continuar
luchando por nuestros sueños, son mi fuerza, mi motivo a seguir superándome día a
día.
Katerine
AGRADECIMIENTO
En esta parte el autor (es) agradecerán a las personas o instituciones que considere
conveniente, se presenta en una sola hoja
Ejemplo:
Agradezco a nuestra profesora Mg. Sandra Lisbeth Arica Santos que gracias a ella,
su enseñanza y confianza logre terminar mi proceso de atención de enfermería.
SUMARIO O ÍNDICE
En el sumario se enuncian las partes del informe, a cada parte del informe se le asigna
el número de página que le corresponde. La numeración se consigna desde la caratula
hasta el abstract con números romanos en minúscula (i, ii, iii, iv….) y desde la
introducción, considerando el conteo de las páginas anteriores a ella, sin registrar el
número en ella con números arábigos (1, 2, 3,4……) colocar en la parte inferior
______________________________________________________________________________________________________________
MODELO DE ÍNDICE
ÍNDICE DE TABLAS
Se coloca las tablas según su orden de aparición con su respectivo número de página
Tabla1. Dominio 2: Nutrición…………………………………………….. 3

______________________________________________________________________________________________________________
Tabla 2. Dominio 11: seguridad y Protección…………………………..5

RESUMEN
Debe contener un breve resumen de cada una de las etapas del Proceso de atención
de Enfermería, y el modelo teórico empleado para su elaboración. No exceder las 250
palabras
ABSTRACT
Redactar el resumen en inglés

______________________________________________________________________________________________________________
INTRODUCCIÓN
Va de lo general a lo particular. En ella se revela la importancia del cuidado de la

persona hospitalizada o de la unidad familiar; como sujetos de cuidado de enfermería;
los modelos teóricos que sustentan el cuidado; la forma como ese marco conceptual
se lleva a la práctica a través del Proceso Enfermero y la importancia de la aplicación
______________________________________________________________________________________________________________
del Proceso Enfermero, tanto para el sujeto del cuidado y la persona que brinda el
cuidado, así como para el desarrollo de la disciplina y profesión de enfermería.
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

En esta primera etapa de la elaboración del informe del proceso enfermero el alumno
debe consignar tres aspectos importantes: Valoración de cribado o inicial,
diagnósticos potenciales y la valoración a profundidad que conllevaran a la
elaboración de los diagnósticos de enfermería
1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL
1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)
DATOS GENERALES
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Dirección:
Servicio: Fecha de ingreso: Hora:
Procedencia: Admisión( ) Emergencia( ) Otro hospital( ) Otro( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( )
Peso: Estatura: PA: FC: FR: T°:
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otros ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( ) TBC ( )
Otros (especifique):
CIRUGÍA: SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: FECHA:
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO):_____________________________________________________
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

Signos y síntomas: rash ( ) rinitis ( )
lagrimeo( ) urticaria( ) edema glotis(
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN
)
PATRONES
Estilos de vida/hábitos:
PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD M T N
Uso de tabaco: si ( ) no( )
Alergias y otras reacciones:
Cantidad /frecuencia:
Fármacos ( ) especifique:
_____________________
____________________
Uso de alcohol: si( ) no( )
Alimentos ( ) especifique:
Cantidad /frecuencia:
____________________
_____________________
Realiza ejercicio: si( ) no( )
______________________________________________________________________________________________________________
Se auto medica : si( ) no( ) MUCOSAS Secas

Palidez
Estado de BUENO REGULAR MALO Ictérica
higiene Cianosis:
Corporal Distal ( )
Higiene oral Peribucal ( )
Estilo de General ( )
alimentación Intacta
PATRÓN II: NUTRICIONAL M T N Dispositivos
METABÓLICO invasivos:
PESO= TALLA= IMC= INTEGRIDAD DE si ( ) no ( )
GLUCOSA= LA PIEL Ubicación:_________
PESO: ______
Delgadez (IMC <18.5 ) ( ) Ictericia
Normal (IMC >18.5<25)( ) Sudoración
Sobrepeso (IMC 25 < 30) ( ) Lesión por
Obesidad (IMC >30) ( ) venopunción
Dentición completa: si ( ) no ( ) Equimosis
NPO Hematomas
NPT ( ) NE ( ) N.MIXTA Flogosis
( ) Incisión Qx
Tolerancia oral LPP: ESCALA DE
Dieta : D. Líquida amplia ( ) D. NORTON ( )
Blanda severa ( ) Grado:
D. Completa ( ) Localización:
Apetito : Normal ( ) Dificultad para SI .…/++++
deglutir ( ) EDEMAS NO
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( Donde:
) Nomotermia
Cantidad/Características_______________ TERMOREGULA Hipotermia
______ CIÓN Hipertermia
SNG / SOG PATRÓN III: ELIMINACIÓN M T N
/SNY/Gastrostomía/Yeyunostomía Espontánea
Sonda a gravedad: si ( ) no ( ) Sonda vesical
Características SISTEMA Anuria
Blando / URINARIO Talla vesical
depresible Oliguria
Globuloso Poliuria
ABDOMEN Distendido / Características
timpánico Deposición:
Doloroso SISTEMA Estreñimiento (
PIA GASTRO )
Drenes INTESTINAL Formada ( )
Presencia de Blanda ( )
herida operatoria Dura ( )
RHA Aumentados Líquida ( )
Disminuidos Frecuencia:________
RESIDUO SI _____
GÁSTRICO (características) Melena
----------------------- …..ostomía
------------- Patrón
NO SISTEMA respiratorio
PIEL / Húmedas
______________________________________________________________________________________________________________
RESPIRATORIO Ruidos Pulso radial: D ( )

respiratorios: I( )
Murmullo Pulso poplíteo: D (
vesicular ( ) )I( )
Sibilantes ( ) Pulso pedio: D ( )
Estertores ( ) I( )
Roncos ( ) Pulso femoral: D (
Tos efectiva: )I( )
si ( ) no ( ) Normotensión
Secreción Hipertensión
Bronquial: Hipotensión
Cantidad:__________ Flujo urinario,
______ aprox.(ml/kg/h)
Características:___ Inotrópicos
________ Vasodilatadores
Drenaje : si ( ) Diuréticos
no( ) Respiración :
tipo:………………… Regular ( )
……………… Irregular ( )
D° ( ) I° ( ) SO2 = _______
Diaforesis ( ) Disnea ( )
CUTÁNEA Exudado ( ) Polipnea ( )
Trasudado ( ) ACTIVIDAD Tos: SI ( )
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO M T N RESPIRATORIA NO ( )
Sin déficit motor ( Respiración :
ACTIVIDAD/ ) Espontánea Si (
MOTORA Paresia: ) No ( )
MSD ( ) MSI ( ) Oxígeno
MID( ) MII ( ) suplementario:
Plejía: Si ( ) No (
MSD ( ) MSI ( ) )
MID( ) MII ( ) Ventilación
Contracturas : Mecánica:
Si ( ) No ( Si ( ) No ( )
) TET ( )
Flacidez : Si ( TRQ ( )
) No ( ) GRADO DE DEPENDENCIA
Fatiga : Si ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )
No ( ) V( )
Escala de PATRÓN V: SUEN0-DECANSO M T N
Downton: Horas de sueño
Puntaje:________ SUEÑO/ Problemas para
Ritmo cardiaco : DESCANSO dormir
RS ( ) TS ( ) SI( ) NO( )
BAV( ) CVP ( Toma algo para
) dormir
Arritm. ( SI( ) NO( )
)___________
Sueño Conservado
ACTIVIDAD Marcapaso: si ( )
Insomnio
CARDIOVASC. no ( )
Inversión
Llenado capilar
Día/Noche
Frialdad distal: SI SI ( ) NO ( )
( ) NO( )
Sedoanalgesia:
______________________________________________________________________________________________________________
Escala de RASS ( Barreras :

) Nivel de
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO M T N conciencia ( )
Orientado : T ( ) Edad ( )
ESTADO DE E( ) P( ) Barreras físicas (
CONCIENCIA Confuso / agitado )
Obnubilado Diferencia
Soporoso Cultural ( )
Comatoso Barrera
Sedado (RASS) Psicológica ( )
ESCALA DE Respuesta ocular: Medicamentos (
GLASGOW 4 3 2 1 )
Puntaje_____ Respuesta Verbal: Agudo ( )
4 3 2 1 Localización:______
DOLOR ______
Respuesta
Motora: 6 5 4 3 2 Crónico ( )
1 Localización:______
P Isocóricas ______
U EVA
Anisocóricas: D >
P I I > D PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / M T N
I AUTOCONCEPTO
Discóricas
L Autoestima elevada ( )
Midriáticas
A Autoestima media ( )
Mióticas
S Autoestima baja ( )
RFM: si ( ) no
Escala de Rosenberg /Puntaje ( )
( )
PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES M T N
Reflejo corneal
Estado Civil: Profesión:
Edema periorbital
EVALUACIÓN Con quién vive?
Parpadeo (+) (-
CORNEAL Solo ( ) Familia ( ) Otros (
)
)
Apertura ocular:
Fuentes de apoyo:
Completa ( )
Familia ( ) Amigos ( ) Otros(
Incompleta ( )
)
Ausentes
Cuidado personal y familiar
Rigidez de nuca
Desinterés ( ) Negligencia ( )
SIGNOS Babinski (+) (-)
Desconocimiento ( ) Cansancio (
MENÍNGEOS Convulsión )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Otros__________________________________
Espaciadas( ) Conflictos familiares : SI ( ) NO (
Alteración en el proceso del )
pensamiento: PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y M T N
SI ( ) NO( ) REPRODUCCIÓN
Alteraciones sensoriales: Estado civil:
Visuales ( ) Olfatorias ( ) Auditivas Casado ( a) ( ) Soltero (a) ( )
( ) Táctil ( ) Divorciado(a) ( )
Cenestésicas ( ) Gustativas( ) Viudo(a) ( )
Otros: PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y M T N
Alteración del TOLERANCIA AL ESTRÉS
habla: Cambio de vida familiar en los últimos
SI ( ) NO ( )
años:
COMUNICACIÓN Disartria ( )
SI ( ) NO( )
Afasia ( )
Especifique motivo:
_________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Reacción frente a enfermedades y MEDIANO APATI DISMI CAMIONA OCASIONA 3

muerte: CO NUIDA CON L
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) AYUDA
REGULAR CONF MUY SENTADO URINARIA 2
Temor ( )
USO LIMIT O FECAL
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) ADA
Tristeza ( ) MUY ESTUP INMOV ENCAMAD URINARIA 1
Negación ( ) MALO OROS IL O Y FECAL
Otros:______________________ O
PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS M T N COMA
Religión: TOSO
Católico ( ) Ateo ( ) Otros ( ) CLASIFICACION DEL RIESGO:
5a 9 = RIESGO MUY ALTO
Especifique:____________________________
10 a 12 = RIESGO ALTO
Restricciones religiosas: SI ( ) 13 a 14 = RIESGO MEDI
NO( ) >14 = RIESGO MINIMO/ NO RIESGO
Especifique:______________________________
Solicita visita de su asesor espiritual:
SI ( ) NO( ) ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)
PARAMETRO DESCRIPCION VALOR
ANEXOS
ESTADO NUTRICIONAL APERTURA ESPONTANEA 4

OCULAR
ORDEN VERBAL 3
IMC CLASIFICACION
DOLOR 2
(PESO (kg)/ ALTURA
NO RESPONDE 1
(m²)
< 18,5 BAJO PESO RESPUESTA ORIENTADO Y CONVERSANDO 5
18,5 - 24,9 PESO NORMAL VERBAL
DESORIENTADO Y HABLANDO 4
25.0 - 29,9 SOBREPESO PALABRAS INAPROPIADAS 3
30,0 - 34,9 OBESIDAD CLASE I SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
35,0 - 39,9 OBESIDAD CLASE II
NINGUNA RESPUESTA 1
≥ 40,0 OBESIDAD CLASE III
RESPUESTA OBEDECE A ORDEN VERBAL 6
MOTORA
LOCALIZA EL DOLOR 5
MEDIR O GRADUAR EL EDEMA PERIFERICO RETIRADA Y FLEXIÓN 4
1+ FOVEA LIGERA, DESAPARECE RAPIDAMENTE,( FLEXIÓN ANORMAL 3
2mm)
EXTENSION 2
2+ FOVEA ALGO MAS PROFUNDA, DESAPARECE EN
10 a 15 seg, (4mm) NINGUNA RESPUESTA 1
3+ FOVEA CLARAMENTE PROFUNDA, DURA MAS TEC LEVE : 13 - 15
DE 1 min. (6mm) TEC MODERADO : 9 - 12
4+ FOVEA MUY PROFUNDA, DURA 2 a 5 min. TEC GRAVE : 3 -8
(8mm)
PULSOS PERIFERICOS:
ESCALA DE NORTON
0 AUSENCIA
ESTADO ESTAD ACTIVI MOVILIDA INCONTIN PUNT +1 DISMINUCION NOTABLE
FISICO O DAD D ENCIA OS +2 DISMINUCION MODERADA
GENERAL MENT +3 DISMINUCION LEVE
AL +4 PULSACION NORMAL
BUENO ALERT AMBU TOTAL NINGUNA 4

A LANTE
______________________________________________________________________________________________________________
6. Siento que no tengo mucho de

lo que estar orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar
que soy un fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir más
respeto por mí mismo
9. Hay veces que realmente pienso
que soy un inútil
10. A veces creo que no soy buena
persona.
A. MUY DE ACUERDO
B. DE ACUERDO
C. EN DESACUERDO
GRADO DE DEPENDENCIA
D. MUY EN DESACUERDO
Del ítem 1 al 5, las respuestas A a D se puntúan de 4 a 1
DEPENDENCIA I O PUEDE VALERSE POR SI MISMA,
DEAMBULA,ASISTENCIA DE De los ítems del 6 al 10, las respuestas A a D se puntúan
ASITENCIA MINIMA ENFERMERIA ORIENTADA A LA de 1 a 4.
EDUCACION EN SALUD, ESTABILIDAD
EMOCIONAL
30 a 40 puntos: autoestima elevada, normal
DEPENDENCIA II O PUEDE VALERSE POR SI MISMA, 26 a 29 puntos: autoestima media, mejorarla.
ASISTENCIA PARCIAL
REQUIERE AYUDA PARCIAL, Menos de 25 puntos: autoestima baja, problemas
ENFERMEDAD CRONOICA significativos de autoestima
COMPENSADA. ALTERACION PARCIAL
DE FUNCIONES VITALES, PRE Y POS
OPERATORIO INMEDIATO EN CIRUGIA
DE BAJA COMPLEJIDAD, MEDICACION
ORAL Y/O ÑPARENTERAL CADA 6 hrs,
USO DE EQUIPOS DE REHABILITACION
Y CONFORT.
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR (EVA)
DEPENDENCIA III O PRIORIDAD MEDIANA, NO PARTICIPA
EN SU CUIDADO, CRONICO INESTABLE,
ASITENCIA REQUIERE DE VALORACION CONTINUA
INTERMEDIA Y MONITOREO, ALTYERACION
SIGNIFIVCATIVA DE SIGNOS VITALES,
MEDICACION PARENTERAL
PERMANENTE.
DEPENDENCIA IV O CRITICAMENTE ENFERMO, INESTABLE
CON COMPROMISO MULTIORGANICO
ASISTENCIA SEVERO,RIESGO INMINENTE DE SU
INTENSIVA VIDA, INCONSCIENTE, CON SEDACION Y
RELAJACION, TRATAMIENTO
QUIRURGICO ESPECIALIZADO,
CUIDADOS DE ENFERMERIA
ESPECIALIZADOS, VALORACION,
MONITOREO Y CUIODADO
PERMANENTE.
DEPENDENCIA V O SOMETIDAS A TRANSPLANTE DE
ORGANOS, CUIDADOS MUY
ASITENCIA MUY ESPECIALIOZADSO, UNIDADES
ESPECIALIZADA ESPECIALES, EQUIPOS Y
TYRATAMIENTO SOFISTICADO.
ESCALA DE RASS
ESCALA DE ROSENBERG
A B C D
1. Siento que soy una persona

digna de aprecio, al menos en
igual medida que los demás.
2. Estoy convencido de que tengo
cualidades buenas
3. Soy capaz de hacer las cosas tan
bien como la mayoría de la
gente
4. Tengo una actitud positiva
hacia mí mismo/a
5. En general estoy satisfecha de
mí mismo/a
______________________________________________________________________________________________________________
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO MAYOR

(DOWTON)
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO (MORSE)

______________________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO MEDICO
Consignar el tratamiento que recibe el paciente en cuanto a nombre del
medicamento, dosis, vía y frecuencia (aquí se considera el tratamiento
médico del día actual)
Ejemplo:
● Ceftriaxona 2 gr. EV cada 24 hrs
● Ciprofloxacino 200 mg. EV. Cada 12 hrs
● Metamizol 1 gr. EV. PRN dolor o T° >38 °C
RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
En esta sección se detallarán los análisis de laboratorio, estudios
radiográficos, ecografías, tomografías, resonancias y otros estudios
realizados al paciente.
Ejemplo:
______________________________________________________________________________________________________________
1.1.2 . Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación

de Enfermería de la persona cuidada.
Describe de manera general a la persona cuidada y su entorno. Su importancia
radica en que despierta nuestra inquietud continuar el PAE.
En la redacción de la situación de enfermería el alumno debe consideran las
siguientes pautas:
● Comenzar con las iniciales de la persona, lugar donde se encuentra, día de
hospitalización, y/o día post operatorio grupo etareo, sexo, nivel de
conciencia, fascie, actitud, posición, estado de nutrición, estado de
hidratación de la piel y mucosas, comunicación , colocar diagnóstico médico.
● En segundo lugar deberá escribir en forma ordenada, una narrativa con sólo
datos significativos, según lo encontrado con las técnicas de recolección y la
guía de valoración por Dominios y clases.
Considerar todos insumos y equipos que está utilizando para su cuidado:
sistema de oxigenoterapia, catéteres invasivos: venoso central, periféricos,
catéteres nasogástricos, oro gástrico, vesicales, etc.
Al control de signos vitales, resultado de evaluación de escalas
● En tercer lugar, describir los datos subjetivos referidos por la persona, los
mismos que deben ir entre comillas.
● Por último, redactar los datos relevantes encontrados de las fuentes
secundarias, historia clínica (exámenes de ayuda diagnostica, notas de
evolución de enfermería u otro profesional de la salud, resultados de
procedimientos especiales, tratamiento farmacológico recibido etc.) y datos
significativos del personal de salud, familiares, amigos etc.
______________________________________________________________________________________________________________
Modelo de Conclusión de la Valoración de enfermería
Paciente con iniciales M.L.F, hospitalizado en el Servicio de Emergencia del

Hospital I “Agustín Arbulú Neyra” ESSalud Ferreñafe, en su 3° día de
Hospitalización, adulto mayor de 72 años, sexo masculino, despierto, orientado en
tiempo, espacio y persona, comunicativo, reposando en posición decúbito dorsal,
con Diagnóstico médico: Covid 19, Insuficiencia Respiratoria Aguda, Neumonía
Viral.
Al examen físico: paciente se observa, Polipnea, taquicardia, tos por momentos
persistente, a la auscultación se escuchan Crépitos 1/3 medio hemitórax derecho,
murmullo vesicular audible en ambos hemitórax, disnea.
Presencia de catéter venoso periférico en MSD permeable, perfundiendo cloruro de
sodio 9 x 1000 a 20 GTS X MIN.
Al control de los signos vitales: PA: 90/60 mm/Hg FC: 110 x min FR: 28 x min T:
37.5°C, SO2:93_ 94%
Medidas antropométricas: Peso: 55 kg Talla: 1.64 metros IMC: 20. 449
Riesgo mediano de caída según la escala de Downton, EVA 4/10.
A la entrevista: paciente refiere “tengo tos, siento que me falta el aire, perdí el gusto
y el olfato, me duele mucho el pecho y la espalda; por las noches no puedo dormir”
A la revisión de la historia clínica se encuentran exámenes de laboratorio:
● Prueba rápida: IgM (+) IgG (+)
● Ferritina :608.6 UG/ML
● PCR: 22.69 MG/L
● UREA:51.8 MG/DL
● Trans.glutamato oxalacetato: 127.1 U/L
● LACTATO: 337.3 U/I
● PCT: 0.35 NG/ML
● LINFOCITOS :5%
● SEGMENTADOS :90%
● Recuento de plaquetas :127 ul
● En la tomografía Signos sugestivos de infección por Covid 19 grado leve.
______________________________________________________________________________________________________________
1.2. ANALISIS DE DATOS

Una vez recogido los datos el estudiante o enfermero lo transforma en
información a través de la búsqueda bibliográfica
Los datos son hechos tal cual se producen, recogidos por las enfermeras/os
en sus observaciones (datos Objetivos) y desde la información subjetiva
proporcionada por paciente / familiares (Datos subjetivos)
La información puede considerarse como los datos con un juicio clínico o
significado asignado alto o bajo, normal o anormal, importante o no
importante. Incluye teorías de enfermerías, patología que motivo su ingreso,
conceptos de enfermería ante los datos recopilados
Debe ir con citas estilo VANCOUVER
Ejemplo: 1
1
(1) Arévalo R. Proceso de Cuidado enfermero en formato IMRD. Primera ed. Lima; 2021.
______________________________________________________________________________________________________________
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR

UN PATRÓN
Una vez que la estudiante o la enfermera ha recogido los datos y los ha

trasformado en información, la siguiente fase es considerar como la
información objetiva y subjetiva se agrupa para explicarnos algo.
Los datos objetivos se refieren a los hechos observados por la enfermera u
otros profesionales de la salud
Los datos subjetivos provienen de los informes verbales del paciente sobre
sus percepciones o pensamientos acerca de su salud, vida diaria y bienestar,
relaciones, etc.
______________________________________________________________________________________________________________
Tabla 1. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
Dominio 1: Promoción de la
salud
Dominio 2: Nutrición
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Dominio 4: Actividad y Reposo
Dominio 5: Percepción
/cognición
Dominio 6: Autopercepción
Dominio 7: Rol y Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento y
tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios vitales
Dominio 11: Seguridad y
Protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13: Crecimiento y
Desarrollo
Ejemplo:
DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 3: Eliminación e Incontinencia Urinaria
intercambio Uso de pañal
Dominio 4: Actividad y Reposo Necesita ayuda para
movilizarse
Cirugía operatoria de tumor
cerebral
• Cabello desalineado
• Oídos con presencia
de cerumen
• Uñas de manos y pies
sucias y largas
Dominio 9: Afrontamiento y “Mi hija se preocupó
tolerancia al estrés mucho cuando se estaba
quedando ciega ya no
podía ver a sus hijos, por
eso se complicó”
______________________________________________________________________________________________________________
Dominio 11: Seguridad y Catéter EV con llave de triple

Protección vía en el miembro superior
Izquierda.
Sonda nasogástrica.
Sonda vesical
Dominio 12: Confort Cicatriz operatoria a nivel
frontal por extirpación de
tumor cerebral , el cual a la
palpación responde con
movimientos de cabeza
Postura de evitación del dolor
Pregúntese…estos datos significan

-Problema
-Fortaleza
-Vulnerabilidad o riesgo
1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
POTENCIALES
Recogidos los datos objetivos y subjetivos y los ha trasformado en información, la

siguiente fase es responder a la pregunta ¿Cuáles son las respuestas humanas del
paciente? (diagnósticos Enfermeros)
Tabla 2.. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES
DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA

DIAGNOSTICA
Dominio 1: Promoción No realiza ejercicio Clase 1. Toma de 00168 Estilo de
conciencia de la vida sedentario
de la salud
salud
Diabético desde hace Clase 2. Gestión 00276 autogestión

12 años de la salud ineficaz de la salud
Paciente refiere “ no
recuerdo como se
llaman mis
medicamentos”
______________________________________________________________________________________________________________
Dominio 2: Nutrición Diabetes

IMC 25,3%
Glucosa 126 mg /dl
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Dominio 4: Actividad y
Reposo
Dominio 5: Percepción
/cognición
Dominio 6:
Autopercepción
Dominio 7: Rol y
Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9:
Afrontamiento y
tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios
vitales
Dominio 11: Seguridad
y Protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13:
Crecimiento y
Desarrollo
Ejemplo
DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA

DIAGNOSTICA
Dominio 3: Eliminación Incontinencia Urinaria CLASE 1: ETIQUETA:(00018)
e intercambio Uso de pañal Incontinencia
Función
urinaria refleja.
Urinaria
Dominio 4: Actividad y Necesita ayuda para CLASE 2: ETIQUETA :

Reposo movilizarse (00091) deterioro
Cirugía operatoria de actividad /
tumor cerebral para la movilidad
• Cabello ejercicio en cama
desalineado
______________________________________________________________________________________________________________
• Oídos con
presencia de
cerumen
• Uñas de
manos y pies sucias y
largas
Dominio 11: Seguridad Catéter EV con llave CLASE1: ETIQUETA (00004)
y Protección de triple vía en el
miembro superior infección Riesgo de
Izquierda.
Sonda nasogástrica. infección.
Sonda vesical
Dominio 12: Confort Cicatriz operatoria a CLASE: 1 ETIQUETA(00132)
nivel frontal por Dolor agudo
Confort Físico
extirpación de tumor
cerebral , el cual a la
palpación responde
con movimientos de
cabeza
Postura de evitación
del dolor
1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD
En esta etapa ya se ha revisado la información de la valoración de cribado si

está dentro de la normalidad o no, si es un problema, vulnerabilidad o una
fortaleza. Las áreas donde el paciente indico un deseo de mejorar algún aspecto
deben considerarse como diagnósticos potenciales de promoción de la salud
Se realiza una ampliación de la recopilación de datos para facilitar el diagnostico
especifico se debe confrontar con la literatura existente y citar al estilo
Vancouver
VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO

FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):
______________________________________________________________________________________________________________
● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características
definitorias que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos)
● Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores
relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están
ocasionando el problema?
● Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar
si la respuesta humana no es tratada a tiempo?
VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD (DIAGNOSTICO

DE RIESGO)
● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo
tiene?
● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de
riesgo o problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el
riesgo de alteración?
● Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?
VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA FORTALEZA (DIAGNOSTICO DE

PROMOCION DE LA SALUD)
● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué datos indican una fortaleza o el
estado de bienestar?
● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cómo manifiesta la persona o
familia la disposición para potenciar el bienestar?
Ejemplo
ANALISIS DE DATOS DE UN DIAGNOSTICO REAL:
Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
______________________________________________________________________________________________________________
Dentro de las necesidades humanas tenemos a las necesidades fisiológicas que

son la base esencial para la supervivencia y una de ellas es la temperatura.
El hombre es un ser vivo homeotermo que en condiciones fisiológicas normales

mantiene una temperatura corporal constante y dentro de unos límites muy
estrechos, entre 36,6 +/- 0,38ºC, a pesar de las amplias oscilaciones de la
temperatura ambiental.
El funcionamiento de este equilibrio está asegurado gracias al funcionamiento

de centros termorreguladores situados en el hipotálamo. El hipotálamo compara
la temperatura en el hipotálamo y en la piel con el valor de referencia de 37ºC,
si la temperatura corporal es mayor de 37ºC pone en marcha mecanismos para
que disminuya, si es menor de 37ºC hace que ascienda.
En el caso del señor E.L.Q de 62 años de edad al ingresar al servicio de

emergencia del HRDLM se evidencia alza térmica de 39ºC al control de la
temperatura en la región axilar, sabiendo que los valores normales son de
36,5ºC a 37ºC; podemos concluir que se encuentra alterada la necesidad de
termorregulación. Que se incluye en el DOMINIO 11: Seguridad y Protección
física, clase 6
Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas

que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos)
Simultáneamente el centro de producción de calor estimula a los nervios

simpáticos que inervan la medula suprarrenal liberándose adrenalina y
noradrenalina a la sangre. Estas hormonas aumentan el metabolismo celular
para que la temperatura corporal alcance el nuevo punto de ajuste del termostato
hipotalámico. Respuestas asociadas al incremento del metabolismo celular se
evidencian en el incremento del valor normal de la frecuencia cardiaca (entre 60
a 100 x por minuto), en 110 por minuto. Esto resulta beneficioso para que los
______________________________________________________________________________________________________________
leucocitos sean transportados con mayor rapidez al lugar de la infección en este

caso a la base del pulmón. Asimismo este aumento del metabolismo hace que
aumente el consumo de oxígeno y la frecuencia respiratoria aumente para cubrir
las necesidades metabólicas del organismo, en el Sr. E.L.Q se evidencia en una
frecuencia respiratoria de 30x’, siendo los valores normales de 12-16x’.
Como la temperatura corporal en la persona E.L.Q permanece alta, el termostato

hipotalámico, estimula al centro de perdida el calor (hipotálamo anterior). El
centro de perdida de calor (hipotálamo anterior), envía impulsos nerviosos
eferentes a los vasos sanguíneos de la piel, causando vaso dilatación cutánea,
observándose en la persona, piel rubicunda y caliente al tacto, (fase de meseta
de la fiebre), pues se trata de perder el exceso de calor al ambiente; al producirse
un aumento del flujo de la sangre desde el interior del cuerpo a la piel.
Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son las causas que están

ocasionando el problema?
El aumento de la temperatura corporal, puede deberse a alteraciones del propio

encéfalo o bien a sustancias toxicas que inciden en los centros
termorreguladores. En el caso de estudio está relacionado con el proceso
infeccioso de vías respiratorias denominado Neumonía (que viene a ser la
inflamación del parénquima pulmonar) y que se evidencia en el aumento de
leucocitos de 19,000 x mm3, siendo la cifra normal entre 5,000 – 10,000 x mm3.
Cuando los tejidos o la sangre contienen bacterias se desprenden de la

membrana de la célula bacteriana, toxinas lipopolisacáridas, llamándose a estas
sustancias pirógenos exógenos, siendo los leucocitos de la sangre, los
macrófagos de los tejidos y los grandes linfocitos granulosos, quienes los
fagocitan y luego liberan la sustancia interleucina-1, denominada también
pirógeno leucocitario o pirógeno endógeno, a los líquidos corporales.
______________________________________________________________________________________________________________
Cuando la interleucina-1 alcanza el hipotálamo, a través de la circulación, hace

que las neuronas de la región pre óptica sinteticen prostaglandinas E2 quienes
estimulan al centro de producción de calor (hipotálamo posterior) y se envían
señales efectoras para que se desencadenen los mecanismos de producción
de calor, como escalofríos (los mismos que son resultado de ciclos repetidos de
contracción muscular), que indica que la temperatura se está elevando (fase de
escalofríos de la fiebre). Cuando la temperatura corporal o de la sangre alcanza
el valor del termostato hipotalámico, los escalofríos cesan en este momento,
pero el organismo de la persona E.L.Q, continua regulando la temperatura de
39ºC hasta que desaparezca el factor estresante.
Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la

respuesta humana no es tratada a tiempo?
Los riesgos que podrían asociarse a la hipertermia, es la afectación de la

necesidad de hidratación. Ya que la hipertermia es un factor que aumenta las
perdidas hídrica. Se estima que por cada grado centígrado en exceso por encima
del valor normal de la temperatura (37ºC), mantenido en 24 horas se pierde entre
300 – 500cc de agua. Por otro lado la hipertermia también aumenta las perdidas
insensibles de agua a través de la respiración como consecuencia de la
polipnea, por cada 5 respiraciones por encima del valor normal (16 a 20 por
minuto) se pierde 100cc de agua en 24 horas, dando lugar a un posible Déficit
de Volumen de líquidos en la persona E.L.Q.
La hipertermia, puede desencadenar además un grave riesgo de lesión, si la

temperatura corporal llegara a incrementarse hasta alcanzar cifras de 41 a 42
grados centígrados; resultando en daño de las células parenquimatosas, en
especial de las neuronas, cuyo daño finalmente resultaría irreversible.
______________________________________________________________________________________________________________
1.7. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES

DIAGNOSTICOS
En esta fase se confirman las características definitorias, factores
relacionados o factores de riesgo. Se consideran las poblaciones de riesgo y
los problemas asociados
Termino Breve descripción
Diagnostico enfermero Problema, fortaleza o riesgo identificado para
un paciente familia y comunidad
Características definitorias Signo o síntoma (pista objetivo subjetiva)
Factor relacionado Causa o factor contributivo (factor etiológico)
Factor de riesgo Determinante (aumenta el riesgo)
Población en riesgo Grupos de individuos que comparten
características que llevan a que cada miembro
sea susceptible a una respuesta humana
particular
Problemas asociados Diagnósticos médicos, heridas, procedimientos,
dispositivos médicos o agentes farmacológicos
Fuente : Nanda Internacional Diagnósticos enfermeros Definiciones y clasificación 2018-2020
Para la validación es importante usar términos estandarizados, siendo

necesario no solo establecer la etiqueta sino también una definición y criterios
de validación (características definitorias y factores relacionados o factores
de riesgo de manera que otros enfermeros puedan continuar validando (o
quizás refutando) el diagnóstico. Cuando no exista un diagnostico enfermero
NANDA I que encaje con el patrón que identifique es preferible describir la
afección y no inventar términos que puedan tener diferentes significados para
diferentes enfermeros. Aquí se confirman o refutan los posibles diagnósticos
______________________________________________________________________________________________________________
Diagnostico focalizado en el problema

ETIQUETA : 00011 estreñimiento
DOMINIO 3 Eliminación e intercambio
CLASE 2. Función intestinal
DEFINICION : evacuación de heces infrecuente o con dificultad
Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA
Tabla 2.
“Hija refiere mi papá no hace deposición hace Eliminación de menos de tres defecaciones por
varios días” semana
Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA
Valoración a profundidad Adulto mayor
Edad Deterioro de la movilidad física
Inactividad física
Diagnóstico de Enfermería: 00011 estreñimiento relacionado con Adulto mayor y Deterioro

de la movilidad física manifestado por “Hija refiere mi papa no hace deposición hace varios días”
Diagnóstico de Riesgo
ETIQUETA : 00303 Riesgo de caída en el adulto

DOMINIO 11 : seguridad y protección
CLASE 2. Lesión física
DEFINICION : susceptibilidad del adulto de experimentar un nuevo evento que resuelve en
acabar echado en el suelo por descuido que puede comprometer la salud
______________________________________________________________________________________________________________
Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/

Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado NANDA
persona
Pregunta 2 valoración a profundidad
Edad Persona mayor de 60 años
Inactividad física Deterioro de la movilidad física
Diagnóstico de Enfermería: 00303 Riesgo de caída en el adulto relacionado con Persona

mayor de 60 años y deterioro de la movilidad física
DIAGNOSTICO DE PROMOCION DE LA SALUD)

ETIQUETA : disposición
DOMINIO:
CLASE :
DEFINICION :
Tabla 2 Comparan con NANDA
Diagnóstico de Enfermería: etiqueta manifestado por
EJEMPLO
______________________________________________________________________________________________________________
ETIQUETA : Dolor Agudo (000132)

DOMINIO 12: Confort
CLASE : 1 Confort Físico
DEFINICION: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular
real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a
severa con un final anticipado o previsible de una duración inferior a 3 meses.
A la palpación responde con movimientos de Expresión facial del dolor

cabeza
Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA
Cáncer cerebral Agente lesivo físico
Diagnóstico de Enfermería: (00132) Dolor Agudo r/c Agentes lesivos físicos m/p
Postura de evitación del dolor.
______________________________________________________________________________________________________________
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

El diagnóstico de Enfermería
Representa el juicio clínico del profesional de enfermería ante los problemas
y necesidades de la persona, familia, grupo o comunidad
En la formulación o enunciado de un diagnóstico de enfermería de la
taxonomía II de la NANDA, deben considerarse las siguientes pautas:
Etiqueta diagnostica: se refiere a la denominación de la respuesta humana
diagnosticada, contienen básicamente 2 partes:
a. Un descriptor o modificador
b. Foco del diagnóstico o concepto clave
DESCRIPTOR O MODIFICADOR DIAGNÓSTICO O CONCEPTO

CLAVE
Ineficaz Patrón respiratorio
Riesgo de Estreñimiento
Déficit Volumen de líquidos
Pero existen diagnósticos de una sola palabra como ansiedad, fatiga,

nauseas
El Código: es un numero entero de 32 bits o de 5 dígitos que se asigna a
cada diagnostico enfermero, compatible con las recomendaciones de la NLM
(National Library of Medicine) respecto a los códigos de las terminologías de
cuidados de la salud. EJ: 00007 Hipertermia
Factores relacionados: muestran un patrón de relación con el diagnostico
enfermero, o la respuesta humana, pueden describirse como: asociado con,
relacionado con, contribuyentes a, o adyuvantes al diagnóstico, solo los
diagnostico reales tiene factores relacionados.
______________________________________________________________________________________________________________
Características definitorias: claves o inferencias que se agrupan como

manifestaciones de un diagnostico real, de salud, o de promoción de la salud.
Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiológicos,
psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un
individuo, familia, grupo o comunidad ante un evento no saludable.
Población en riesgo Grupos de individuos que comparten
características que llevan a que cada miembro sea susceptible a una
respuesta humana particular
Problemas asociados Diagnósticos médicos, heridas, procedimientos,
dispositivos médicos o agentes farmacológicos
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.
Se debe tener en cuenta el tipo de diagnóstico
• Diagnostico enfermero focalizado en el problema (real)
Dominio Diagnóstico de enfermería
Dominio 1. Promoción Autogestión ineficaz relacionado

con……manifestado por….
Dominio2. Nutrición Sobrepeso relacionado con

…….manifestado por
Dominio 3.
______________________________________________________________________________________________________________
• Diagnostico enfermero de riesgo
Dominio Diagnóstico de enfermería
Dominio 1. Promoción
Dominio2. Nutrición Riesgo de glicemia inestable

relacionado con….
Dominio 11. Riesgo de infección relacionado

con….
• Diagnostico enfermero de promoción de la salud
También en la taxonomía NANDA de pueden encontrar Síndromes
Diagnostico
______________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico de enfermería Priorización
4
______________________________________________________________________________________________________________
Tabla 1. Formulación y priorización de Diagnósticos de Enfermería
Dominios Características definitorias Categoría Factores relacionados Factores de Problemas Población

comprometidos diagnostica Riesgo asociados en riesgo
Dominio 3 : Presencia de crepitos, taquipnea, (00030) Deterioro del Desequilibri

Eliminación e hipoxia, disnea de esfuerzo intercambio gaseoso o
intercambio ventilación
perfusión
Dominio 1: Antecedente Cáncer de Próstata (00043) Protección Trastorno Edades

Promoción de la hace 5 años. Linfopenia 5% ineficaz inmunitario extremas
salud Ferritina 608.6 mg/dl. Cáncer
Prueba antígena positiva. Perdida
del olfato y del gusto.
Dominio 4 : Tratamiento ansiolítico clonazepan (00095) Insomnio Ansiedad

Actividad / 0.5mg vo c/ 24 horas. Barreras del entorno
reposo Expresa “duermo 4 horas, tengo
insomnio y problemas para dormir”
“Me molestan las luces prendidas”.
Dominio: 9 Expresa “tengo miedo a morir por este (00147) Ansiedad ante Incertidumbre sobre el Pandemia
Afrontamiento y virus, se ha llevado a tanta gente” la muerte pronostico COVID-19
tolerancia al Percepción de muerte
estrés inminente
______________________________________________________________________________________________________________
Diagnostico enfermero focalizado en el problema (real) Diagnostico enfermero

focalizado en el problema (real)
Problema Etiología Signos y

síntomas
Etiqueta Factor Características
Diagnostica: relacionado: definitorias:
signos , síntomas ,
Problema, Causa o factor
manifestaciones (
fortaleza o riesgo contribuyente dato objetivo y
identificado en el (Factor subjetivo)
paciente, familia etiológico)
o comunidad
EJEMPLO DE FORMULACIÓN DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO

NANDA:
Diagnóstico de Enfermería:
(00030) deterioro del intercambio de gases relacionado con Desequilibrio ventilación-perfusión
evidenciado por Hipoxia Leve, Taquicardia :110 latidos/min ,FR:28 resp/min, Crepitos :1/3
medio de Hemitórax derecho, tos
• Diagnostico enfermero de riesgo
Problema Etiología
Riesgo de……Etiqueta Factores de riesgo: son

Diagnostica: Problema, factores del entorno,
fortaleza o riesgo fisiológicos, psicológicos
identificado en el , genéticos o elementos
paciente, familia o químicos que aumentan
comunidad la vulnerabilidad de una
persona, familia, grupo o
comunidad a sufrir un
evento no saludable
______________________________________________________________________________________________________________
• Diagnostico enfermero de promoción de la salud
Problema Signos y síntomas
Etiqueta Diagnostica: Características

Problema, fortaleza o definitorias: signos,
riesgo identificado en el síntomas ,
paciente, familia o manifestaciones ( dato
comunidad objetivo y subjetivo)
• Síndromes
Problema Etiología Signos y síntomas

(Síndrome)
Etiqueta Factor Característic

Diagnostica: relacionado: as
Problema, Causa o factor definitorias:
fortaleza o contribuyente signos,
riesgo (Factor síntomas ,
identificado etiológico) manifestacion
en el paciente, es ( dato
familia o objetivo y
comunidad subjetivo)
Terminada la formulación diagnostica se procederá a realizar la Priorización de los

diagnósticos de enfermería encontrados en un listado.
______________________________________________________________________________________________________________
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Priorizar los diagnósticos según la teoría de enfermería utilizada.
Diagnostico 1
(00007) Hipertermia r/c Invasión, proliferación microbiana en alveolo capilar
m/p piel enrojecida, aumento de la Temperatura corporal por encima de lo
normal: 39°C y calor al tacto, taquicardia
Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
Diagnostico 4
Diagnostico 5
Con que teorías puedes priorizar:
Pirámide de necesidades de Maslow:
Afirma que la persona va subiendo en la jerarquía cuando intenta satisfacer
necesidades. Para situarnos en la cúspide de la pirámide es necesario que
el resto de necesidades estén cubiertas y satisfechas. (López M, 2014)
______________________________________________________________________________________________________________
Pirámide de Kalish: divide las necesidades fisiológicas de Maslow en dos:

de supervivencia y estimulación.
______________________________________________________________________________________________________________
Teoría de las 14 necesidades de Virginia Henderson

______________________________________________________________________________________________________________
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO

3.1. Plan de cuidado.
Diagnóstico de Enfermería Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico

NANDA NOC NIC
Trascribir el diagnóstico de Se apoya en una clasificación global Se apoyan en la Clasificación de Constituye el razonamiento
enfermería y estandarizada de los resultados de Intervenciones Enfermeras (NIC), pudiendo científico y lógico de las
la persona (NOC). El resultado es un añadirse actividades diseñadas por el intervenciones / actividades
estado, conducta o percepción profesional, de acuerdo a la naturaleza del y debe ser descrito de
individual, familiar o comunitaria en factor relacionado. manera coherente con los
respuesta a una intervención demás elementos del plan
enfermera. Se utiliza para evaluar la La selección cuidadosa de las actividades de cuidados teniendo en
eficacia de las intervenciones NIC individualiza el cuidado. consideración su
enfermeras. contextualización. (cita
Debe describirse su código, Nombre,
Nota: se considerarán los Vancouver)
definición, y seleccionarse las acciones que
indicadores que crean convenientes
son coherentes para la eliminación de los
para cada NOC utilizado.
factores relacionados.
______________________________________________________________________________________________________________
Nombre del Paciente: __________________________________________________edad: _______________
Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico

Enfermería NOC NIC
NANDA
NIC 3740Tratamiento De La Fiebre:
00007 Hipertermia NOC:TERMORREGULACIÓN (O800) Dominio
Dominio: fisiológico II, clase: regulación metabólica I
r/c proceso Clase
Definición : equilibrio entre la producción, ganancia y pérdida
infeccioso de calor Definición
(Neumonía basal Escala de medición: gravemente comprometido hasta no Actuación ante una persona con hipertermia
derecha) m/p piel comprometido causada por factores no ambientales
enrojecida, aumento Puntuación diana del resultado: AUMENTAR a: 5 (infección)
de T° axilar 39°C, Actividades
calor al tacto, Este cuadro sólo es una referencia para comprender Retirar cubiertas superiores como colcha o *La disminución de cubiertas favorece la
taquicardia: FC: 110 como se clasifican frazada. Cubrir a la persona sólo con sábana pérdida de calor por radiación. ( cita
por minuto, y Indicadores G. C S. C M. C L. C superior.
No C. Vancouver )
taquipnea Fr: 30´.
080017 1 2 3 4 5Ayudar a la persona a conservar el reposo en *El reposo en cama disminuye la actividad
cama. física y por ende la reduce la producción de
F Pulso
calor. 2
radial
Realizando baño de esponja con agua tibia o
080013 1 2 3 4 5aplicar compresas húmedas tibias en nuca, *El baño de esponja o compresas húmedas
FR axilas, abdomen e inglés. tibios favorecen la pérdida de calor por
080001 1 2 3 4 5 conducción y evaporación. .
Tº cutánea *La administración de Metamizol se realiza por
aumentada Administrando antipiréticos prescrito: su acción antipirética al interrumpir la síntesis
Metamizol 1gr 1 amp. intramuscular., cada 8 de prostaglandinas”
horas. *Gentamicina es un antibiótico de amplio
espectro que ejerce su efecto bactericida
Administrar el antibiótico prescrito: porque interfiere en la síntesis proteica”.
Gentamicina 80 mg 1 amp.IM. Cada 8 horas (8
a.m.-4 p.m.. 12 p.m.) día. Controlar las funciones vitales nos permite
verificar si los objetivos planteados han sido
logrados.
*6680 Monitorización de los signos vitales
recogida y análisis de datos sobre el estado
______________________________________________________________________________________________________________
cardiovascular, respiratorio y de temperatura

para determinar y prevenir complicaciones.
▪ Controlar de funciones vitales a la hora,
luego cada 4 horas.
______________________________________________________________________________________________________________
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN

En este acápite el cuidado brindado a la persona hospitalizada se documentará
según sistema SOAPIE, se tendrá en cuenta normas y directrices legales para la
confección de registros de enfermería de calidad.
Ejemplo:
00007 Hipertermia r/c invasión, proliferación microbiana en alveolo capilar m/p
aumento de T° axilar 39°C, calor al tacto, taquicardia: FC: 110 por minuto, y
taquipnea Fr: 30´.
REGISTROSOAPIE
28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería
7:00 a.m. S Refiere: “me siento afiebrada…”
O Piel caliente al tacto. Tº axilar=39.9ºC. FR=28X’ FC=110 X’.
Leucocitosis 13000/mm
A Hipertermia r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso :
Neumonía
P La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 °C a
37 °C. al cabo de una hora.
En caso de uso de resultados NOC deberán incluirse los NOC y
los indicadores factibles de ser ejecutados y evaluados al término
del turno
7:10 a.m. I (3740) Tratamiento de la fiebre.
7:15 a.m. Se retiró cubiertas superiores: colcha y frazada.
7:25 a.m. Se realizó un baño de esponja tibio.
8:00 a.m. Administración de Metamizol 1gr, 1amp. Vía.IM.
______________________________________________________________________________________________________________
Se administró Gentamicina 1 amp. 160mg EV diluido en 50cc de

Solución salina 0.9% en volutrol en 20 minutos.
8:25 a.m. E CFV: FR=20X’. FC=93X. Tºaxilar: 37.5ºC piel normotérmica.

Señora refiere” Me siento aliviada “
Nota: Sólo se registra si se realizaron los cuidados de enfermería
de lo contrario dejar en blanco.
FIRMA
Nº DE REGISTRO
______________________________________________________________________________________________________________
CAPITULO V. EVALUACIÓN.
La evaluación se debe realizar con pensamiento crítico y reflexivo es la clave para
la excelencia de los cuidados de enfermería, que debe ser sistemática y continuada.
Es la instrumentación de la medición, de la utilidad y existencia del mismo, de la
práctica del profesional de enfermería, y del entorno en que la ha llevado a cabo.
Se centra en el cumplimiento de objetivos o resultados esperados en el tiempo
esperado y en el cómo se realizaron las intervenciones.
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.
RESULTADO RESULTADO
DIAGNÓSTICO ESPERADO OBSERVADO
DE NOCE NOCO RESULTADO
ENFERMERÍA NOC: Nivel de Glucemia(2300)
CR1 :Concentración CR1 :Concentración
Riesgo de nivel sanguínea de glucosa sanguínea de glucosa

NOC NO
(230001) (230001)
de glucemia LOGRADO
DG DS DM DL DS DG DS DM DL DS
inestable 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(00179) r/c falta CR2 : Glucosa en CR2 : Glucosa en

Orina(230007) Orina(230007)
de control de la
NOC LOGRADO
diabetes, DG DS DM DL DS DG DS DM DL DS
monitorización 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
inadecuada de
NOC: Severidad de la Hiperglucemia(2111)
la glucosa
CR1 Glucemia CR1 Glucemia
elevada(211117) elevada(211117) NOC EN
PROCESO
______________________________________________________________________________________________________________
DG DS DM DL DS DG DS DM DL DS
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
______________________________________________________________________________________________________________
Tabla 6. Criterios de resultados de los indicadores iniciales esperados y logrados
Diagnóstico de Resultado inicial observado Resultado Final

Indicadores12 Resultado esperado NOCE
enfermería14 NOCO NOCF
(00030) Deterioro (040211) Saturación de O2 Desviación grave del rango Sin desviación del rango Sin desviación del
del intercambio normal (1) normal (5) rango normal (5)
gaseoso
(040203) Disnea en reposo Desviación grave del rango Sin desviación del rango Sin desviación del
normal (1) normal (5) rango normal (5)
(00043) Protección (070711) nivel de anticuerpos o Sustancial (2) Ninguno (5) Ninguno (5)
ineficaz auto antígenos
(070713) alteraciones del recuento Sustancial (2) Ninguno (5) Ninguno (5)
diferencial de leucocitos
(00147) Ansiedad ante (121117)Ansiedad verbalizada Sustancial (2) Ninguno (5) Ninguno (5)
la muerte
(121134) Exceso de preocupación Sustancial (2) Ninguno (5) Ninguno (5)
______________________________________________________________________________________________________________
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Según modelo adjunto:

Para libros:
Apellido, Inicial del Nombre (año) título del libro. Ciudad: Editorial.
Sí es más de una edición, colocarlo después del título en números arábigos y abreviaturas.
Ejemplo:
Potter P. (2002). Fundamentos de Enfermería. 5ta ed. Madrid: Harcourt Brace.
NANDA Internacional (2009). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2009-2011.
Barcelona: ELSEVIER ESPAÑA.
Páginas web:
Forma de asiento:
Responsable, [tipo de soporte] <dirección URI >[consulta: fecha en que se consulta ]
Ejemplo:
Universidad Europea de Madrid [Web en línea] <http://www uem.es> [Consulta: 24 de
octubre 2010]
ANEXOS
Anexo 1 Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales
Anexo 2 Fichas Farmacológicas

Medicamento Mecanismo Dosis y vía de Efectos Cuidados de
de acción administración adversos enfermería
Nombre genérico
Nombre comercial
Nombre genérico
Nombre comercial
______________________________________________________________________________________________________________
Medicamento Mecanismo Dosis y vía de Efectos Cuidados de

de acción administración adversos enfermería
OMEPRAZOL Inhibe la Vía Oral Cefalea; Controlar al
secreción de Dosis máx.: 40 mg dolor paciente si tiene
Nombre genérico: ácido en el abdominal, diarrea y si es
Omeprazol estómago. Se estreñimie
necesario su
une a la bomba nto,
de protones en diarrea, suspensión
la célula parietal flatulencia, Puede
Nombre comercial: gástrica, nauseas/v aumentar el
Ulcozol (Peru inhibiendo el ómitos; riesgo de
transporte final pólipos infección
de H + al lumen gástricos gastrointestinal
gástrico. benignos.
No administrar a
mujeres en
periodo de
menstruación

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ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

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NORMAS DE ELABORACION DEL INFORME DE PROCESO DE ATENCION DE

Políticas editoriales que deben tener en cuenta los estudiantes:

1. FORMATO: Papel A-4 de 80 gr. Blanco, anillado color verde

ESQUEMA DE ELABORACION DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

1.1. VALORACION DE CRIBADO

Caratula del Trabajo de Investigación

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Proceso de Atención de Enfermería en paciente….

(Mayúsculas y minusculas arial 14)

Producto acreditable curso Naturaleza del Cuidado Humanizado

(Mayúsculas y minusculas arial 12)

Presentarlos por orden alfabético (Arial 12 puntos)

Apellido, Nombre (código ORCID)

Grado académico. Apellido, Nombre (código ORCID)

(Año) (Arial 12 puntos)

En esta parte se colocará la persona o personas a quien se le dedique el trabajo, se

Tabla1. Dominio 2: Nutrición…………………………………………….. 3

Tabla 2. Dominio 11: seguridad y Protección…………………………..5

Redactar el resumen en inglés

Va de lo general a lo particular. En ella se revela la importancia del cuidado de la

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

Se auto medica : si( ) no( ) MUCOSAS Secas

RESPIRATORIO Ruidos Pulso radial: D ( )

Escala de RASS ( Barreras :

Reacción frente a enfermedades y MEDIANO APATI DISMI CAMIONA OCASIONA 3

ESTADO NUTRICIONAL APERTURA ESPONTANEA 4

BUENO ALERT AMBU TOTAL NINGUNA 4

6. Siento que no tengo mucho de

1. Siento que soy una persona

ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO MAYOR

ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO (MORSE)

1.1.2 . Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación

Modelo de Conclusión de la Valoración de enfermería

Paciente con iniciales M.L.F, hospitalizado en el Servicio de Emergencia del

1.2. ANALISIS DE DATOS

1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR

Una vez que la estudiante o la enfermera ha recogido los datos y los ha

Tabla 1. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 11: Seguridad y Catéter EV con llave de triple

Pregúntese…estos datos significan

Recogidos los datos objetivos y subjetivos y los ha trasformado en información, la

DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA

Diabético desde hace Clase 2. Gestión 00276 autogestión

Dominio 2: Nutrición Diabetes

DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA

Dominio 4: Actividad y Necesita ayuda para CLASE 2: ETIQUETA :

1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD

En esta etapa ya se ha revisado la información de la valoración de cribado si

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD (DIAGNOSTICO

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA FORTALEZA (DIAGNOSTICO DE

Dentro de las necesidades humanas tenemos a las necesidades fisiológicas que

El hombre es un ser vivo homeotermo que en condiciones fisiológicas normales

El funcionamiento de este equilibrio está asegurado gracias al funcionamiento