CASO CLÍNICO DE PACIENTES PSIQUIATRICOS

I.- VALORACION:

1- RECOLECCION DE DATOS:

Apellidos y nombres: CASSANI BALVIN Mercedes Francina

DNI:42664799
Edad: 38
2-
Sexo: Femenino Estado civil: casada
Religión: Católica
Fecha de Nacimiento: 30/09/1984
Lugar de Nacimiento: Huancayo
Lugar de Procedencia: Huancayo
Dirección: Av.Tailor y Granzos s/n cerrito de la libertad

Madre: BALVIN POMALAYA Marina

Padre: CASSANI AQUISE Maximo
N° de hermanos 7
Fecha de ingreso: 16/06/2020
Motivo de ingreso: Orden judicial
Persona Responsable: PARRAGA MOYA Iván
Tipo de Seguro: ESSALUD
ENFERMEDAD ACTUAL:Transtorno de Esquizofrenia paranoide

Tiempo de Enfermedad: .15 años

Forma de Inicio: Insidioso

Anamnesis medica: Paciente con pobre adherencia al

Signos y síntomas principales:
tratamiento vivía con esposó con conducta
desorganizada, por momentos agresiva,
tenía celos enfermizos.
Siente un poco de frustración ante
equivocaciones y errores, es tranquila por
momentos esta consciente de su
enfermedad

Antecedentes:  Ambos padres fallecieron de cáncer,

Madre llamada María fallece de
 cáncer al útero
 Padre llamado Máximo fallece de
cáncer al estomago
 1v semana antes de dar a luz la
madre fallece
 Es educada por el papa en la infancia

3-CASO CLINICO

Paciente adulta mujer de 39 años de edad, casada con una hija de 8 años con soporte familiar de su
esposo y hermanas es hospitalizada en el servicio de psiquiatría del Hospital “Domingo Olavegoya” por
orden judicial, desde el 16 de junio del año 2020, a su ingreso presenta una apariencia limpia, Ante la
evaluación el paciente se encuentra con una actitud accesible. Está orientada en tiempo espacio, lugar y
persona ,utiliza un lenguaje coherente su tono y timbre de voz es adecuada al dialogo. Se le observa con
tristeza ,por momentos muestra sentimientos de ansiedad, baja autoestima ,inseguridad
personal ,asimismo mantiene una preocupación por su estado de salud, ya que presenta dolores a nivel
de la columna ,Así mismo su desplazamiento es lenta , por lo cual utiliza una faja , ,cintura, paciente tiene
antecedentes de agresión, no puede conciliar el sueño por sus compañeros de habitación Durante la
entrevista refiere “mate a mi hija de 6 meses aproximadamente “tuve una crisis pero no sabía que estaba
mal .Ahora estoy bien cumplo en tomar mis medicamentos. Durante los test que se le realiza se muestra
preocupada por salir bien en los resultados y frustración ante equivocaciones erróneas. Su actitud hacia
los reactivos es tranquila por momentos, pero cuando se da cuenta que está mal la respuesta se perturba
y se bloquea. La paciente mantiene su memoria y funcionamiento normales y es consciente de su
enfermedad. Se ha producido un cambio de actitud emocional con expectativas de mejorar y salir de la
entidad Hospitalaria.

Funciones Biológicas

APETITO Conservado
ORINA Conservado
DEPOSICIONES Conservado
SUEÑO Tiene problemas al dormir se despierta
rápido con algún ruido
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: DIAGNOSTICO MEDICO

Trastornó de Esquizofrenia Paranoide

4.-ANTECEDENTES

Antecedentes del paciente: N.A.

ENFERMEDADES ANTERIORES: NINGUNA

HOSPITALIZACIÓN ANTERIOR: NINGUNA
ALERGIAS NINGUNA
TRANSFUSION SANGUINEA NINGUNA
OTROS NINGUNA
ENFERMEDADES ANTERIORES NINGUNA
HOSPITALIZACION ANTERIOR NINGUNA
OTRAS ENFERMEDADES NINGUNA
INFECTOCONTAGIOSAS

EXAMEN CEFALO CAUDAL

CABEZA Normo céfalo, cabello negro,lacio bien

implantado; ausencia de heridas o fracturas

OJOS Achinados, pestañas largas , parpados en

buen estado, pupilas isocóricas.

OIDOS Presencia de cerumen

FOSAS NASALES Permeables, sin ninguna alteración

CAVIDAD ORAL Buena higiene bucal

CUELLO Simétrico sin nódulos, no doloroso

TRATAMIENTO MEDICO:
Fluoxetina 2mg (1 tableta)

Celecoxib

Risperidona 2mg (1tableta)

Clonazepam 0,5 mg (1 tableta)

5.-- VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS:

DOMINIOS VALORACION DE DIAGNOSTICO ENFERMERO

ENFERMERÍA
1.- Promoción de la salud No presenta ninguna alteración
2- Nutrición: No presenta ninguna alteración
3.- Eliminación e intercambio No presenta ninguna alteración ya que la paciente sigue conservando
sus hábitos de eliminación.
4- Actividad y reposo Paciente Disconfort r/c control insuficiente sobre el entorno
manifiesta que no
puede conciliar el
sueño
5- Percepción y cognición No presenta ninguna alteración
6- Auto percepción: Paciente se siente Riesgo de baja autoestima situación al r/c cambios
con baja del rol social
autoestima
emocional refiere
que se siente
triste
7- Rol/relaciones No presenta ninguna alteración
8- Sexualidad No presenta ninguna alteración
9- Afrontamiento/tolerancia al
estrés
10- Principios Vitales No presenta ninguna alteración
11- Seguridad/protección Paciente con Riesgo de lesión r /c alteración de la función
indicios de auto cognitiva
agredirse y
agredir a
personas de su
entorno
12.- Confort Paciente Dolor agudo r /c agentes lesivos biológicos m/p
manifiesta que expresión facial del dolor
presenta dolor a
nivel de la
columna
13.- Crecimiento/desarrollo No presenta ninguna alteración
6.-.- EXAMEN MENTAL

Somático. - Regular aspecto de salud, tiene un buen estado higiénico. Apariencia limpia viste acorde a la
estación

Conductual. -Se encuentra orientada en espacio, tiempo, lugar y persona, utiliza un lenguaje coherente su
tono y timbre de voz es adecuada al dialogo. Se le observa asimismo estable. tranquila emocionalmente
de igual manera participa en la laborterapia.

Afectivo. -Cognitivo. - niega alucinaciones, está consciente de su enfermedad.

Cognitivo. -Pensamiento disgregado, niega alucinaciones, consciente de su enfermedad, dificultad para

mantener la atención, se perturba y se bloquea ante una equivocación incorrecta fallos de memoria.
 II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
DATOS DEL DOMINIO BASE TEORICA FACTOR FORMULACION DEL DX DE ENFERMERIA
PROBLEMA RELACIONADO

Paciente 12-CONFORT DOLOR AGUDO AGENTES Dolor agudo r /c agentes lesivos biológicos m/p expresión
manifiesta que facial del dolor
presenta dolor a LESIVOS
nivel de la
columna BIOLOGICOS

Paciente con 11- SEGURIDADPROTECCIÓN RIESGO DE LESIÓN ALTERACIÓN DE Riesgo de lesión r /c alteración de la función cognitiva
indicios de auto LA FUNCIÓN
agredirse y COGNITIVA
agredir a
personas de su
entorno

Paciente se 6-AUTOPERCEPCION RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA CAMBIOS DEL ROL Riesgo de baja autoestima situación al r/c cambios del rol
siente con baja SITUACIONAL SOCIAL social
autoestima
emocional
refiere que se
siente triste

Paciente 4- Actividad y reposo DISCONFORT CONTROL Disconfort r/c control insuficiente sobre el entorno
manifiesta que INSUFICIENTE
no puede SOBRE EL
conciliar el
ENTORNO
sueño
 FORMULACION DEL NIC
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Dolor agudo r /c agentes lesivos biológicos
m/p expresión facial del dolor
Riesgo de lesión r /c alteración de la
función cognitiva
INTERVENCIONES NIC
MANEJO DEL DOLOR
ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS
IDENTIFICACION DE RIESGOS
ACTIVIDADES
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,
características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o
gravedad del dolor y factores desencadenantes
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
 Fomentar períodos de descanso/sueños adecuados que faciliten el alivio del
dolor
 Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE)
según el tipo y la intensidad del dolor.
 Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en
la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia
 Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada
administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, y se debe
observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión
respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
• Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar
las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o
anteriores.
• Considerar los criterios útiles para priorizar las áreas de reducción de riesgos
(p. ej., nivel de concienciación y de motivación, eficacia, coste, viabilidad,
preferencias, equidad, estigmatización y gravedad de los resultados si no se
modifican los riesgos)
• Planificar la monitorización a largo plazo de los riesgos para la salud.

Riesgo de baja autoestima situación al r/c
cambios del rol social e/v como se
desarrollará con las personas de su
entorno
Disconfort r/c control insuficiente sobre el
entorno e/v deterioro en el patrón del
sueño
MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD
POTENCIACION DEL AUTOESTIMA
FOMENTAR LA IMPLICACION FAMILIAR
MANEJO AMBIENTAL
TECNICA DE RELAJACION
• Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física,
cognitiva y el historial de conducta.
• Eliminar los factores de peligro del ambiente (alfombras o mantas sueltas y
muebles pequeños, móviles)
• Proporcionar la música que elija el paciente
• Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más
alta.
• Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí
mismo.
• Explorar los logros de éxitos anteriores.
• Animar a la familia a que se centre en cualquier aspecto positivo de la
situación del paciente.
• Facilitar la comprensión de los aspectos médicos del estado del paciente a
los miembros de la familia
• Proporcionar información crucial a los miembros de la familia sobre el
paciente de acuerdo con los deseos de este último.
 Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física,
cognitiva y el historial de conducta
 Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda
 Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
 Mantener la calma de una manera deliberada
 Sentarse y hablar con el paciente
 Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (p. ej.,
técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación,
relajación muscular progresiva, escuchar música calmante), según
corresponda
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADOS (DOMINIO, INDICADORES ESCALA DE MEDICION
CLASE Y RESULTADOS)

Dolor agudo r /c agentes lesivos INDICADORES: ND RD AVD FD F

biológicos m/p expresión facial
del dolor CONTROL DEL DOLOR Reconoce el 1 2 3 4 5
AGUDO comienzo del
dolor(2)

Reconoce factores
causales(2)

Riesgo de lesión r /c alteración . INDICADORES: ND RD AVD FD F

de la función cognitiva Reconoce la
CONTROL DE RIESGO DE capacidad de 1 2 3 4 5
LESION cambiar de
conducta. (3)

Evita exponerse a
las amenazas para
la salud. (3)
Riesgo de baja autoestima CONTROL DE RIESGO DE Identifica los ND RD AVD FD F
situación al r/c cambios del rol BAJA AUTOESTIMA factores de riesgo
social e/v como se desarrollará SITUACIONAL (2) 1 2 3 4 5
con las personas de su entorno
Controla los
factores de riesgo
personales (3)

Disconfort r/c control CONTROL DE DISCONFORT Conservación de la ND RD AVD FD F

insuficiente sobre el entorno e/v energía. (3)
deterioro en el patrón del sueño 1 2 3 4 5
Sueño. (2)
 III.- PLANEAMIENTO:

DIAGNOSTICO DE PLANEACIÓN INTERVENCION EVALUACION O RESULTADO

ENFERMERIA ESPERADO (NOC)
PRIORIZADO (OBJETIVOS) (NIC)

Dolor agudo r /c Paciente disminuirá MANEJO DEL DOLOR CONTROL DEL DOLOR
agentes lesivos dolor durante las
biológicos m/p próximas horas con el
expresión facial del apoyo del equipo
dolor multidisciplinario
durante su e

Riesgo de lesión r /c Paciente disminuirá IDENTIFICACION DE RIESGOS CONTROL DE RIESGO

alteración de la riesgo de lesión de
función cognitiva manera progresiva con
el apoyo del equipo
multidisciplinario
durante el
tratamiento.

Riesgo de baja Paciente disminuirá su POTENCIACION DEL AUTOESTIMA

autoestima situación baja autoestima AUTOESTIMA
al r/c cambios del rol situacional de manera
social e/v como se progresiva durante el
desarrollará con las tratamiento, con el
personas de su apoyo del equipo.
entorno

Disconfort r/c control Paciente disminuirá MANEJO AMBIENTAL: confort NIVEL DE COMODIDAD
insuficiente sobre el disconfort de manera
entorno e/v deterioro progresiva durante el
en el patrón del sueño tratamiento con el
apoyo del equipo.
IV.- EJECUCIÓN:

• Paciente manifiesta que siente dolor a nivel de la Columna

S

• Paciente presenta dolor 9/10 en la escala de EVA

O •
•
Paciente se siente triste
Paciente esta preocupada

• Dolor agudo r /c agentes lesivos biológicos m/p expresión facial del dolor
A •
•
Riesgo de lesión r /c alteración de la función cognitiva
Riesgo de baja autoestima situación al r/c cambios del rol social e/v como se
desarrollará con las personas de su entorno

• Disconfort r/c control insuficiente sobre el entorno e/v deterioro en el patrón

del sueño

• Paciente disminuirá dolor durante las próximas horas con el apoyo del equipo
P •
multidisciplinario durante su estadía en el hospital.
Paciente disminuirá riesgo de lesión de manera progresiva con el apoyo del
equipo multidisciplinario durante el tratamiento.
• Paciente disminuirá su baja autoestima situacional de manera progresiva
durante el tratamiento, con el apoyo del equipo multidisciplinario durante su
estadía en el hospital
• Paciente disminuirá disconfort de manera progresiva durante el tratamiento
con el apoyo del equipo.

• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida,

I •
explorar con el paciente los factores que empeoran el dolor.
Identificar los recursos del centro para disminuir los factores de riesgo,
determinar la disponibilidad y calidad de recursos.
• Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más
alta.

• Determinar para disminuir los estímulos ambientales, según corresponda

Paciente en proceso de disminuir dolor.

E
Paciente en proceso de disminuir riesgo de lesión

Paciente en proceso de disminuirá su baja autoestima

Paciente en proceso de disminuirá su disconfort

 V.- EVALUACION:

OBJETIVO RESULTADOS RESPUESTA DEL PACIENTE

ESPERADOS
Paciente disminuirá dolor durante las CONTROL DEL DOLOR CONTROL DEL DOLOR
próximas horas con el apoyo del equipo INDICADORES: INDICADORES: o Reconoce factores
multidisciplinario durante su estadía en el Reconoce factores causales (3) o Refiere dolor
hospital.
causales (5) o Refiere controlado (2)
dolor controlado (5)

Paciente disminuirá riesgo de lesión de CONTROL DE RIESGO CONTROL DE RIESGO

manera progresiva con el apoyo del equipo INDICADORES:
multidisciplinario durante el tratamiento. INDICADORES:
Reconoce la capacidad Reconoce la capacidad de cambiar
de cambiar de de conducta. (3)
conducta. (5)
Evita exponerse a las amenazas
Evita exponerse a las para la salud. (3)
amenazas para la salud.
(5)
Paciente disminuirá su baja autoestima AUTOESTIMA AUTOESTIMA
situacional de manera progresiva durante el
tratamiento, con el apoyo del equipo. INDICADORES INDICADORES

Identifica los factores de Identifica los factores de riesgo (2)

riesgo (5)
Controla los factores de riesgo
Controla los factores de personales (3)
riesgo personales (5)
Paciente disminuirá disconfort de manera NIVEL DE COMODIDAD NIVEL DE COMODIDAD
progresiva durante el tratamiento con el
apoyo del equipo. INDICADORES INDICADORES

Conservación de la Conservación de la energía. (3)

energía. (5)
Sueño. (2)
Sueño. (5)