FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA CLINICA II
PRODUCTO ACREDITABLE N°01
NEFROLOGIA
DOCENTE:

Dr. HEMER H. CALDERON

ALVITES
ALUMNO:

ZAPATA DIAZ JAVIER

CICLO:

VII

GRUPO 3

Chiclayo, octubre del 2020

 HISTORIA CLINICA DIRIGIDA AL PROBLEMA
ANAMNESIS:

FECHA DE 01/10/2020 HORA: 11:00 pm SERVICIO: Pediatría

INGRESO
DATOS DE AFILIACION
APELLIDOS Y NOMBRE M.P.R.L
EDAD 6 años
SEXO Masculino
RAZA Mestiza
RELIGION Católica
GRADO DE INSTRUCCIÓN Primaria
OCUPACION Estudiante
FECHA Y LUGAR DE 10/03/2014 Amazonas
NACIMIENTO
PROCEDENCIA Amazonas
ORIGEN Y FECHA DE 01/10/2020
INGRESO
FECHA DE INGRESO DE 01/10/2020
HOSPITALIZACION
TIPO DE ANAMNESIS Indirecta
INFORMANTE(S) Su mamá
ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA Dolor abdominal y fiebre
TIEMPO DE ENFERMEDAD 2días
FORMA DE COMIENZO Brusco
CURSO Progresivo
SINTOMA(S) PRIMCIPAL (S) Hematuria , dolor abdominal y fiebre
FECHA RELATO CRONOLÓGICO

Paciente Infante de 6 años de edad ingresa por emergencia por

presentar alzas térmicas constantes en los últimos dos días, dolor
01/10/2020 abdominal con una escala del dolor de 8/10 que se irradia hacia la
parte lumbar, madre refiere que en las últimas dos semanas no
comía y lo veía decaído, también presento dolores de cabeza que se
asociaban a vómitos. Madre preciso que hace una semana lo llevo a
su centro de salud por dolor en la garganta, donde le dieron
medicamentos que no recuerda el nombre, logrando una evolución
poco favorable.
Madre refiere también que se ha percatado que su hijo esta
miccionando de color rojo, con dolor y espumosa la orina,
sumándose a eso la hinchazón de sus ojos por las mañanas, y a
veces ve que sus piernas se hinchan impidiendo la deambulación. El
paciente es evaluado por el pediatra de turno, hospitalizándolo en
dicho nosocomio.
 FUNCIONES BIOLÓGICAS
VARIACIÓN
APETITO SED DEPOSICIONES DIURESIS
PONDERAL

Disminuida Disminución
Disminuido Disminuidas
Disminuido de peso

ANTECEDENTES Y COMORBILIDADES
ANTECEDENTES PERSONALES

 Edad gestacional: 37 semanas

 CPN: 7 controles
FISIOLÓGICOS
 Tipo de parto: cesárea por pelvis estrecha
 Peso: 3550 gr.
 Vacunas : completas/ enseña carnet
COMORBILIDADES
- Asma

ANTECEDENTES
-

- Infecciones a repetición

PATOLOGICA  2015 : hospitalización por EDA, 7 días de

hospitalización y posterior es dado de alta.
 2016 : hospitalización por emergencia por
crisis SOB, recibe 3 nebulizaciones y es
dado de alta
 2017 : hospitalización por EDA, 7 días de
hospitalización y posterior es dado de alta.
 2020: Hace 5 días infección en la garganta

-
MEDICACIÓN HABITUAL Ninguna
TRANSFUCIONES
No
SANGUÍNEAS
CONTACTOS CON
NO
PERSONAS ENFERMAS
ALERGIASRAMS No
MODO DE VIDA ACTUAL Vive con su mamá y papá , hijo único
HOGAR Y FAMILIA No problemas familiares ni psicológicos
CONDICIONES DE  Vivienda: de material noble, de 2 pisos, 6
VIVIENDA cuartos, piso de porcelanato, baños
individuales
 Servicios: tienen agua potable, luz y
saneamiento
 Animales domésticos: perro, pollo y gato
SITUACIÓN ECONÓMICA Media
HÁBITOS ALIMENTARIOS Dieta balanceada
ADICCIONES Ninguna
ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE Aparentemente sano, sin comorbilidades
 Madre: hipotiroidismo, 2 nodulos en tiroides y
MADRE
cuerdas vocales
ABUELOS MATERNOS Aparentemente sanos
ABUELOS PATERNOS Aparentemente sanos
TÍOS Aparentemente sanos
HERMANOS Hijo único
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN GENERAL
Paciente en mal estado general, afebril, quejumbroso con palidez generalizada.
FUNCIONES VITALES
TALL
FC FR PA So2 FiO2 T’ PESO IMC
A
21 1.28
42/mi 155/10
100 x 97% 21% 36.6 kilogramo metro
n 5 12.8
min s s

Desarrollo Psicomotor
Motor postural: 3M (sostiene cabeza), se sienta sin apoyo: 6M, camina solo: 1 año
Visio-motor: sigue objetos en
movimiento: 3M
Balbuceo: 1M Silabeo: 6M Frase sin verbo: Oración simple:
14 M 18M
Dice su nombre: Primera palabra:
18 M 8M
Personal social: Toca su imagen en Escolaridad: 2 años, 3 meses
espejo: 6M (estimulación temprana)
ECTOSCOPÍA
Palidez ++/+++, No cianosis, no ictericia, llenado capilar de >
PIEL 2 segundos.

TCSC Edemas en cara, Edemas en miembros inferiores ++/+++

Adenopatía unilateral izquierda del cuello
LINFÁTICO
EXAMEN REGIONAL
CABEZA Y CUELLO
Normocéfalo. No exostosis..
CRÁNEO Facies dolorosa

Fotorreactivas.
OJOS Motilidad ocular conservada.

NARIZ Fosas nasales permeables

OIDOS Conducto auditivo externo permeable
Mucosa orales húmedas, lengua móvil
BOCA
FARINGE Eritematosa e inflamada sin lesiones
Adenopatía unilateral izquierda, dolorosa a la palpación de
más o menos 4 cm de ø, móvil doloroso a la palpación,
CUELLO
ganglios palpables en región supraclavicular de más o menos
2 cm de ø, dolorosos a la palpación.
TÓRAX Y PULMONES
No cicatrices, no deformaciones. No deformaciones torácicas.
INSPECCIÓN
PALPACIÓN No enfisema subcutáneo.
Amplexación normal.
 Vibraciones vocales normal
PERCUSIÓN Sonoridad disminuida

AUSCULTACIÓN Murmullo Vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.

CARDIOVASCULAR

No se evidencia choque de punta.

INSPECCIÓN No Se evidencia ingurgitación yugular.

Impulso ventricular izquierdo presente en quinto espacio

PALPACIÓN intercostal izquierdo y línea medio clavicular izquierda.

Se auscultan ruidos cardiacos rítmicos, No soplos.

No frote pericárdico. No se auscultan soplo carotídeo, soplo
AUSCULTACIÓN
epigástrico, renal, ni femoral.

PULSOS Pulsos periféricos presentes.

PERIFÉRICOS
ABDOMEN

No circulación colateral, no telangiectasias, no lesiones.

INSPECCIÓN

Ruidos hidroaéreos presentes, normales.

AUSCULTACIÓN

No matidez hepática Espacio de Traube libre.

PERCUSIÓN
o Blando y depresible, doloroso a la palpación
superficial y profunda
PALPACIÓN o No se palpa visceromegalias. No masas.

GENITOURINARIO

Puntos renoureterales 1 y 2 positivos

Puño percusión lumbar positivo .
INSPECIÓN Uso de sonda uteral, bolsa con menos de 200 ml

OSTEOMUSCULAR
Fuerza muscular disminuida en miembros inferiores
No fracturas

SISTEMA NERVIOSO
CONCIENCIA
- Paciente lúcido, despierta, orientado en tiempo y
persona
- Glasgow: 15 / 15
 FUNCIÓN
Disminuida
MOTORA
FUNCIÓN
Conservada
SENSITIVA
SIGNOS
No presentes
MENÍNGEOS

DATOS BASICOS:
Varón de 6 años de edad Edema en Cara
Dolor abdominal irradiado hacia la Edemas en MMII (++/+++)
parte lumbar
Antecedente de asma
Taquicardia
Antecedente de infecciones a
Taquipnea repetición
HTA (155/105 mmHg) Sed disminuida
Sensación de alza térmica Oliguria (200ml, uso de sonda vesical)
Hematuria Alteración del hábito evacuatorio
(disminuido)
Orina espumosa
Pérdida de peso
Hiporexia
PRU(+)
Cefalea
PPL(+)
Vómitos
Adenomegalia en región cervical
Dolor garganta
izquierda.
Palidez ++/+++

PROBLEMAS DE SALUD:
Síndrome nefrítico: Hematuria, HTA, Proteinuria (orinas espumosas), Síndrome
edematoso (edema en cara y MMII) y Oliguria (200ml)
Síndrome doloroso abdominal
Anemia (palidez cutánea ++/+++)
Síndrome Adenomegalico

DIAGNOSTICOS POSIBLES:

- GMN post infecciosa

- Síndrome anémico
- Adenomegalia en región cervical izquierda.
EXAMENES LABORATORIALES

Exámenes 01/10/2020 02/10/2020 03/10/2020 04/10/2020 05/10/2020

Realizados
UROANALISIS •Proteinuria Hematuria
•Hematuria macroscópica
macroscópica
•Leucocituria

Colesterol Normal
Triglicéridos
ASTO Positivo
PROTEINURI
A DE 24 hrs
C3, C4, AN C3 normal
Ay C4 normal
Anti-DNA ANA (-)
Anti-DNA (-)

LABORATORIO 01/10/2020 07/10/2020

GR Anemia Anemia leve

Hb

Ht

GB Normal Normal

Urea

Creatinina Normal

Proteínas totales Rango superior

Globulina

Na Cercano al rango inferior

Cloro Rango superior

Ca+ Hipercalcemia Cercano al rango inferior

 Examen de Gabinete Conclusiones
Conglomerado ganglionar linfático en el
hemicuello izquierdo (niveles II, III, V)
ECOGRAFIA DE CUELLO con cambios inflamatorios y aumento de
volumen sobre todo en los nódulos nivel
II y III.
No es posible descartar infiltración
linfomatosa.
ECOGRAFIA RENAL Y Cx: Nefromegalia RI leve e
VESICAL hipoecogenecidad bilateral a
correlacionar con laboratorio(para
descartar nefropatía aguda)
PATOLOGÍA No se identifica neoplasia maligna en los
ganglios estudiados.
Conclusión: Ganglios con hiperplasia
Síndrome consuntivo Pérdida de Peso
Folicular Reactiva
Palidez
Anemia
Osteomuscular
Dolor a la deambulación

Renal Oliguria
Edemas en miembros inferiores

DIAGNOSTICOS FINALES

- GMN post infecciosa

- Adenomegalia en región cervical izquierda. (HFR)

NOTAS DE EVOLUCIÓN
S:
Paciente infante de 6 años mientras pasaban los días en hospitalización y recibiendo
la medicación escrita, su evolución viene siendo favorable, su presión arterial bajaba
100/70 manteniéndose constante, conforme a la medicación, afebril, con
aparentemente estado general.

O:
1. Evolución lenta con compromiso renal.
2. Se toma biopsia de ganglio cervical que reporta Hiperplasia folicular reactiva.
3. Se toma muestra para TORCH(-)
 4. Estable con presiones arteriales controladas 100/60mmHg.
5. Actualmente en espera urocultivo para BAAR Lowestein Jensen.

A : Posibles diagnósticos
1. SINDROME NEFRITICO POST ESTREPTOCOCICA
2. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
3. ADENOMEGALIA EN REGION CERVICAL POR REACCION INFLAMATORIA

PLAN TERAPÉUTICO:

- Dieta hiposódica
- Reposo relativo
- PNC benzatínica
- Furosemida
- Nifedipino
- Cefotaxima
- Ibuprofeno