Pregrado

SESIÓN 01:
Infecciones ginecológicas
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
Diagnóstico y tratamiento de la
ENFERMEDAD PELVICA
INFLAMATORIA:
MBE .
Dr. Jorge Antonio Huatuco Hernández. Universidad César Vallejo de Trujillo
¿Qué es ?

La EPI es la infección del tracto genital superior se extiende

hacia arriba desde el endocérvix hacia uno o más de los
siguientes :

Endometritis
Salpingitis
Parametritis
Ooforitis
Absceso tubo- ovárico
Peritonitis pélvica .
SISTEMA DE GRADACION DE MBE
(US Preventive Task Force)
TIPO DE ESTUDIO NIVEL DE GRADO DE
EVIDENCIA RECOMENDACION
Metaanálisis o RCT
I A
Cuasi-experimentales, II
Cohorte o caso-control .
B
Estudios transversales.
Estudios descriptivos o III
informes de comités de
C
expertos
¿?
I. DIAGNOSTICO
¿Cómo es el cuadro clínico?

Síntomas :

Signos:

Factores de riesgo:
¿Cuáles son los síntomas?

Dolor pélvico Bilateral, irradiación sacra,

no migratorio, persistente.

La dispareunia profunda Reciente comienzo

Sangrado vaginal anormal Intermenstrual , postcoital o
adelanto
Flujo vaginal o cervical De acuerdo al patógeno.

Dolor en el cuadrante Sospecha de perihepatitis

superior derecho
¿Cuáles son sus síntomas acompañantes?

CARACTERISTICA EPI

Fiebre Si

Nauseas o vómitos Ocasionalmente

Diarrea Ocasionalmente

Hiporexia Ocasionalmente
¿Cuáles son los hallazgos al examen?

Tº >38ºC Frecuentemente ausente

Dolor abdominal bajo . Frecuente.

Anexial Con o sin masa palpable

Dolor a la movilización
cervical
Sensibilidad uterina
Secreción cervical o
vaginal mucopurulenta
¿Cuáles son los factores de riesgo?
Los factores relacionados con el
comportamiento sexual .
, por ejemplo, debido a:
Instrumentación reciente del útero
o la interrupción de la barrera
cervical
Menor de 25 años.
La edad temprana de la primera
coito.
Parejas sexuales múltiples.
Nuevo socio reciente (en los
últimos 3 meses ) .
Antecedentes de infección de
transmisión sexual en la mujer o
su pareja .
La interrupción del embarazo .
La inserción de un DIU .
Histerosalpingografía .
FIV, IIU.
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
¿Criterios de la CDC?

Criterios mayores (mínimos) al examen

pélvico : uno o más

Criterios adicionales: uno o más.

Criterios específicos:
Biopsia endometrial
Ecografía transvaginal.
Laparoscopía.
Uno o más de los siguientes criterios mayores al
examen:

-Hipersensibilidad uterina
-Dolor a la movilización de cervix
-Hipersensibilidad anexial
Cualquier criterio adicional.
-Temperatura mayor de 38ºC.
-Secreción cervical o vaginal mucopurulenta
-Abundantes leucocitos a la observación por microscopio de
fluido cervical o vaginal con solución salina.
-Hm, PCR,VSG.
-Documentación de laboratorio de infección por Neisseria o
Chlamidia
Los siguientes criterios son los más específicos:

-Biopsia endometrial: evidencia histopatológica.

-Ecografía transvaginal o RM mostrando engrosamiento,

liquido en trompas con o sin líquido libre o complejo
tubo-ovárico o Doppler sugestivo de infección pélvica
(hiperemia tubárica)

-Laparoscopía : compatible con EPI.

Criterios de la CDC: ¿cuando son suficientes
para el diagnóstico?

Criterios mayores Paciente joven con factores de

(mínimos) al examen riesgo.
pélvico : uno o más.

Criterios adicionales: Cuando el diagnóstico erróneo con

uno o más. los criterios mayores podría causar
morbilidad .
Criterios específicos Paciente con sepsis o cuando no se
(cualquiera): puede excluir apendicitis aguda o el
Biopsia endometrial diagnóstico es cuestionable.
Ecografía transvaginal. Adicionalmente laparoscopía podría
Laparoscopía. indicarse para el manejo quirúrgico
conservador.
¿Cuáles son los criterios ecográficos EPI ?

AGUDA CRONICA
Engrosamiento de la pared
tubárica Perlas en cadena

Signo de la rueda dentada

Masas anexiales bilaterales

Líquido libre

Hiperemia peritubàrica
EVIDENCIAS QUE SOPORTAN LOS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
EVIDENCIAS QUE SOPORTAN LOS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Síntomas y
signos al Baja S y E [ RCOG , 2009 ] . El valor
examen predictivo positivo de hacer un
abdominal. diagnóstico clínico de EPI en
comparación con el diagnóstico
laparoscópico es 65-90 % . Mayor S
tiene la hipersensibiliad anexial .
Especuloscopia
Cervicitis: cervix friable, secreción
purulenta por cervix: su presencia se
correlaciona con EPI más que con
apendicitis aguda. Incrementa la
especificidad [ CDC , 2010 ] .
Hemograma,
PCR, VSG El aumento de la VSG, la proteína C reactiva
y recuento leucocitario apoya el diagnóstico
de EPI y pueden proporcionar medidas útiles
de la gravedad de la enfermedad [ RCOG ,
2009 ] . Sin embargo , éstos pueden ser
normales en leve o moderada PID [ Ross et al
, 2008 ] .

Hisopado del
conducto Pus en gram del hisopado tiene baja VPP (17%)
endocervical. pero alta VPP(95%) [ Yudin et al , 2003 ] :
Descarta EPI.
Hemograma, Cuando los tres son negativos el VPP es muy
VSG, hisopado alto: excluyen EPI.
del conducto
endocervical o
vaginal

Hisopado del
conducto Pus en gram del hisopado tiene baja VPP (17%)
endocervical. pero alta VPP(95%) [ Yudin et al , 2003 ] :
Descarta EPI.
¿Cuáles es el valor del engrosamiento de la
pared tubárica?

- 100 % de sensiblidad y de especificidad. (Romosan G et

al, 2014). Nivel de evidencia Ia. A
¿Cuáles es el valor del signo de la rueda
dentada?

- 95-99 % de sensiblidad y 0-86% de especificidad.

(Romosan G et al, 2014). Nivel de evidencia Ia. A
¿Cuáles es el valor de las masas anexiales
bilaterales?

- 82 % de sensiblidad y 0-83 de especificidad. (Romosan

G et al, 2014). Nivel de evidencia Ia. A
¿Cuáles es el valor del líquido libre?

- 82 % de sensiblidad y 0-83 de especificidad. (Romosan

G et al, 2014). Nivel de evidencia Ia. A
 EVIDENCIAS QUE SOPORTAN LOS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS: utilidad de
PD
■ Salpingitis aguda.
 ABSCESO
PIOSALPINX TUBOOVARICO
Hidrosalpinx
¿Cuáles es el valor del Power Doppler?

- 82 % de sensiblidad y 0-83 de especificidad. (Romosan

G et al, 2014). Nivel de evidencia Ia. A
¿Cuáles son los criterios ecográficos?

Engrosamiento de la pared tubárica

Signo de la rueda dentada

Masas anexiales

Líquido libre

Hiperemia peritubàrica
 EVIDENCIAS QUE SOPORTAN LOS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS: utilidad de
Ecografía transvaginal Modo B
■ Bilateral adnexal masses appearing either
as small solid masses or as cystic masses
with thick walls and possibly manifesting
the cogwheel sign also seems to be a
reasonably reliable sign (82 % sensitivity,
83 %specificity). Doppler results overlap
too much between women with and without
acute PID for them to be useful in the
diagnosis of acute PID, even though
acutely inflamed tubes are richly
 EVIDENCIAS QUE SOPORTAN LOS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS: utilidad de
Ecografía transvaginal Modo B
■
Trompas de Fallopio normales
Patogénesis de la aparición de septos
incompletos
INFLAMACION AGUDA DE LAS
TROMPAS
Hidrosalpinx: el signo de perlas en
cadena
Compromiso inflamatorio de trompas
y ovarios
Quiste de inclusión
Cistoadenoma de ovario
Mucocele de la apendicitis
Correlato ecográfico de la historia
natural de la EPI
Biopsia
endometrial

Resonancia Es superior a la ecografía TV con un

Magnética S de 95 por ciento y una E del 89%.Sin
embargo, la RM es más cara. (CROSSMAN 2006)

Laparoscopía
Biopsia
endometrial

Ecografía
tranvaginal

Ecografía
transvaginal
Power Doppler

Resonancia Es superior a la ecografía TV con un

Magnética S de 95 por ciento y una E del 89%.Sin
embargo, la RM es más cara. (CROSSMAN 2006)

Laparoscopía
¿Cuáles son sus factores de riesgo?

CARACTERISTICA OR

Fiebre Si

Nauseas o vómitos Ocasionalmente

Diarrea Ocasionalmente

Hiporexia Ocasionalmente
¿Cuáles son los diagnóstico diferenciales?

CARACTERISTICA OR

Fiebre Si

Nauseas o vómitos Ocasionalmente

Diarrea Ocasionalmente

Hiporexia Ocasionalmente
¿Cómo la diferencio de apendicitis aguda?

Tienen mayor valor predictivo positivo para

apendicitis aguda:
Dolor migratorio

Nauseas o vómitos
¿Cuáles es el impacto de los cultivos ?

CARACTERISTICA OR

Fiebre Si

Nauseas o vómitos Ocasionalmente

Diarrea Ocasionalmente

Hiporexia Ocasionalmente
¿Cuáles son los hallazgos en la ecografía ?

CARACTERISTICA OR

Fiebre Si

Nauseas o vómitos Ocasionalmente

Diarrea Ocasionalmente

Hiporexia Ocasionalmente
¿Cuáles es el valor de la culdocentesis ?

CARACTERISTICA OR

Fiebre Si

Nauseas o vómitos Ocasionalmente

Diarrea Ocasionalmente

Hiporexia Ocasionalmente
¿La administración de opiodes alterará el
diagnóstico ?
¿La administración de opiodes alterará el
diagnóstico ?

La administración de opiodes antes del

diagnóstico relaciona con:
- Más confort

- No cambia el cuadro clínico

- No más errores diagnósticos

- No más errores en el tratamiento.

¿Cómo es el plan de tratamiento ?

CARACTERISTICA OR

Fiebre Si

Nauseas o vómitos Ocasionalmente

Diarrea Ocasionalmente

Hiporexia Ocasionalmente
¿Cuándo se debe hospitalizar ?

CARACTERISTICA OR

Fiebre Si

Nauseas o vómitos Ocasionalmente

Diarrea Ocasionalmente

Hiporexia Ocasionalmente
¿Cómo es la antibioticoterapia ?

CARACTERISTICA OR

Fiebre Si

Nauseas o vómitos Ocasionalmente

Diarrea Ocasionalmente

Hiporexia Ocasionalmente
¿Cuándo se indica la laparoscopia diagnóstica?
¿Cuándo se indica la laparoscopia diagnóstica?

Mujeres premenopausicas que se presentan dolor

abdominal bajo y los siguientes criterios:
- Menos de 7 días de evolución.
- Luego de la valoración inicial (incluyendo
imágenes) no se logra definir la causa.
- No se puede excluir el diagnóstico de apendicitis
aguda.
¿Cuáles son las ventajas de la laparoscopia
diagnóstica?

CARACTERISTICA (estadísticamente
significativa)
Optimiza el diagnóstico

Menos apendicetomías erradas

Menos estancia hospitalaria

Pronto reinserción laboral

¿Cuándo se indica manejo qx conservador?

CARACTERISTICA OR

Fiebre Si

Nauseas o vómitos Ocasionalmente

Diarrea Ocasionalmente

Hiporexia Ocasionalmente
¿Hasta cuando puedo esperar la respuesta en
cirugía conservadora?

CARACTERISTICA OR

Fiebre Si

Nauseas o vómitos Ocasionalmente

Diarrea Ocasionalmente

Hiporexia Ocasionalmente
¿Cuáles son las complicaciones a largo plazo?

Infertilidad tubaria

Embarazo ectópico

Dolor pélvico crónico

Drife y Magowan , 2004
 ¿Cómo puedo diferenciar EPI aguda de
apendicitis aguda

Dato clínico OR

Dolor pélvico localizado 4.2 (1.5 -11.5)

Dolor pélvico bilateral 16.5 (5.3 -53)

Nauseas y vómitos 4.8 (2.8. -24.8)

Morishita K et al (2007) II B
II. TRATAMIENTO
¿Cómo debo realizar el tratamiento?

Clasificar la severidad de la enfermedad

Decidir si debo hospitalizar o realizar manejo

ambulatorio
Decidir si amerita manejo quirúrgico o
intervencionismo
Decidir técnica quirúrgica o intervencionista.
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
MANEJO SEGÚN SEVERIDAD (primer abordaje)

SEVERIDAD MOLESTIA LUGAR DE ADMINISTRA

PRINCIPAL ATENCION CION
LEVE Dolor pélvico Ambulatorio. Oral
Nivel I
MODERADA

SEVERA Dolor pélvico Hospitalizació Endovenosa

y sepsis n. Nivel II/III
Criterios para tratamiento hospitalario

Cuando no puede excluirse una urgencia quirúrgica

Intolerancia a la vía oral

EPI severa
EPI que no mejora luego de 72 horas de tratamiento
ambulatorio
Gestación.

Absceso tubovárico
 MUJER JOVEN NO GESTANTE
O CON FR . CONCURRE POR
DOLOR PELVICO
Hipersensibilidad a:
-Movilización de
cervix No
¿exame
o n físico
-Palpación de útero +?
o Si
-Palpación de
anexos TRATAMIENTO
EMPIRICO

Otras pruebas u otros

diagnóstico
Infertilidad por f. diferenciales
tubàrico.
Embarazo ectópico.
DISMINUIR SECUELAS
Histerectomia.
Shock séptico.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
SUSTENTO DE LA ADMINISTRACION DE
ANTIMICROBIANOS
SUSTENTO DE LA ADMINISTRACION DE
ANTIMICROBIANOS
¿Cuándo se indica cirugía? (CDC)

Bacteriemia y fiebre persistente

Falla de tratamiento conservador
Abdomen agudo
Peritonitis generalizada

Ileo persistente.
Absceso tubo-ovàrico roto
Persistencia de absceso tubo-ovárico a pesar de tratamiento
antibiótico
Sepsis que no mejora con la antibióticoterapia
Comparación de la eficacia del absceso tubo-ovárico no
complicado

Tratamiento Eficacia Complicaciones

quirúrgicas
ATB solo +

ATB + drenaje guiada por ECO ++

TV
ATB + drenaje por laparotomía. +++ +

ATB + drenaje por laparoscopía +++ +

ATB + HAT/HAST +SOB /SOU +++ +++

Tratamiento antibiótico en absceso tubo-ovárico

Clindamicina Gentamicina Ampicilina

Metronidazol Gentamicina Ceftriaxona

Metronidazol Ceftriaxona
¿Cuál es el manejo de elección en presencia de
absceso tubo-ovárico ?
Sepsis severa o shock HAT / HAST más
séptico o peritonitis. anexectomía bilateral
(abierta o laparoscópica)
Drenaje por ecografía
Sin los criterios transvaginal
anteriores Drenaje y debridación por
laparoscópica /laparotómia
Sólo antibiótico
■ La ciencia es un ideal, la de hoy corrige a la
de ayer y la de mañana corrige a la de hoy.

Ortega y Gasset.
Jorgehuatuco1@hotmail.com
Sindrome de Fitz Hugh Curtis