PROCESO INFLAMATORIO

PLVICO (PIP)

Alejandro Navarrete Silva

Medicina V
UCSC
-2014-

EUNACOM
Tipo de Diagnstico:
Sospecha
Manejo: Inicial
Seguimiento: Derivar

DEFINICIN
Sndrome clnico frecuente que engloba la patologa
infecciosa del tracto genital superior.2
Resultado de una infeccin ascendente o canalicular
desde endocrvix y/o flora vaginal, pudiendo llegar a
afectar en su evolucin al endometrio, miometrio,
trompas, ovarios, parametrios y peritoneo plvico. 2
Una de las infecciones ms frecuentes e importantes
en las mujeres no embarazadas en edad reproductiva,
sexualmente activas.2
Alta prevalencia
Mortalidad 1%
Recurrencia 25%
Incidencia difcil de precisar
Problema de Salud Pblica 1

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Infeccin polimicrobiana, proveniente de la flora vaginal o del exterior
(coito).
Vas de infeccin: Ascendente, iatrognica, hematgena, linftica y
contigidad. 2
Cavidad uterina es estril.
Si se coloniza con algn microorganismo hay rpido avance de ste hacia
endometrio y trompas.
Agentes etiolgicos iniciales principales: Neisseria gonorrhoeae y
Chlamydia trachomatis (30 50% de los casos de PIP).
Cultivo (+) para anaerobios y Gram
Cambio flora en
Edema,
trompas y
inflamacin
y
Colonizacin
cavidad uterina:
ambiente
trombosis de
por Gonococo
favorable para
vasos
y Chlamydia
Anaerobios y
sanguneos
Gram ITS (-): instrumentalizacin uterina y DIU favorecen ingreso de
microorganismos. 1

ETIOLOGA Y PATOGENIA

Proceso Inflamatorio Plvico Agudo. Departamento de

Obstetricia y Ginecologa. Hospital Jos Joaqun Aguirre.
Universidad de Chile.

FACTORES DE RIESGO Y TIPOS

DE PIP
Factores de Riesgo
ALTAMENTE RELACIONADOS
CON ITS

Edad: Mujer joven

Promiscuidad
PIP previos
Uso de DIU
Vaginosis bacteriana*
Tener ITS
(Chlamydia/Gonococo)
Anticoncepcin
de barrera y
hormonal como
FACTORES
PROTECTORES 2

Tipos de PIP
Endometritis
Salpingitis
Pelviperitonitis
Peritonitis difusa
Absceso tubo-ovrico (ATO)
El orden de los tipos de PIP es segn
evolucin clnica: desde los ms
leves y oligosintomticos a los ms
severos.
Educacin sobre los factores de riesgo y
la modificacin influyen de manera
importante en la reduccin de la
incidencia

CUADRO
2
CLNICO
formas de presentacin,

Diversas
desde formas
subclnicas prcticamente asintomticas (60%), hasta
cuadros graves de abdomen agudo.
Dolor hipogtrico, sordo y bilateral, durante o
inmediatamente despus de la menstruacin,
que se agudice con la maniobra de Valsalva.
Dispareunia profunda
Sangrado

genital

anormal
Sangrado

LO MS
FRECUEN
TE

EXPLORACIN FSICA
TV: dolor importante a la
movilizacin uterina y

menstrual

anormal

anexial.
Especuloscopa: objetivar

Disuria atpica

cervicitis y leucorrea

Nuseas y vmitos

purulenta y maloliente.

Fiebre escalofros

DIAGNSTICO 3
AL SOSPECHAR
PIP

CRITERIOS MAYORES:
1. Dolor / sensibilidad uterina.
2. Dolor anexial.
3. Dolor a movilizacin cervical.

Serologa
de:
T > 38,3 C
VIH
Leucocitosis
VHB
VHS y/o PCR elevadas
SFILIS
Demostracin de Neisserie Gonorrhoeae o Chlamydia Trachomatis en crvix.

Criterios menores:
1.
2.
3.
4.

Al menos 1
mayor + 1
menor

NO OLVIDAR
DESCARTAR
OTRAS ITS

CRITERIOS MS ESPECFICOS PARA

PIP
Biopsia endometrial con evidencia histopatolgica de endometritis.
Eco TV, TAC o RMN, con lquido en trompas de Falopio, lquido libre peritoneal,
masas tubo-ovricas o estudios Doppler que sugieren EIP.
Gold
Hallazgos en laparoscopia concordantes
con EIP.
Standard

Valor predictivo (+) de los criterios diagnsticos varia entre 65 y 90% comparado
con diagnstico laparoscpico.
Utilidad prctica de los criterios diagnosticos : muy baja ya que son muy generales.

DIAGNSTICO
Criterios
Laparoscpicos de
Hager (1987) 5
PIP Leve
Eritema
,
edema,
exudado
purulento no espontneo a travs
de la trompa (por manipulacin
de las trompas ) ; las trompas se
mueven libremente.

PIP Moderada
Material
purulento
evidente,
eritema y edema muy marcado.
Las trompas no se mueven
libremente, la fimbria puede no
estar permeable.

PIP Severa
Piosalpinx

complejo

GOLD STANDARD
No se justifica laparoscopa
de rutina.
En pacientes jvenes y ante
la duda entre una Apendicitis
y un PIP es mejor hacer una
de urgencia para lograr
conservar su fertilidad.

DIAGNSTICO
Ecograf
a
TAC
RNM

til para Abscesos tubo ovricos.

No sirve para diagnstico de Endometritis ni
Salpingitis.
Diagnstico diferencial entre Apendicitis,
Diverticulitis y PIP.

Poca utilidad
Usar slo en casos muy seleccionados.

DIAGNSTICO
LABORATORI
O

Hemograma con leucocitosis.

VHS elevada.
PCR elevada.
Serologa VIH, VHB, VDRL.
Test de Embarazo Embarazo
ectpico.
Orina Completa
PCR para Chlamydia tracomatis
(muestra vaginal, endocervical u
orina de primer chorro).
Cultivo
para
Neisseria
gonorroeae
(muestra
endocervical) y/o PCR para
Gonococo
(vaginal/cervical/orina).
pH vaginal y Test de Aminas

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
CUADROS OBSTTRICOS
Gestacin ectpica, aborto
sptico.
CUADROS GINECOLGICOS
Endometriosis severa, quiste
ovrico complicado, dismenorrea
intensa, ovulacin dolorosa.
CUADROS
GASTROINTESTINALES
Apendicitis, gastroenteritis,
diverticulitis.
CUADROS UROLGICOS
Cistitis, pielonefritis, crisis
renoureteral.

TIPOS DE PIP
ENDOMETRITIS

Leve
Asintomtica u Oligosintomtica (descarga
vaginal, sangrado intermenstrual, dolor uterino al
examen).
Tratamiento: ATB orales ambulatorio

SALPINGITIS

Dolor intenso y localizado en zona anexial

Ms sintomtico que la endometritis
Tratamiento:
ATB
orales,
considerar
hospitalizacin
y
eventual
necesidad
de
laparoscopa precoz

OOFORITIS
SALPINGOOFORITIS O
ANEXITIS

PELVIPERITONITIS

Dolor, fiebre, leucocitosis, signos de irritacin

peritoneal en hipogastrio
RHA (+)
Manejo siempre hospitalizada y con ATB
parenterales
Evaluar necesidad de laparoscopa precoz

PERITONITIS DIFUSA

Pelviperitonitis asociada a RHA (-) y signos de

irritacin peritoneal difusa
Manejo hospitalario + ATB parenteral
Realizar aseo quirrgico por Laparotoma
Preservacin de la fertilidad es un objetivo

TIPOS DE PIP

Absceso Tubo-Ovrico (ATO)

Una o ms cavidades con
pus, de 5-20 cm, cuyas
paredes estn formadas
por
ligamento
ancho,
trompa, ovarios, intestino
o eplipn.

Hospitalizacin + ATB
parenterales
Objetivo salvar la vida de la
paciente
Causas de

Causas

Causas

Ciruga
Puede o no tener
indicacin
Mediatas
Tardas
(6 sem post tto
mdico)

Inmediatas

quirrgica:

Shock sptico

Fracaso del
tratamiento
mdico

Dolor
persistente

ATO roto

Dolor o Fiebre
post 72 hrs

Tu anexial que
no disminuye
su tamao en
al menos 50%

Absceso > 14
cm

Aumento del
tamao del
absceso

Sospecha de
neoplasia
asociada

TIPOS ESPECIALES DE
PIP

ACTINOMICOSIS

ABSCESO OVRICO

Proceso inflamatorio, Actinomyces Israelii: Gram

+, anaerobia con pseudo hifas.
Asociada con uso prolongado de DIU plstico o
lesiones intestinales (apendicitis, diverticulitis).
Tratamiento: ATB por tiempo prolongado.

Poco frecuente
Va hematgena
Asociacin con Fiebre Tifoidea y TBC
Resto de los rganos permanece indemne

ABSCESO DEL
DOUGLAS

nico absceso pelviano con indicacin

quirrgica INMEDIATA
CULDOCENTESIS: puncin y drenaje del absceso
por va vaginal

SNDROME DE FITZ
HUGH CURTIS

Peri hepatitis asociada a PIP

Colonizacin bacteriana a travs de goteras
parieto clicas
SINTOMAS
Gonococo
y Chlamydia
GASTROINTESTINA
Clnica:
Ictericia, dolor en HD.
Ciruga: seLES
ven las adherencias en cuerda de piano
desde el diafragma a la cpsula de Glisson.

CULDOCENTESIS
PUNCIN Y DRENAJE DEL ABSCESO POR VA
VAGINAL
USOS
DIAGNTICO ??
Raro, se prefiere ecografa.
Quistes ovricos
Ruptura de Embarazo
ectpico
Abscesos
TERAPUTICO
Drenaje del Absceso del
Douglas
Riesgos: Ruptura intestinal o
uterina.

TRATAMIENTO
OBJETIVOS TERAPUTICOS
CLASIFICACIN DE GAINESVILLE SEGN
ETAPA EVOLUTIVA Y META TERAPUTICA
Estado

Descripcin

Objetivo
Teraputico

Endometritis,
salpingitis

TRATAR LA
INFECCIN

II

Endometritis,
salpingitis,
peritonitis

CONSERVAR
LA
FERTILIDAD

III

ATO

CONSERVAR
LA
INTEGRIDAD
DE LOS
OVARIOS

IV

ATO roto

PRESERVAR
LA VIDA

4,5

TRATAMIENTO

2,4

Todos los PIP SE DEBEN tratar, lo antes posible.

2
No existe el manejo expectante.
SEMANA
OPCIONES de TRATAMIENTO:
S
Amplio espectro para Gonococo y
1. MEDIDAS GENERALES.
Chlamydia.
Cobertura anaerobia en casos
2. ANTIBITICOS
especiales:
1. Absceso plvico.
3. CIRUGA

TTO
AMBULATORIO
Cuadros leves a
moderados
CDC

2. Deteccin de Trichomonas vaginalis.

3. Vaginosis bacteriana.
4. Antecedente de instrumentacin
ginecolgica.
5. Cuadro moderado a grave.

TRATAMIENTO
Indicaciones de Hospitalizacin.
1. Diagnstico incierto: diverticulitis, apendicitis, PIP
2. No se puede descartar una urgencia quirrgica
3. Sospecha de absceso tubo ovrico
4. Estado general deteriorado
5. VIH (+)
6. Persistencia de fiebre por ms de 72 hrs con tratamiento
ambulatorio
7. Falla del tratamiento ambulatorio
8.

Mala tolerancia a la terapia oral

9.

Gestacin

10. Inmunodepresin

TRATAMIENTO
Tratamiento ATB EV hasta 24 horas y
posterior cambio a VO

Casos
severos
a
TTO QUIRRGICOrefractarios
tratamiento mdico y en
sospecha de absceso
plvico.

LAPAROSCOPA con
liberacin de
adherencias, drenaje y
lavados.

TRATAMIENTO
TTO
QUIRRGICO

Conservador o Radical.
Precoz,
Mediato
Diferido.

Precoz

Mediato

Diferido

Casos seleccionados:
mujer joven sin hijos

Plantear si luego de 48
72 hrs de ATB
parenteral la paciente
sigue con CEG,
distendida o con RHA (-)

Determinado por
secuelas posteriores al
tratamiento mdico del
PIP.

Menos riesgo de
adherencias e
infertilidad y ofrece tto
precoz.

Paciente taquicrdica o
sudorosa, con dolor
persistente

Dolor crnico
Embarazo ectpico
Recurrencia o
persistencia del PIP
Infertilidad por factor
tubo ovrico

Absceso del Douglas

COMPLICACIONES
Antecedente de un PIP pueden impactar la vida
reproductiva y sexual de la mujer.
Principales complicaciones: Dao ciliar, oclusin tubaria,
adherencias y abscesos plvicos.
Esto se traduce en:
Complicaciones a corto plazo: ATO roto, peritonitis
difusa, Fitz-Hugh-Curtis.
Complicaciones a mediano y largo plazo:
1. Infertilidad de origen tubario (20%)
Chlamydia
trachomati
2. Aumenta riesgo de embarazo ectpico tubario (10%)
s
3. Algia pelviana crnica (20-50%)
4. Riesgo de nuevo PIP (25%)
El diagnstico y tratamiento oportuno de la
mujer que padece PIP puede prevenir las
serias secuelas como la infertilidad y la algia
crnica plvica.

BIBLIOGRAFA
1. Manual de Ginecologa y Obstetricia. Escuela Medicina PUC
2013. Proceso Inflamatorio Plvico
2. Baquedano, L. Lamarca, M. Puig, F. Ruiz, M. Enfermedad
Inflamatoria Plvica: un reto en el diagnstico y tratamiento
precoz. Rev Chil Obstet Ginecol 2014; 79(2): 115 120
3. Gradison, M. Pelvic Inflammatory Disease. Volume 85,
Number 8. April 15, 2012. Downloaded from the American
Family Physician Web site at www.aafp.org/afp.
4. Proceso Inflamatorio Plvico Agudo. Departamento de
Obstetricia y Ginecologa. Hospital Jos Joaqun Aguirre.
Universidad de Chile.
5. Prez Snchez, A. Ginecologa. Tercera Edicin 2003.
Editorial Mediterrneo. Pg 482 509.