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CANCER DE OVARIO

MANEJO QUIRRGICO
Dr. Juan Ramn S.
R2 UCE
CANCER DE OVARIO
Regla de los 70s

Frecuencia:1/70
mujeres
Estadios
avanzados:70
%
Papilar
Serosos:70%
Mortalidad:70%
5 causa de muerte en mujeres
25% neoplasias malignas origen
genital
50% muertes por Ca.
Ginecolgico
Edad mediana: 60 aos
Ms frecuente en raza blanca


POBRE PRONSTICO: EL
DIAGNSTICO TEMPRANO ES MERA
CASUALIDAD

CANCER DE OVARIO

ETIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO



Edad avanzada
Nuliparidad (Ind. Ovulacin) RR (2.42).
Consumo de grasas animales
Aplicacin de talco (RR, 2,6; IC 95%, 1,7 - 4)
Susceptibilidad gentica (8-13% BRCA1 o BRCA2)
FACTORES PROTECTORES


ETIOLOGIA

Esterilizacin quirrgica
Uso de ACO
Multiparidad
Paracetamol

Cncer de ovario
Frecuencia relativa de las neoplasias ovricas
Tipo %
Epitelio celomico 50-70
Clulas germinales 15-20
Estroma gonadal especializado 5-10
Mesenquima inespecfico 5-10
Tumor metastsico 5-10
DIAGNOSTICO
Historia
clnica
Marcadores
tumorales
Ecografa
Cncer de Ovario

Sntoma % Sntoma %
Distensin 45 Digestivos 2.4
Dolor 25 Urinarios 0.6
Metrorragia 16 Leucorrea 0.6
Asintomtico 4.9 Fatiga y fiebre 0.6
Perdida de peso 3.7
HISTORIA CLNICA
HISTORIA FAMILIAR
EXAMEN FSICO

Ascitis (20- 30 %)
Tumoracin
abdominal palpable
(40 -70%)
Bilateralidad
Masa dura Irregular, indolora
Adherida a planos
profundos
Derrame pleural
maligno y disnea
ECOGRAFA
Tamao entre 5-
10cm.
Contenido refringente
heterogneo
Tabiques de grosor
superior a 3 mm
Presencia de papilas
Lquido en Douglas.
CARACTERISTICAS SOSPECHOSAS DE
MALIGNIDAD

ECOGRAFA : hallazgos
sugestivos de malignidad

Tamao mayor 10 cm
Bilateralidad.
Pared irregular o
tabiques
Multilocularidad
Predominio refringencia
Proyecciones papilares
Ascitis.
ECOGRAFA
ndice morfolgico
de Kentucky

Puntuacin mayor a
8
Malignidad 84%



ECOGRAFA: NDICE HEMODINMICO
PROBABLE
BENIGNIDAD
PROBABLE
MALIGNIDAD
DISPOSICIN VASCULAR
Perifricos y
Regulares
Intratumorales en
tabiques e
irregulares
NDICE DE RESISTENCIA (IR) > 0.45 < 0.40 0.45
NDICE DE PULSATILIDAD (IP) > 1.0 < 1.0
NEOVASCULARIZACIN DEL
PARNQUIMA TUMORAL
Moderada
Lenta
Intermedia
Rpida
Usandizaga J A.; De La Fuente P. Interamericana 2006.
MARCADORES
TUMORALES
CA 125 HE4
INDICE
ROMA
La Determinacin de CA-125


El CA-125 glicoprotena que est elevada en
un 70-80 % de los tumores epiteliales
malignos de ovario

ca125 en suero es > 35 Ui/ml, solicitar una
ecografa abdmino-plvica

ndice ROMA
DIAGNOSTICO
Histopatolgico
(biopsia )
Citolgico
(lavado
peritoneal)
Patrn de diseminacin.
Ocurre mediante estos mecanismos:

1. Extensin directa
2. Va transcelmica
3. Diseminacin linftica
4. Diseminacin
hematgena
ESTADIFICACION
ESTATIFICACIN
(International Federation of Gynecology and
Obstetrics)
Solo se precisa el estadio despus del procedimiento
quirrgico.

ETAPA I: Crecimiento limitado a los ovarios

ETAPA II: Extensin plvica

ETAPA III: Implantes peritoneales fuera de la pelvis
y/o ganglios inguinales o retroperitoneales

ETAPA IV: Metstasis a distancia
ETAPA IA
Un ovario, cpsula intacta, no existe tumor en
la superficie ovrica.
ETAPA IB
Dos Ovarios, cpsula intacta, no existe tumor
en la superficie ovrica.
ETAPA IC
Uno o ambos ovarios, cpsula rota, tumor en
la superficie ovrica. Clulas malignas en
ascitis o lavados peritoneales.
ESTADIO IIA
Extensin y/o implantes tero trompas
ESTADIO IIB
Extensin y/o implantes a otros tejidos
plvicos: pared, ligamento ancho, mesos.
ESTADIO IIC
IIa o IIb con clulas malignas en ascitis o
lavado peritoneal
ESTADIO IIIA
Metstasis peritoneales microscpicas ms
all de la pelvis, incluyendo la superficie
peritoneal del Hgado.
ESTADIO IIIB
Extensin y/o implantes a otros tejidos plvicos, clulas
malignas en la ascitis. Metstasis peritoneales
macroscpicas menor de 2 cm, incluyen superficie
peritoneal del Hgado.
ESTADIO IIIC
Implantes peritoneales mayores 2 cm, y/o
adenopatas retroperitoneales o inguinales
positivas
ESTADIO IV
Metstasis peritoneales ms
all de la pelvis mayores de
2 cm, y metstasis linfticas
regionales, lquido pleural
citologa (+) Metstasis
pulmonares ,metstasis
hepticas

TRATAMIENTO
Quirrgico
Quimioterapia
TRATAMIENTO EC TEMPRANA
IA,IB :- Ciruga Citoreductora :- ST 5a: 90%

IC,II.-Ciruga Citoreductora + QT
adyuvante:6C. Carboplatino +
Paclitaxel* ST a 5:-82%

III-IV : CIRUGIA + QT



National Cancer Institute 2013

ENFERMEDAD
TEMPRANA
EC Ia Ib y
Bordereline
Solo ciruga mas
vigilancia

EC IC, II III
cualquier EC
con histologa de
clulas claras

Ciruga Primaria
+ QT adyuvante
Paridad Insatisfecha
solo salpingo-
oforectomia unilateral
Ms citologia y Bx.
Paridad Satisfecha
Rutina de ovario
National Cancer Institute
W J Obstet Gynecol 2006;107:1399-410
Si biopsias (+)
Rutina de Ovario
ENFERMEDAD
AVANZADA EC III, IV
0-2 PUNTOS
**CRD PRIMARIA
3-4 PUNTOS
INDICE
PREDICTIVO (IP)*
Optima CRD Sub ptima DX.
QT adyuvante QT de Induccin
CRD de Intrvalo

Dx histolgico o citolgico
por cualquier mtodo

*IP:
MASA PALPABLE 1
TV-TR ANORMAL 1
ASCITIS O DERR. PL. 1
C.A. 125 > 1000 1
**Citorreduccin
Mtz.-Said, L. Graniel Int J Gynecol Oncol 2004
CIRUGA PRIMARIA


Diagnstico
Etapificacin
Citorreduccin

Regla de ORO
Citorreduccin Ca. ovario

A menor tumor residual, mayor
supervivencia


COMPLETA: sin evidencia de tumor residual
OPTIMA: implante mayor tras ciruga,
<1cm.
SUBPTIMA: implante mayor, >o= 1cm.
ETAPIFICACION
Incisin media supra e
infraumbilical
Aspiracin de liquido
asctico
Lavado peritoneal 250 cc
SS.
Proteger bordes de
incisin para evitar
implantes


CIRUGA PRIMARIA
Lavado peritoneal

Histerectoma abdominal total

Salpingooforectoma

Omentectoma infraclica

Linfadenectomia plvica bilateral , retroperitoneal

HISTERECTOMA

OMENTECTOMIA
OMENTECTOMIA

Movilizar epipln hacia
arriba

Desplegar un plano
entre ste y serosa del
c. transverso

Realizar diseccin
electrobistur

SALPINGOOFORECTOMIA
Apertura ojal en lig
ancho
Localizamos lig.
infundibulo pelvico
Pinzamiento del
ligamento, vasos
ovricos , trompa de
falopio, lig. redondo
Corte de dichas
estructuras
Ligadura con punto
transfictivo
LINFADENECTOMA PLVICA Y
PARAARTICA
CIRUGA PRIMARIA
Paridad no satisfecha (Ia-c)

Preservar tero
Ovario contralateral



ETAPIFICACION IA-B , II
ETAPIFICACIN-
CITORREDUCCIN
Estadios III-IV : Citorreduccin ptima
menor 1 cm
LAPAROTOMA DE SEGUNDA
EXPLORACIN
Reexploracin en Ca. E III-IV (US tv,CA125-)

Retirar QT
Evaluar respuesta a QT
Reducir volumen de enfermedad residual
(microscopica)

Aproximadamente 45% de
citorreducciones en estadio III-IV
recidivan
LAPAROTOMA DE SEGUNDA
EXPLORACIN
Biopsia de las lesiones sospechosas,
lavados citolgicos en el diafragma o de
todo el diafragma
Reseccin de epipln residual.
Lavados citolgicos peritoneales de la
pelvis y las goteras paraclicas.
Linfadenectoma pelviana homolateral
Linfadenectoma paraartica.
LAPAROTOMA DE SEGUNDA
EXPLORACIN

64 pctes
Tasa de supervivencia 2 aos
enfermedad residual en dimetro de hasta 5
mm (74%)
5 mm a 2 cm (38%) y para aquellas con
tumores residuales
Mayores de 2 cm (0%) P < 0,0001;


Seguimiento

Ao 1 Cada 3 meses

Ao 2 Cada 4 meses

Aos 3-5 Cada 6 meses

Examen pelvico y CA125 cada visita
REDUCCIN SECUNDARIA DE
VOLUMEN
Ciruga en pctes en las cuales la QT no ha
respondido
Crecimiento del tumor
No demostr aumentar Supervivencia
CONCLUSIONES
Citorreduccin:
Mejora la Supervivencia !
Tumor residual<0.5cm mejor que<1.5cm, y mejor
que ciruga suboptima Hacker(1983)

No tumor residual mejor que tumor macroscpico.
Eisenkop (2003)

Tumor residual<1cm mejor que ciruga subptima
Aletti (2006)
Gracias