Internado Gineco-obstetricia

HOSCA 2012
Internos:
Romina Ovalle A.
Sebastián Quinteros P.
Temas a tratar
 Definición
 Epidemiología
 Etiología/Fisiopatología
 Factores de Riesgo
 Clínica
 Diagnóstico/Diagnósticos diferenciales
 Tratamiento
 Complicaciones/secuelas
Definición
 “Compromiso séptico inflamatorio de los
genitales internos que generalmente
involucra órganos o tejidos adyacentes, y que
ocurre por m.o. que ascienden desde la
vagina (vía ascendente)”*

 Endometritis, endomiometritis, salpingitis, ooforitis,

salpingo-ooforitis, abscesos tubo-ováricos, parametritis,
pelviperitonitis y peritonitis generalizada

*Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre,
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Epidemiología
 Difícil de determinar con exactitud
 Gran espectro (oligosintomáticos  cuadros graves)
 40% asintomáticos
 Clínica aproxima al diagnóstico en el 60%

 Patología de alta prevalencia

 Mortalidad 1%, Recurrencia 25%

 Mujeres jóvenes
Etiología
 Bacterias  MAYORÍA
 ETS
 No ETS

 Virus (VHS II, CMV)

 Micóticas

 Parasitarias
Etiología Bacteriana
POLIMICROBIANA
(70% anaerobios – 30% aerobios)

 M.O. aislados:
 Gonococo 7-60%
 Chlamydia Trachomatis 6-50%
 Bacteroides: 20-24%
 Ureaplasma urealiticum: 5-17%
 Peptosterptococcus: 17%
 E.coli: 15%
 Gardenella vaginalis:7-13%
 Fusobacterium: 11%
 Actinomyces israelii: 4-9%
Mecanismos de infección
VIA ASCENDENTE
Fisiopatología
 Fisiológicamente equilibrio
entre flora vaginal y
huesped  impide
desarrollo infecciones
(cavidad uterina estéril)

 Causales de desequilibrio
(ETS)  origen EIP
Fisiopatología
GONOCOCO – CLAMIDIA
(agentes iniciales)

En cavidad uterina y
trompas:
•Edema INFECCIÓN
•Inflamación
•Trombosis vasos POLIMICROBIANA

Cavidad con ambiente

favorable para germenes
anaerobios y gram (-)
Fisiopatología
 Como resultado de esta infección ascendente
que alcanza las trompas y de la reacción
inflamatoria que se produce, van a ocurrir dentro
de la trompa fenómenos de vasodilatación,
trasudación de plasma y destrucción del
endosalpinx con la consiguiente producción de
un exudado purulento.
Fisiopatología
 Primeros estadios enfermedad: luz de la trompa permanece
abierta con lo cual se permite que el exudado salga por la
fimbria hacia la cavidad pélvica  peritonitis pélvica.

 Como resultado de esta inflamación peritoneal, las estructuras

adyacentes (ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino
delgado, sigmoide y ciego) se comprometen en el proceso
inflamatorio.

 La tensión de oxígeno en estos tejidos inflamados y

necróticos disminuye lo que favorece el crecimiento de flora
anaerobia.

 La destrucción del tejido con la posterior degradación lleva a la

formación de abscesos
 Factores de Riesgo
• 20 – 29 años
Edad • Menopausia EIP infrecuente, se asocia a procesos
malignos

• Mayor riesgo solteras y separadas (> n° parejas

Estado civil sexuales

• Inicio precoz,
Hábitos • número de parejas sexuales (más de una en
los últimos 6 meses
Sexuales • frecuencia coital (> 5 coitos sem)
• Coito con menstruación.
 Factores de Riesgo
• Inserción: 20-90 primeros días. Dependiente del
procedimiento
DIU • Extracción: por procedimiento. ATB si se sospecha
EIP
• DIU propiamente tal en uso prolongado y con FR

Antecedente de EIP o • ETS constituyen uno de los

ETS principales FR

Duchas Vaginales o
• Duchas vaginales incrementan riesgo
procedimientos de EIP en un 73%
ginecológicos recientes
Factores Protectores
La educación sobre los FR asociados al
desarrollo de una EIP logra cambiar las
conductas de las pacientes y por ende disminuir
su incidencia

Los ACO disminuyen el riesgo de EIP, ya que

proporcionan mayor viscosidad al moco
cervical, dificultando así la entrada de gérmenes
por vía ascendente.
Clasificación
 Etipatogenia:
 ETS
 No ETS

 Anatomía (Clasificación de Gainesville)

 Extensión
 Localizado
 Propagado
 Generalizado

 Evolución
 Agudo
 Crónico
Clínica: Anamnesis
Dolor abdominal
hemiabdomen inferior 95%
 Inicio insidioso. Otros: inicio brusco (material
purulento hacia cavidad peritoneal).
 Acompañarse por sensación de lipotimia (reflejo
vagal ante la presencia de pus en peritoneo).
 Irradiación hacia el recto (obs. absceso fondo de
saco de Douglas.
 Dolor hipocondrio derecho + irradiado a base de
hemitorax ipsilateral + ictericia (ocasional)  Sd.Fitz-
Hugh-Curtis.
Clínica: Anamnesis
 Dispareunia
 Menometrorragia
 Dismenorrea secundaria
 Fiebre, nauseas y vómitos.
 Descarga vaginal + metrorragia + dolor
uterino al ex. Ginecológico  Endometritis
Clínica: Examen Físico
 General: paciente comprometida, febril.
Signos de Shock.

 Segmentario: Abd. Distendido, RHA

alterados, timpanismo (ileo) o matidez (pus
cavidad).
Clínica: Examen Físico
 Ginecologico:
 Especuloscopia: Leucorrea, flujo purulento por OCE
(endometritis, salpingitis u otros PIP más severos producidos por
gonococo). Cuello pálido con tinte cianótico en etapas más
tardías y de mal pronóstico.

 Tacto bimanual: Dolor a la mov. del cuello, fondos de saco

uterinos acortados, aumento de volumen y gran sensibilidad a la
palpación del fondo de saco posterior, útero adherido a otras
estructuras (crónicos).

 Criterios diagnósticos Clínicos: Criterios de Summer-

Thompson y los criterios de Hager
 Diagnóstico
El diagnóstico de PIP es muy difícil :
 Gran porcentaje es asintomático
 50% ATO no tienen historia previa
 Sintomatología y hallazgos son altamente
inespecíficos
 El rendimiento del diagnóstico clínico es de
alrededor de un 65%

Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Departamento
de Obstetricia y Ginecología
 Diagnóstico
 Criterios de Summer-Thompson (antiguos)

Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Departamento
de Obstetricia y Ginecología
Diagnóstico
 Criterios de Hager

Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Hager et al. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):113-4.
 Diagnóstico
 Exámenes de Laboratorio

1. Hemograma
Juntos y en valores
2. VHS
alterados aumentan
3. PCR S a 96% y VPN a 97%

4. Uroanálisis

Miettinen et al. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assesing the severity
of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1143-9
Diagnóstico
1. Histograma – VHS:
<40% presenta leucocitosis

2. PCR
>96% está elevada

3. Cultivo – Gram Cervicovaginal

Buscar siempre Gonococo

4. Serología para Chlamydia

J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32.
K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
 Diagnóstico
 Ecográficos

1. ECO-TV (ante sospecha PIP)

○ Buena Especificidad
○ Variable Sensibilidad

2. ECO-TA:
○ Variable Especificidad
○ Variable Sensibilidad
Patten R. El al. Pelvic inflammatory disease: endovaginal sonography with laparoscopic correlation. J Ultrasound Med 1990; 9: 681
Cacciatore B et col. Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with suspected pelvic inflammatory disease. Obstet
Gynecol 1992; 80: 912. Boardman L. et col. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection. Obstet
Gynecol 1997; 90:54
Diagnóstico
 Marcadores Eco de inflamación Tubaria:

1. Grosor pared trompa >5mm (agudo)

2. Signo de rueda dentada (corte transverso)
3. Septum incompletos
4. Signo de cuentas de rosario (corte transverso)
5. Complejo Tubo-Ovárico
6. Absceso Tubo-Ovárico (ATO)
7. Liquido Libre en Douglas
Diagnóstico
 Laparoscopía (Gold Estándar)

 Criterios Laparoscópicos de Gravedad (Hager)

PIP Leve • Trompas Libres
• Eritema y Edema en al menos una trompa
• Escaso Exudado
PIP Moderado • Trompa no permeable
• Trompa dificil de movilizar
• Adherencias anexiales
• Compromiso Tejidos Locales
PIP Severo • Piosalpinx
• Complejo Tubo-Ovárico

Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Hager et al. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):113-4.
Diagnostico
 Laparascopía
Ventajas Desventajas

Diagnóstico Salpingitis No siempre disponible

Diagnostica ATO No es fácil justificar ante

sospecha

Diagnostica Peritonitis No diagnostica Endometritis

Ginecológica
Diagnostico Bacteriológico Puede no detectar mínimas
posible inflamaciones del tracto genital
Diagnóstico

Ovarian abscess Pelvic abscess

Diagnóstico
Biopsia
Endometrial Eco-TV o RNM
(endometritis)

Criterios
Específicos

Laparoscopía Doppler Tubario

Concordante Hiperémico
Diagnóstico diferencial
 Embarazo ectópico
 Tumor ovárico complicado
 Apendicitis aguda
 Colecistitis aguda
 Cuerpo lúteo hemorrágico
 Neumonía basal derecha
 Hepatitis
 Pielonefritis aguda
 Etc….
Tratamiento
 Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae
 En general: Gram negativos + Anaerobios
 Screening endocervical no descarta infección alta

Tratamiento temprano disminuye las

complicaciones y secuelas del cuadro

Consideraciones:
Estudio para N. gonorrhoeae, C. trachomatis y VIH
Abstinencia sexual mientras dura la terapia
J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32.
K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
 Tratamiento
PIP 1. No se puede descartar emergencia quirúrgica
2. Embarazada
3. Adolescente, Nulípara joven, prepuber.
4. Sin respuesta a ATB orales
5. No puede ser seguido o no tolera régimen VO
¿CUMPLE CRITERIOS DE 6. Trastorno clínico severo o sepsis: Nausea,
HOSPITALIZACIÓN? vómitos, fiebre alta y CEG
7. ATO
8. Paciente Negligente o Difícil
NO SÍ

PIP Leve-Moderado PIP Severo

TRATAMIENTO ATB TRATAMIENTO ATB 1. Abdomen agudo
AMBULATORIO HOSPITALARIO (peritonitis difusa)
2. ATO roto
3. ATO > 8 cm
¿REQUIERE CIRUGIA? 4. Sepsis que no mejora
con la reanimación
J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32.
K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
O Jaiyeoba, et al. Recommendations and rationale for treatment of pelvic inflammatory disease. Expert Rev. Anti Infect. Ther 2011; 9(1): 61-70
Hospitalización
a) Sospecha o diagnóstico de absceso o peritonitis.
b) Clínica severa
c) Cuadro séptico
d) Pacientes negligentes o difíciles
e) Embarazadas
f) Fracaso al tratamiento ambulatorio (oral)
g) Posibilidad de tratamiento quirúrgico
h) Diagnóstico incierto para patologás quirúrgicas
i) Prepuber, adolescente o nulípara joven.

Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre,
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Clasificación
 Gainesville
Tratamiento
 Esquemas de tratamiento:
I. Tratamiento según grado de gravedad
II. Tratamiento según ambulatorio u
hospitalizados
G1 Ciprofloxacino v.o. + Metronidazol v.o.

G2 Cefalosporina 3ª e.v. + Doxiciclina e.v.

G3 • PNC + Gentamicina + CAF (70%)

• Clindamicina + Gentamicina
• Laparoscopía (ATO >8 cm, complicación, no disminuye
tamaño, no pasan síntomas, no hay respuesta >48 hrs)

G4 Histerectomía Total + Salpingo-ooforectomía Bilateral

A) Tratamiento Ambulatorio
 Alternativa (avalado
por ECR)
 Ceftriaxona 250
mg IM más
Azitromicina 1g
VO x 1 vez por 2
semanas

Savaris RF, et al. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
2007;110:53–60. K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
 B) Tratamiento Hospitalario

Cambio a VO luego de 24-48 hrs de mejoría:

• Continuar con Doxiciclina o Clindamicina por 14 días
• En caso de ATO: Doxiciclina + Metronidazol o clindamicina
(mayor eficacia frente a anaerobios)
K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
Respuesta a Tratamiento
1. Mejoría del estado general
2.  o desaparición del dolor pelviano
3. Normalización de curva febril en 24-48 hrs.
4. Normalización de FC
5.  VHS a la mitad o < 50 mm/hr.
6. Normalización del hemograma
7. Normalización de la PCR ( 20% diario)

Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile

Secuelas
1. Recidiva 25%
2. Esterilidad 15-25%
3. Dolor Pélvico
Crónico 20%
4. Embarazo
Ectópico 8%
5. Pérdida de la
anatomía normal

Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile

ACTINOMYCOSIS
Actinomyces israelli
ENFERMEDAD GRANULOMATOSA, RARA Y CRÓNICA
Anaerobio gram
positivo comensal de la
orofaringe, GI y UG.

Invade estructuras
adyacentes cuando hay
un lesión en la mucosa

Pélvica: DIU!!  Uso prolongado: > 2 años

V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.

 ACTINOMYCOSIS
Actinomyces israelli

Tratamiento
 PENICILINAS
 Fiorino AS. Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess
and actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol 1996;87:142–9
○ Penicilina Sódica 18-24 millones U/día por 6 semanas, luego
Penicilina V 2-4 g/día por 6 a 12 meses.
 Smith, et al. Antimicrobial susceptibility testing of Actinomyces species with 12
antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 2005; 56 (2): 407-409
○ Amoxicilina con acido clavulanico + metronidazol
○ Clindamicina + gentamicina
○ Alternativa: Piperaciclina + Tazobactam o Carbapenemicos

 Trutnovsky G, et al. Short-term antibiotic treatment of pelvic actinomycosis. Int J

Gynaecol Obstet 2008;101(2):203-4
○ Amoxicilina 1g VO c/12 hrs por 3 semanas, seguidos de
Clindamicina 300 mg VO c/12 hrs por 3 semanas
V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.
ACTINOMYCOSIS
Actinomyces israelli

MANEJO
 Remover DIU
 Cirugía
 Tejido necrótico o fistulas
 Descartar patología maligna
 Falta de respuesta a tratamiento
farmacológico
¡ Nunca intentar cirugía sin reducir con
tratamiento médico previamente !

V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.

Bibliografía
 Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de
Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre,
Departamento de Obstetricia y Ginecología

 Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad

Católica de Chile

 Manuales CTO Ginecología, 7° edición, año 2007.

 Manual Obstetricia y Ginecología PUC. Ralph

Constanza, Carvajal Jorge. Edición 2011.
EUNACOM

2207.- El tratamiento de elección en la

infección por Chlamydia trachomatis es:

a) Penicilina benzatina
b) Ampicilina
c) Doxiciclina
d) Cloramfenicol
e) Eritromicina
55,-Respecto a los factores favorecedores de
la EIP, señale la falsa:

a) Los ACO protegen frente a la PIP

b) El mayor factor de riesgo son las ETS
c) Los DIU son los más frecuentes asociados
a EIP
d) Se da con mayor fuerza en nulíparas
e) Más frecuente en clases bajas