YILMARS MOSQUERA

INTERNO FUAM

ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PLVICA

Temas a tratar

Definicin
Epidemiologa
Etiologa/Fisiopatologa
Factores de Riesgo
Clnica
Diagnstico/Diagnsticos diferenciales
Tratamiento
Complicaciones/secuelas

Definicin
Compromiso sptico inflamatorio de los
genitales internos que generalmente
involucra rganos o tejidos adyacentes, y que
ocurre M.O. que ascienden desde la vagina
(va ascendente)*

Endometritis, endomiometritis, salpingitis, ooforitis,

salpingo-ooforitis, abscesos tubo-ovricos, parametritis,
pelviperitonitis y peritonitis generalizada

*Proceso Inflamatorio Plvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre,
Departamento de Obstetricia y Ginecologa

Epidemiologa

Difcil de determinar con exactitud

40% asintomticos
Clnica aproxima al diagnstico en el 60%

Patologa de alta prevalencia

Mortalidad 1%, Recurrencia 25%

Mujeres jvenes

Etiologa

Bacterias MAYORA
ETS
No ETS

Virus (VHS II, CMV)

Micticas

Parasitarias

Etiologa Bacteriana
POLIMICROBIANA
(70% anaerobios 30% aerobios)

M.O. aislados:
Gonococo 7-60%
Chlamydia Trachomatis 6-50%
Bacteroides: 20-24%
Ureaplasma urealiticum: 5-17%
Peptosterptococcus: 17%
E.coli: 15%
Gardenella vaginalis:7-13%
Fusobacterium: 11%
Actinomyces israelii: 4-9%

Puertas de Entrada

Va Ascendente
Va Hemtica
Va Linftica

Fisiopatologa

Fisiolgicamente equilibrio
entre flora vaginal y
huesped impide
desarrollo infecciones
(cavidad uterina estril)

Causales de desequilibrio
(ETS) origen EIP

Fisiopatologa
GONOCOCO CLAMIDIA
(agentes iniciales)

En cavidad uterina y
trompas:
Edema
Inflamacin
Trombosis vasos

Cavidad con ambiente

favorable para germenes
anaerobios y gram (-)

INFECCIN
POLIMICROBIANA

Fisiopatologa

Como resultado de esta infeccin ascendente

que alcanza las trompas y de la reaccin
inflamatoria que se produce, van a ocurrir dentro
de la trompa fenmenos de vasodilatacin,
trasudacin de plasma y destruccin del
endosalpinx con la consiguiente produccin de
un exudado purulento.

Fisiopatologa

Primeros estadios enfermedad: luz de la trompa permanece

abierta con lo cual se permite que el exudado salga por la fimbria
hacia la cavidad plvica peritonitis plvica.

Como resultado de esta inflamacin peritoneal, las estructuras

adyacentes (ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino
delgado, sigmoide y ciego) se comprometen en el proceso
inflamatorio.

La tensin de oxgeno en estos tejidos inflamados y necrticos

disminuye lo que favorece el crecimiento de flora anaerobia.

La destruccin del tejido con la posterior degradacin lleva a la

formacin de abscesos

Factores de Riesgo
Edad

Estado civil

Hbitos

Sexuales

20 29 aos
Menopausia EIP infrecuente, se asocia a procesos
malignos

Mayor riesgo solteras y separadas (> n parejas

sexuales

Inicio precoz,
nmero de parejas sexuales (ms de una en
los ltimos 6 meses
frecuencia coital (> 5 coitos sem)
Coito con menstruacin.

Factores de Riesgo
DIU

Insercin: 20-90 primeros das. Dependiente del

procedimiento
Extraccin: por procedimiento. ATB si se sospecha EIP
DIU propiamente tal en uso prolongado y con FR

Antecedente de EIP o
ETS
Duchas Vaginales o
procedimientos
ginecolgicos recientes

ETS constituyen uno de los

principales FR

Duchas vaginales incrementan riesgo de

EIP en un 73%

Factores Protectores
La educacin sobre los FR asociados al
desarrollo de una EIP logra cambiar las
conductas de las pacientes y por ende disminuir
su incidencia
Los ACO disminuyen el riesgo de EIP, ya que
proporcionan mayor viscosidad al moco
cervical, dificultando as la entrada de
grmenes por va ascendente.

Clasificacin

Etipatogenia:
ETS
No ETS

Anatoma (Clasificacin de Gainesville)

Extensin
Localizado
Propagado
Generalizado

Evolucin
Agudo
Crnico

Clnica: Anamnesis
Dolor abdominal
hemiabdomen inferior 95%
Inicio insidioso. Otros: inicio brusco (material

purulento hacia cavidad peritoneal).

Acompaarse por sensacin de lipotimia (reflejo
vagal ante la presencia de pus en peritoneo).
Irradiacin hacia el recto (obs. absceso fondo de
saco de Douglas.
Dolor hipocondrio derecho + irradiado a base de
hemitorax ipsilateral + ictericia (ocasional) Sd.FitzHugh-Curtis.

Clnica: Anamnesis

Dispareunia
Menometrorragia
Dismenorrea secundaria
Fiebre, nauseas y vmitos.
Descarga vaginal + metrorragia + dolor
uterino al ex. Ginecolgico Endometritis

Clnica: Examen Fsico

Ginecologico:
Especuloscopia: Leucorrea, flujo purulento por OCE (endometritis,
salpingitis u otros PIP ms severos producidos por gonococo). Cuello
plido con tinte ciantico en etapas ms tardas y de mal pronstico.

Tacto bimanual: Dolor a la mov. del cuello, fondos de saco uterinos

acortados, aumento de volumen y gran sensibilidad a la palpacin del
fondo de saco posterior, tero adherido a otras estructuras (crnicos).

Criterios diagnsticos Clnicos: Criterios de SummerThompson y los criterios de Hager

Diagnstico
El diagnstico de PIP es muy difcil :
Gran porcentaje es asintomtico
50% ATO no tienen historia previa
Sintomatologa y hallazgos son altamente

inespecficos
El rendimiento del diagnstico clnico es de
alrededor de un 65%

Proceso Inflamatorio Plvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre, Departamento
de Obstetricia y Ginecologa

Diagnstico

Criterios de Summer-Thompson (antiguos)

Proceso Inflamatorio Plvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre, Departamento
de Obstetricia y Ginecologa

Diagnstico

Criterios de Hager

Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Hager et al. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):113-4.

Diagnstico

Exmenes de Laboratorio

1.
2.
3.
4.

Hemograma
VHS
PCR
Uroanlisis

Juntos y en valores
alterados aumentan
S a 96% y VPN a 97%

Miettinen et al. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assesing the
severity

Diagnstico
1.

PCR
>96% est elevada

2.

Cultivo Gram Cervicovaginal

Buscar siempre Gonococo

3.

Serologa para Chlamydia

J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32.
K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12

Diagnstico

Marcadores Eco de inflamacin Tubaria:

1. Grosor pared trompa >5mm (agudo)
2. Signo de rueda dentada (corte transverso)
3. Septum incompletos
4. Signo de cuentas de rosario (corte transverso)
5. Complejo Tubo-Ovrico
6. Absceso Tubo-Ovrico (ATO)
7. Liquido Libre en Douglas

Diagnstico

Laparoscopa (Gold Estndar)

Criterios Laparoscpicos de Gravedad (Hager)

PIP Leve

Trompas Libres
Eritema y Edema en al menos una trompa
Escaso Exudado

PIP Moderado Trompa no permeable

Trompa dificil de movilizar

Adherencias anexiales
Compromiso Tejidos Locales

PIP Severo

Piosalpinx
Complejo Tubo-Ovrico

Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Hager et al. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):113-4.

Diagnostico

Laparascopa

Ventajas

Desventajas

Diagnstico Salpingitis

No siempre disponible

Diagnostica ATO

No es fcil justificar ante

sospecha

Diagnostica Peritonitis
No diagnostica Endometritis
Ginecolgica
Diagnostico Bacteriolgico Puede no detectar mnimas
posible
inflamaciones del tracto genital

Tratamiento
PIP
CUMPLE CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIN?
NO

PIP Leve-Moderado
TRATAMIENTO ATB
AMBULATORIO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

No se puede descartar emergencia quirrgica

Embarazada
Adolescente, Nulpara joven, prepuber.
Sin respuesta a ATB orales
No puede ser seguido o no tolera rgimen VO
Trastorno clnico severo o sepsis: Nausea,
vmitos, fiebre alta
ATO
Paciente Negligente o Difcil

PIP Severo
TRATAMIENTO ATB
HOSPITALARIO
REQUIERE CIRUGIA?

1.
2.
3.
4.

Abdomen
agudo
(peritonitis difusa)
ATO roto
ATO > 8 cm
Sepsis que no mejora
con la reanimacin

J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32.
K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
O Jaiyeoba, et al. Recommendations and rationale for treatment of pelvic inflammatory disease. Expert Rev. Anti Infect. Ther 2011; 9(1): 61-70

Hospitalizacin
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Sospecha o diagnstico de absceso o peritonitis.

Clnica severa
Cuadro sptico
Pacientes negligentes o difciles
Embarazadas
Fracaso al tratamiento ambulatorio (oral)
Posibilidad de tratamiento quirrgico
Diagnstico incierto para patologs quirrgicas
Prepuber, adolescente o nulpara joven.

Proceso Inflamatorio Plvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre,
Departamento de Obstetricia y Ginecologa

Clasificacin

Gainesville

Tratamiento

Esquemas de tratamiento:
Tratamiento segn grado de gravedad
II. Tratamiento segn ambulatorio u
hospitalizados
I.

G1

Ciprofloxacino v.o. + Metronidazol v.o.

G2

Cefalosporina 3 e.v. + Doxiciclina e.v.

G3

G4

Histerectoma Total + Salpingo-ooforectoma Bilateral

PNC + Gentamicina + CAF (70%)

Clindamicina + Gentamicina
Laparoscopa (ATO >8 cm, complicacin, no disminuye
tamao, no pasan sntomas, no hay respuesta >48 hrs)

A) Tratamiento Ambulatorio
Alternativa (avalado
por ECR)
Ceftriaxona 250
mg
IM
ms
Azitromicina 1g
VO x 1 vez por 2
semanas

Savaris RF, et al. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
2007;110:5360. K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12

B) Tratamiento Hospitalario

Cambio a VO luego de 24-48 hrs de mejora:

Continuar con Doxiciclina o Clindamicina por 14 das
En caso de ATO: Doxiciclina + Metronidazol o clindamicina
(mayor eficacia frente a anaerobios)
K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12

Respuesta a Tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mejora del estado general

o desaparicin del dolor pelviano
Normalizacin de curva febril en 24-48 hrs.
Normalizacin de FC
Normalizacin del hemograma
Normalizacin de la PCR ( 20% diario)

Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Catlica de Chile

Secuelas
1.
2.
3.
4.
5.

Recidiva 25%
Esterilidad 15-25%
Dolor Plvico
Crnico 20%
Embarazo
Ectpico 8%
Prdida de la
anatoma normal
Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Catlica de Chile

Bibliografa

Proceso Inflamatorio Plvico Agudo-Universidad de

Chile, Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre,
Departamento de Obstetricia y Ginecologa

Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad

Catlica de Chile

Manuales CTO Ginecologa, 7 edicin, ao 2007.

Manual Obstetricia y Ginecologa PUC.

Constanza, Carvajal Jorge. Edicin 2011.

Ralph