DR. OSWALDO RODRIGUEZ P.

NEUROLOGO
PROF. ASIST. UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA
 Generalidades.

La DM es uno de los problemas de salud con mayor prevalencia en el
mundo.
Son un grupo heterogneo de manifestaciones clnicas que afectan al
sistema neuroperiferico.

La ND es la complicacin sintomtica mas frecuente (30 al 70%) de la

DM tipo II.
Estudio de Diabetes de Rochester demostr, el 66% de pacientes IR y el
59% de los NIR desarrollaron PNP y el 13% tenan sntomas clinicos.

Gran parte de pacientes con DM tiene PNP subclinica, no

diagnosticada. El 50% son asintomticas.
Incrementa el FR para las ulceras e infecciones, que a su ves terminan
en amputaciones.

La padece el 25% de los pacientes con DM.

La ND Dolorosa afecta al 25% de pacientes diabticos

Su Prevalencia e Incidencia se estima cerca al 60%.

Las alteraciones Electrofisiolgicas (EMG, VCN) se han demostrado

casi en todos los pacientes (100%).

El dolor de la ND es uno de los problemas mas difciles de tratar.

 Patognesis

Se reconocen 4 causas que actan en combinacin.

Alteracin metablica inducida por Hiperglicemia

Estrs Oxidativo

Vasculopata - Isquemia neural

Falla de factores trficos.

 Va de los Polioles

La enzima Aldolasa Reductasa (AR) metaboliza el exceso de
glicemia, esto genera aumento del sorbitol, el cual altera la bomba
de Na/K en el nervio perifrico (NP) y la consecuente reduccin de
la VCN.
Por otra la AR reduce la produccin de Oxido Ntrico y Glutatin,
esto altera el flujo sanguneo del NP y el control del Estrs
Oxidativo.
Mediante este mecanismo se demostr que el uso de inhibidores de
la AR mejoraba las parestesias, el dolor, la VCN y los cambios
estructurales del NP.
 Hipoxia y Estrs Oxidativo

La Hiperglicemia reduce el FS del NP, provocando Hipoxia intraneural, que
junto a la Peroxidacion Lipdica (PL) producen dao Axonal y
Degeneracin Neuronal.
La PL y la Autoxidacion Lipdica generada por la Hiperglicemia inducen al
aumento en la produccin de Radicales Libres y al Estrs Oxidativo (EO),
ambos producen dao mitocondrial.

En estudios animales se ha visto que la protena Aminoguanidina previene

el EO, la ND, los trastorno de FS y VC.
La DM provoca disminucin del metabolismo del Acido Linolenico y
reduccin parcial de la Prostaglandina E1 y Prostaciclina, los cuales
contribuyen a disminuir la VCN, favorecen la Hipoxia intraneural y
alteracin de Bomba Na/K.
 Vasculopata - Isquemia

Esta demostrado que la Retinopata, Nefropata y Neuropata en la DM, son
alteraciones por compromiso Microvasculares.

Esta alteracin Microvascular se la relaciono directamente con

anormalidades de las Fibras Nerviosas, sobre todo las delgadas mielinicas y
amielinicas, aunque en general todas se alteran.

La Desmielinizacion segmentaria ocurre como un efecto primario aunque

tambin secundario al Dao Axonal.

La falta de produccin de Factores Trficos (FT), dejan al nervio perifrico

vulnerable.
 En suma

Accin deletrea de la Hiperglicemia:
Activacin va de Polioles,
Acumulacin Sorbitol axonal,
Aumenta produccin Estrs Oxidativo y Radicales libres,
Glicosilacion no enzimtica de estructuras neurales, provocando
Degeneracin Axonal, de las clulas de Schwan y de componentes
de la mielina, lo cual conlleva a
Compromiso y deterioro AXONAL y DESMIELINIZANTE, de todo
tipo de fibras nerviosas perifricas, sumando el factor Isqumico
por alteracin Microvascular = NEUROPATIA
 Clasificacin (P.K. Thomas)

La DM es capaz de producir cualquier tipo de
Neuropatas

SIMETRICA

Distal simtrica sensitivo-motora

Sensitiva aguda dolorosa (Neuritis Insulinica)
Autonmica
Hipoglucemica
Motora simtrica proximal (Amiotrofia Diabtica)

ASIMETRICA

Neuropatas craneales
Mononeuropatias Compresivas
Mononeuropatia Mltiple
Mononeuropatia isqumica de extremidades inferiores
Motora proximal asimtrica (Amiotrofia)
 Exploracin Neurolgica

Se evalan la sensibilidad superficial y profunda:
Examen precoz en pesquisa de ND y Pie Diabtico:
Sensibilidad algica: Palillo romo y puntiagudo.
Sensibilidad trmica: Mango del diapasn, barras fras y calientes.
Sensibilidad a la presin: Monofilamento de Semmens-Weinstein.
Sensibilidad vibratoria: Diapasn 125
Toma de ROT: Martillo de percusin.
 Manifestaciones clnicas

Se pueden presentar como:
PNP sensitivo-motora distal no dolorosa, tambin dolorosa.
Mononeuropatia mltiple, afectando a troncos nerviosos.
Neuropata Compresiva: N. Mediano en mueca, Radial en brazo,
Cubital en codo, Femurocutanea en regin inguinal, Citico
Poplteo Externo en cabeza del peron. General son por compresin
extrnseca del nervio.
Neuropata Craneal: PC III, IV, VI, VII.
Plexopatia, simtricas o asimtricas: Amiotrofia Diabtica
(Lumbosacra), mas comn; y la (Braquial), mas rara.
 Neuropatia Distal Sensitivo Motora

Junto con la Retinopata y Nefropata son las complicaciones mas
frecuentes de la DM.
Se manifiesta en el 20% de los DM tipo I luego de 20 aos de
enfermedad, y del 10 15% de los DM tipo II recin diagnosticados
y sobre el 50% tras 10 aos del diagnostico.
Son Axonopatias de progresin lenta.
Fibras finas y gruesas se afectan por igual.
Las fibras finas reducen la sensibilidad al dolor.
El 80% de los pacientes experimentan pocas molestias. Parestesias
indoloras de los pies. Alto riesgo de desarrollar ulceras.
 Neuropata Distal Sensitivo Motora

Se afecta la sensibilidad en todas sus modalidades, tanto la Tacto-
algesica y Propioceptiva vibratoria.
Se inicia con Parestesias bilaterales en areas distales, dedos manos
y pies, progresan gradualmente a pantorrillas y rodillas.
Caracterstica la Hipoestesia en Guante y Calcetn.
El dolor tiene caractersticas: Urente, quemante, fulgurante, mas
frecuentes en la noche y se exacerba con el reposo.
La Disestesia es frecuente sobre todo al roce de sabanas y ropa.
La Alodinia e Hiperestesia son raras.
Disminucin progresiva de los ROT hasta su abolicin, es
caracterstica la arreflexia aquilea.
 Neuropatia Distal Sensitivo Motora

La mayora presenta sntomas positivos o irritativos en los pies:
Disestesia, hiperalgesia, alodinia, sensacin quemante.
El componente motor es menor y distal, raro el equinismo.
En Patologa hay perdida axonal y numerosos microinfartos.

Predisposicin a las ulceras plantares, por dficit nociceptivo.

El 10% presenta Osteoartropata, sobre todo en articulaciones de los

pies. El 16% tiene historia de ulceras plantares, debido a
traumatismos repetidos e insensibilidad al dolor.
 Neuropatia Sensitivo Dolorosa Aguda

- El 25% de los pacientes con DM tipo II hacen esta complicacin
dolorosa.

- La Polineuropatia Diabtica (PD) es irreversible, en tanto la

complicacin dolorosa es a menudo reversible, autolimitada en 12
meses en la gran mayora de los casos.

- La forma Dolorosa Simtrica Distal en extremidades inferiores, es la

mas frecuente.

- Asocia rpida perdida de peso y un ajuste estricto de la glicemia, se

relaciona con uso de insulina.
 Neuropatia Sensitivo Dolorosa Aguda

- Inicia con sntomas sensitivos en manos y pies (Parestesias-
Disestesias), de progresin lenta a proximal.

- Al examen hay Hipoalgesia, Hipoestesia en guante y calcetn,

disminucin de la vibracin (Apalestesia), seguida de disminucin
de ROT en forma universal partiendo por los Aquileos, finalmente
marcha atxica propioceptiva.
 Amiotrofia Diabtica

Llamada tambin Neuropata Diabtica Proximal (NDP), Femoral o
Sndrome de Bruns-Garland. Plexopatia Lumbosacra.
La forma mas comn es la asimtrica y se presenta al ao del
diagnostico de DM tipo II.

No es infrecuente que sea el debut de la DM.

Suele comenzar con dolor asimtrico, intenso nocturno en el muslo
o la pelvis acompaado de debilidad proximal.

Al examen fsico son comunes la debilidad y atrofia de msculos

femoropelvianos, con ROT patelares disminuidos o ausentes.
 Amiotrofia Diabtica

La remisin es espontanea en meses.

La recuperacin empieza luego de 3 meses, el dolor es el primer

sntoma en desaparecer y llega a la resolucin completa al ao.

Algunos pocos pacientes quedan con dolor y atrofia del cudriceps.

La NDP de extremidades superiores es infrecuente, es bilateral y

afecta a dermatomos C5 y C6, Plexopatia Braquial.

Estudios neuropatolgicos ilustran inflamacin neural lo que indica

un compromiso inmunolgico primario o secundario.
 Asociacin.

Ocasionalmente se describen pacientes con PNP subaguda prximo-
distal en asociacin con Disociacin Albumino-Citologica al LCR,
que simulan Sndrome de Guillen Barre Crnico, es probable que
sean la combinacin de ambos.

Es un tema no aclarado.
Se tratan con Corticoides, Inmunoglobulina EV.
 Neuropata Compresiva

Sndrome del Tnel del Carpo.- Atrapamiento del N. Mediano en el
carpo.
 Neuropata Compresiva

Parlisis Radial.
Parlisis Cubital.
Parlisis del Femurocutaneo.
Parlisis del Citico Poplteo Externo.
 Neuropatas Craneales

Parlisis del III PC
Parlisis del IV PC
Parlisis del VI PC
Parlisis Facial Perifrica
 Trastornos Autonmicos

Es un componente subestimado en la ND, producido por lesin de
Fibras Finas mielinicas y amielinicas.
El 25% de los DM tipo I, tienen evidencia de alteracin autonmica
al momento del diagnostico.
Denervacin Simptica de los vasos sanguneos, produciendo
vasodilatacin y dificultando la vasoconstriccin.
Reaccin paradjica de la Insulina que produce Vasodilatacin y
empeora sntomas cardiovasculares.
Perdida de la fluctuacin nocturna- diurna de la PA, se produce
HTA nocturna, generando Hipertrofia Ventricular.
 Trastornos Autonmicos

La Hipotensin Ortostatica, cada de PA > a 20 mmHg la sistlica y 10
la diastlica, al ponerse de pie, se producen mareos, trastornos visuales,
desmayo. Usar Efedrina (IM, IV) Midodrina (Gutron), comp/gotas.

Diarreas, son liquidas, sin sangre, ni elementos de malabsorcin,

predominio en la noche, pocos das de duracin. Probable mecanismo
de alteracin motilidad intestinal combinado con aumento del
crecimiento bacteriano. Pueden servir Tetraciclina 250 mg x 2 a 3
veces, asociado a Loperamida.

Gastroparesia, dilatacin gstrica, retencin de residuos alimenticios

con peristaltismo abolido, incapacidad de vaciar el estomago.
Mecanismo probable la denervacin muscular por perdida de fibras
vgales. Usar Metoclopramida, Domperidona.
 Trastornos Autonmicos

Disfuncin erctil (DE), alteracin neurovascular (nervio dorsal del
pene y perineal, falla en dilatacin cuerpos cavernosos, disminuye
la ereccin y retarda la eyaculacin). Evitar frmacos que empeoren
estos mecanismos (antihipertensivos y antidepresivos). La
Trazodona mediante efecto bloqueante alfa adrenrgico
contrarresta la DE.
Inhibidores selectivos Fosfodiesterasa-5: Sildenafil 50-100 mg,
Vardenafil 5-10 -20 mg, Tadalafil 5-10-20 mg.
Vejiga Hipoactiva, el dao neuropatico afecta fibras del Detrusor
produciendo arreflexia y trastorno en percepcin del llenado,
miccin dificultosa y fraccionada, chorro dbil. Mejora adiestrando
a orinar c/3 horas, casos severos usar Cateterismo intermitente.


Tratamiento
 Tratamiento

El tratamiento de las ND, parte por un buen control metablico de
la enfermedad, dietas y ejercicio fsico.

Control estricto de Glicemia. Ideal, Preprandial 80-120 mg y al

acostarse entre 100-140mg, previene y aminora las complicaciones.

Nivel optimo de la HbA1c < 7 %.

Manejo sintomtico del dolor. (Dolor Neuropatico)


 Dolor Neuropatico

Dolor Neuropatico (DN) es una sensacin desagradable aberrante,
resultado de una lesin primaria o enfermedad del sistema
somatosensitivo sea este central o perifrico.

Se produce por dao o cambios patolgicos del mecanismo

informacion-transmision del SNC o SNP, en consecuencia es la
expresin de la plasticidad neuronal a nivel perifrico
(sensibilizacin perifrica) y central (sensibilidad central).

El resultado final es la perdida de relacin entre lesin tisular y

dolor.
 DN

El DN puede tener 2 componentes:
- Continuo y/o Episdico (Paroxstico)
- Espontaneo o Provocado (Alodinia Hiperalgesia)

Alodinia.- Percepcin de dolor ante estmulos no dolorosos.

Hiperalgesia.- Respuesta exagerada ante un estimulo
doloroso.

El carcter del DN es ser urente, quemante, tipo descarga elctrica,

ardor, picazn, pinchazos con alfileres o agujas.
 Cascada Dolor Neuropatico

Complejo de eventos cititoxicos que involucran tanto al SNP y SNC.
Lesin nervio perifrico (estimulo doloroso), llegan a Asta Dorsal
medular por Fibras aferentes nociceptivas (Sensibilizacin
Perifrica)
Activacin de mediadores exitatorios: Sustancia P, PRGC,
Neuroquinina A, Ac GMAB,
Aumento de permeabilidad de canales de Na (Periferia) y Ca
(Central) intracelular, a su ves aumento de excitabilidad de
receptores NMDA (Sensibilizacin Central),
Aumenta la magnitud y duracin de respuesta a estmulos,
Activacin de neuronas que trasmiten informacin nociceptiva =
Disestesia Alodinia Hiperalgesia.


G. Wolff AAN 2014 Philadelphia USA



 Aproximacin y seguimiento de pacientes
con DN

1)-Diagnostico apropiado o mas certero posible.

2)-Establecer co-morbilidad para elegir tratamiento mas apropiado.

3)-Educacin y tranquilizar a la paciente.

4)-Elegir el o los medicamentos apropiados

5)- Seguimiento cercano, aadir o cambiar frmacos.

6)- Pasar a terapias de 2 y 3ra lnea y manejo multidisciplinario.

 Frmacos de Primera Lnea

Antidepresivos Triciclicos:

- Amitriptilina 25 150 mg/dia
- Desipramina 25 150 mg/dia
- Nortriptilina 25 150 mg/dia
Bloqueadores de Canales del Ca:
- Preghabalina 300 600 mg/dia
- Gabapentina 900 3.600 mg/dia
Inhibidores de la Receptacin de Noradrenalina y Serotonina:
- Duloxetina 60 120 mg/dia
- Venlafaxina 75 225 mg/dia
 Frmacos de Segunda Lnea

OPIODES

TRAMADOL 100 a 400 mg da

MORFINA 10 A 20 mg c/12h
OXICODONA 10 a 15 mg/da
METADONA 10 a 60 mg/dia
BUPRENORFINA 17,5 35 mg/dia Transdermico
FENTANILO 12 mg/dia Transdermico
 Frmacos Tercera Lnea

ANTIEPILEPTICOS:

CARBAMAZEPINA, 200 a 600 mg da

OXCARBAZEPINA, 300 a 1200 mg x da
AC. VALPROICO, 500 a 1.200 mg x da
LAMOTRIGINA, 50 a 200 mg x da
TOPIRAMATO, 100 a 400 mg x da
 Frmacos Tercera Lnea

ANTAGONISTAS RECEPTORES NMDA
DEXTROMETORFANO 120 a 270 mg x da
MEMANTINA 20 a 30 mg x da
KETAMINA 70 200 mg/dia. s/c

TOPICOS
CAPSAICINA TOPICA, 3 a 4 aplicaciones.
LIDOCAINA 5% PARCHES

CANNABIS SATIVA (THC + CBD)

Nabiximol ( Sativex, 2,7 mg/THC + 2,5 mg CBD): Aerosol bucal.
Aceite de extractos, dosis individualizadas.
 Recomendaciones

Iniciar con monoterapia.
Pregabalina (PGB) 150 mg c/12h
Gabapentina (GBP) 800 mg /8h
Amitriptilina (AMT) 100 mg x noche
Desipramina (DPM) 50 mg c/12h

Combinaciones:
PGB o GBP + AMT o DPM
PGB o GBP + Tramadol
AMT o DPM + Tramadol


Gracias por su atencin