HEMORRAGIA POSTPARTO
La hemorragia postparto es un sangrado en el postparto
capaz de producir inestabilidad hemodinámica o que
amenaza a causarla. También puede definirse de
acuerdo con los siguientes criterios:
- Cuando se pierde >500cc (parto) o >1000cc
(cesárea) o menor sangrado con signos de choque
- Sangrado >150 cc/min durante más de una hora
- Perdida del 50% de la volemia en 20 minutos o
caída del hematocrito en 10%
La inestabilidad hemodinámica generalmente se
presenta cuando se pierde el 25% de la volemia y, a
partir de ahí, los mecanismos compensadores resultan
insuficientes para mantener el volumen/minuto y la
presión arterial.
Epidemiologia
- Prevenible hasta el 90%
- Ocurre en el 4% de los partos y 6% de las cesáreas
(afecta mucho más las cesáreas)
- Incidencia 5%-8% de los partos
- Causante del 25% de muertes maternas
- Es la segunda causa de muerte materna en
Colombia y la primera a nivel mundial
- Morbilidad en 20 millones de madres al año por
hemorragia posparto.
- Morbilidad materna extrema: la paciente que va a
la UCI o que recibe UGRE.
Perdida sanguínea
- Espontáneo: 500cc
- Cesárea programada: 1000cc
- Cesárea con histerectomía: 1500cc
- Cesárea de emergencia con histerectomía: hasta
3500cc
NOTA: en pacientes con antecedente de cesárea se
debe descartar acretismo placentario a fin de estar
preparados para posibles sangrados.
Sobrevida con el paso del tiempo
Si se actúa en los primeros 5 minutos se tiene una
sobrevida >90%, sine embargo, a la hora esta disminuye
a un 10%. De ahí la importancia del monitoreo durante
2h postparto y 4h postcesárea.
Complicaciones
- Choque hipovolémico
- Transfusiones
- Complicaciones por riesgo quirúrgico (ligadura de
uréteres, sangrado masivo en cesárea de
emergencia, etc)
- Falla renal o hepática por hipovolemia.
- Falla respiratoria (por reponer más líquidos de los
que necesita)
- CID (Coagulopatía Intravascular diseminada).
- Pérdida de la fertilidad.
- Síndrome de Sheehan: necrosis de la hipófisis
anterior por shock no tratado que se manifiesta con
menopausia, hipotiroidismo e infertilidad.
Irrigación uterina
La arteria tubárica y ovárica salen directamente de la
aorta 1cm por debajo de la arteria renal. Las arterias
uterinas, por otro lado, son ramas de la iliaca interna o
hipogástrica.
Al final de la gestación el flujo sanguíneo del útero es de
800 a 1000cc/min a la semana 37. Por lo tanto, si se
deja sangrar a la paciente los primeros 5 minutos
del parto pierde cerca de 5 litros, valor que
corresponde a la volemia normal.
Musculatura uterina
Las fibras de musculo liso del útero se entrecruzan
formando una cuadricula, con excepción del fondo
uterino ya que en este lugar es donde se inician las
contracciones con el triple gradiente descendiente
Clasificación
- PRIMARIA (TEMPRANA)
● Ocurre en las primeras 24 horas y representa el
80% de los casos.
● El 88% de las muertes ocurre en las primeras
4h posparto, por lo que se requiere vigilancia
cada 15min de PA, FC, sensorio, tono uterino.
● La principal causa de hemorragia primaria es la
atonía uterina.
- SECUNDARIA (TARDÍA)
● Ocurre después de 24h hasta la semana 12
posparto.
● La primera causa de hemorragia secundaria es
la retención de restos placentarios (membranas,
cotiledones o coágulos) lo cual se puede
prevenir con adecuado masaje uterino y con
evacuación vesical previa.
Evaluación del sangrado
 Factores de riesgo
- Multiparidad (<5 partos) ya que, con cada parto el
músculo se reemplaza por fibrosis y no se
constriñen adecuadamente los vasos sanguíneos
- Historia de atonía
- Corioamnionitis (promueve vasodilatación)
- Polihidramnios
- Embarazo múltiple
- Fetos macrosómicos
- Trabajo de parto prolongado y precipitado
Cerca del 50% de las hemorragias postparto ocurren en
pacientes con factores de riesgo, por lo que es
necesario realizar diagnóstico temprano y manejo activo
del tercer periodo del TDP a todas las pacientes.
Manejo activo del tercer periodo del TDP
1. Aplicar Oxitocina 10 UI - si está canalizada, pasar
10 unidades diluidas con 100cc de solución salina
en no menos de 3 minutos después del
alumbramiento del hombro anterior (nunca poner
directa porque causa taquifilaxia).
2. Clampeo temprano del cordón umbilical
(individualizado):
- En feto pretérmino se clampea el cordón solo hasta
que este deje de pulsar.
- En feto a término se clampea después del 2-3 llanto
fuerte del bebe.
- En feto postérmino, y en condiciones como
isoimunización, VIH, hepatitis B, mal estado materno
o anestesia general materna se debe hacer un
clampeo temprano.
3. Tracción suave del cordón y masaje suprapúbico
abriendo y cerrando la mano para ayudar a la salida
de la placenta. No se debe hacer el masaje a nivel
del fondo uterino ya que puede causar inversión
uterina. En caso de que esto ocurra no se debe
retirar la placenta ya que aumenta el sangrado
(1000cc/min), sino que se debe acomodar el útero
en los siguientes 5 minutos antes del cierre del
cuello.
¿Qué hacer en caso de hemorragia?
1. Mantener un adecuado volumen circulante
2. Canalizar dos venas con bránula calibre 16 o 18
3. Pasar líquidos a chorro o hemoderivados
4. Masaje uterino
5. Desocupar vejiga: si la vejiga está llena, siempre
pasar sonda vesical para desocuparla
6. Revisión uterina: se debe hacer en los primeros 5
min posteriores al alumbramiento (mientras el cuello
esté abierto).
- Para realizar la revisión uterina inicialmente se lava
a la paciente y se introduce la mano con una gasa
pidiéndole a la paciente que respire con la boca
abierta para distender el abdomen. Esta revisión no
debe demorar más de 30 segundos, se deben
extraer los restos y luego masajear el útero con
masaje bimanual.
- Este procedimiento detiene el 50% de las
hemorragias postparto.
- Si han pasado los 5 minutos y el cuello se ha
cerrado, realizar procedimiento bajo anestesia
general.
7. Inspeccionar el canal del parto en busca de
laceraciones y desgarros.
Clasificación de shock
NOTA 1: En casos de anemia no diagnosticada durante
del embarazo la perdida de 500-1000cc ya puede
representar una alteración hemodinámica para la
paciente.
NOTA 2: En casos de shock severo se transfunde
dentro de la primera hora incluso habiendo riesgo de
inmunidad cruzada.
Uterotónicos
La oxitocina, metilergonovina y el misoprostol son los
principales fármacos usados en hemorragia postparto,
estos se deben administrar desde el momento en el que
se detecta la hemorragia y se deben usar TODAS las
drogas disponibles al tiempo.

- Oxitocina (EV): nunca se debe poner directa. La
dosis es de 20UI en parto y 30UI en cesárea en
500cc de solución salina a125 cc/h, esta mezcla
pasa en aproximadamente 4h. No se deben poner
más de 8 ampollas de oxitocina de 10 UI (80
unidades). No se conocen contraindicaciones.
- Metilergonovina (IM): la dosis es de 0,2mg. Se
debe poner 1ra dosis, 2da a los 20 min, 3ra dosis a
la hora y después cada 2h hasta completar 5 dosis.
Está contraindicada en casos de hipertensión.
- Misoprostol (sublingual e intrarectal): la dosis es
de 600 ug (3 tabletas) sublinguales a fin de alcanzar
más rápido niveles sanguíneos (10 min). La
administración intrarectales normalmente no se usa
ya que puede presentar efectos colaterales como
fiebre y diarrea, además se demora 30 min en
actuar.
- Ácido tranexámico: la presentación es de ampollas
de 500mg y la dosis de 10 mg/kg durante 24h. Este
fármaco disminuye sangrado y facilita coagulación
por lo que también es usado en cirugías y en
sangrados menstruales abundantes.
La carbetocina se usa más que todo como profilaxis
en el manejo activo, pero no como tratamiento.
Evaluación de hemorragia
1. Descartar coagulopatía
2. Balón de Bakri: está indicado cuando la paciente
persiste con sangrado por más de 20 min. Este se
llena con 360cc a 500cc de solución y se deja un
periodo de 8-24h. Su aplicación requiere profilaxis
con antibiótico de amplio espectro y se debe retirar
el líquido poco a poco, de a 100cc cada 30min.
3. Realizar laparotomía exploratoria
Paso a paso
- Vigilancia continua de signos vitales cada 15-30
min (PA, FC, FR, saturación) verificar diuresis
horaria con sonda y evaluación permanente del tono
uterino cada 15min.
- Garantizar 2 venas permeables en diferentes
extremidades (catéter 16 o 18) una para pasar los
primeros líquidos de reanimación y la otra para los
medicamentos y goteo de oxitocina.
- Asegurar y controlar el manejo con
CRISTALOIDES: por cada cc de sangrado se
deben reponer 3cc de cristaloides
● Se inicia con un bolo de 1000cc/hora y luego
con bolos de 250-500/hora se completan las
perdidas. Posteriormente se restituyen los
líquidos basales.
● Se busca mantener PAS 90 mmHg, sensorio
normal y pulso radial firme.
● Los líquidos deben reemplazase tibios. La
solución salina con 30seg en el microondas
alcanza temperatura de 40°C.
- Trasfusión de glóbulos rojos en caso de requeridos
(perdidas >2000cc)
- Evite la hipotermia con uso de sabanas y mantas
precalentadas
- Levantar 15° los pies de la paciente
- Realice el masaje uterino cada 15 min
- En caso de nuevo episodio de sangrado, realizar
masaje bimanual continuo, compresión extrínseca
de la aorta y aplicar 1 ampollar IM de Methergyn.
Pasos simultáneos
1. COMUNICACIÓN: urgencia vital, comunicación
entre profesionales, hacia la paciente y hacia los
familiares.
2. RESUCITACIÓN: canalización, fluidos tibios,
información al líder del equipo del tipo y la cantidad.
3. MONITORIZACIÓN E INVESTIGACIÓN: tomar
muestras para: hemograma completo,
hemoclasificación, plaquetas y pruebas de
coagulación.
4. VIGILANCIA: sonda vesical (orina sanguinolenta es
signo de necrosis tubular aguda) y signos vitales.
Hemorragia postparto severa
- Pérdida que requiere el reemplazo de todo el
volumen sanguíneo o la transfusión de 10 unidades
de sangre en 24h.
- Pérdida del 50% del volumen total en un periodo de
3 horas o la perdida a una velocidad superior a
150cc/min por 20 minutos.
- Hemorragia obstétrica masiva: pérdida de
1500-2000 cc de sangre.
Tratamiento:
- Priorizar la vida materna según la situación clínica.
- Trabajar en equipo y de manera organizada
● Manejo adecuado del volumen
● No intervenir una paciente sin lograr su
estabilización.
Manejo quirúrgico
- Ligadura de arterias uterinas (75%)
- Ligadura de arterias útero - ováricas
- Sutura de B-lynch
- Ligadura de arterias iliacas internas
- Histerectomía (subtotal para disminuir tiempo).
- Embolización de arteria iliaca interna.
Algoritmo de manejo
1. Identificar la causa
a) Atonía uterina
 b) Placenta retenida b) Tratar la coagulopatía (plasma fresco
c) Trauma en el canal vaginal congelado, plaquetas y crioprecipitado/
d) Coagulopatía fibrinógeno).
2. Resucitación inmediata c) Manejo de acidosis, hipotermia e hipocalemia
a) Mantener circulación sanguínea 4. Intervención clínica definitiva
b) Cristaloides 1:3 a) Agentes uterotónicos y taponado con Balón de
c) Reponer glóbulos rojos Bakri, suturas de compresión.
3. Remplazo sanguíneo y plasmático b) Embolización arterial o ligadura
a) Medición de valores de coagulación (TP, TPT, c) Histerectomía
fibrinógeno).