HIPERTENSIÓN ARTERIAL

- Causa líder de muerte globalmente (10.4 millones de muertes por año).

- 2010: 1.39 billones de personas tenían hipertensión.
- Países con ingresos medios y bajos tienen menos información del acerca de esta
enfermedad, condicionando a menor control y mayores complicaciones (67% vs 38%).
- Prevalencia de 26% en adultos con hipertensión; de los cuales sólo la mitad conoce
verdaderamente su diagnóstico.
- Daño cardiovascular: 115/75 mmHg (fisiopatológicamente no estadístico).

DEFINCIÓN

- Nivel de PA por arriba del cual la investigación y el tratamiento traen más beneficio que
daño.
- Puede ser diagnosticada cuando la PAS en consulta es ≥140 mmHg y/o PAD es ≥90
mmHg siguiendo examinaciones repetidas.
- Puede hacerse diagnóstico en una visita si la presión es ≥180/100 mmHg y hay evidencia
de enfermedad cardiovascular.

FORMA CORRECTA DE TOMA DE PA

- Paciente tranquilo; sin fumar, sin tomar cafeína, sin haber hecho ejercicio 30 min. antes;
relajado; sin urgencia de orinar.
- Posición correcta del paciente.
- Brazalete adecuado.
- Hacerlo simultáneo en los 2 brazos.
- Tomarla 3 veces y promediar las 2 últimas (≥140/90 mmHg es hipertensión).

CLASIFICACIÓN

Categoría de PA PAS PAD

Normal <120 mmHg <80 mmHg
Elevado 120-129 mmHg <80 mmHg
Hipertensión arterial:
Grado 1 130-139 mmHg 80-89 mmHg
Grado 2 ≥140 mmHg ≥90 mmHg

Niveles de PA en el consultorio:

- <130/85: volver a medir dentro de los 3 años (1 año en aquellos con factores de riesgo).
- 130-159/85-89: pedirle que compruebe las presiones en casa para la siguiente cita.
- >160/100: confirmar diagnóstico y citarlo luego de días.

HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA

- Presión sanguínea elevada en el consultorio con una PA en un rango normal medida en

casa o con un monitor ambulatorio de 24 h.
- Prevalencia del 10-30%. Más frecuente en mayores, mujeres y no fumadores. HA de
grado 1 o elevación de PA sin daño a órgano blanco.
 - Normotensión verdadera: cuando la PA medida en consulta y fuera de ella es normal.
- HTA persistente: cuando ambas (PA en consulta y fuera de ella) son anormales.
- No requieren tratamiento antihipertensivo.
- Confirmar diagnóstico con mediciones repetidas de la PA en consulta y evaluar
detenidamente los factores de riesgo y la presencia de daño orgánico inducido por HTA.
Se recomienda el uso de MAPA y AMPA para confirmar la HTA de bata blanca.

HIPERTENSIÓN ENMASCARADA

- Son pacientes que presentan PA normal-alta en consulta y PA alta en casa o con

monitoreo ambulatorio. A pesar de tener la PA normal, muchos presentan daño a
órgano blanco.
- 15% de los pacientes con PA normal en consulta. Prevalencia mayor en jóvenes,
varones, fumadores y personas con grandes actividades físicas, consumo de alcohol,
ansiedad y estrés laboral.
- Se asocia con la obesidad, DM, ERC, antecedentes familiares de HTA, dislipidemia y
disglucemia.
- El riesgo CV es sustancialmente mayor en la HTA enmascarada que en la normotensión
y similar o mayor que con la HTA persistente.
- Realizar escrutinio en pacientes no tratados con PAS 120-129 mmHg o PAD 75-79 mmHg.

MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA)

- Proporciona la media de las lecturas de PA durante un período determinado (24 h). El

dispositivo se programa para que registre la PA a intervalos de 15-30 min y calcule la
media de la PA diurna, nocturna y de 24 h.
- Normalmente, la PA disminuye durante el sueño.
- Nocturnal Dipping: decremento de PA de más del 10% al dormir respecto al día. Pérdida
de esto se asocia a peores desenlaces cardiovasculares.
- El cociente de la PA nocturna/diurna es también un importante predictor de
complicaciones, y los pacientes con una caída de la PA nocturna reducida (<10% de la
media diurna o un cociente >0,9) tienen un riesgo CV aumentado.
- AMPA: automedición de la presión arterial.

Clasificación Clínica AMPA MAPA MAPA MAPA de

diurno nocturno 24 h
Normal 120/80 120/80 120/80 100/65 115/75
Elevada 130/80 130/80 130/80 110/65 125/75
HTA grado 1 140/90 135/85 135/85 120/70 130/80
HTA grado 2 160/100 145/90 145/90 140/85 145/90

MAPA AMPA
Ventajas: Ventajas:
Puede identificar la HTA de bata blanca y la Puede identificar la HTA de bata blanca y la
HTA enmascarada. HTA enmascarada.
Mayor potencia pronostica. Método económico y ampliamente
Mediciones nocturnas. disponible.
Medición en situaciones cotidianas.
 Fenotipos de PA pronósticos adicionales.
Abundante información en una sola sesión,
incluida la variabilidad de la PA en períodos
cortos.
Desventajas:
Método costoso y poco disponible.
Puede ser incómodo para el paciente.
Medición en el domicilio, que puede ser más
relajada que en la consulta.
Paciente comprometido con la medición de
la PA.
Fácil de repetir y usar en largos períodos para
evaluar la variabilidad de la PA de día en día.
Desventajas:
Sólo se puede medir la PA estática.
Posibles errores de medición.
No registra PA nocturna.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y TEST DIAGNÓSTICOS

- EF: inspección, fundoscopia, examinación de cuello, examinación cardiopulmonar,

examinación abdominal, examinación neurológica.
- Test diagnósticos:
Electrólitos séricos, química sanguínea, perfil de lípidos, glucosa en ayuno y HbA1c.
Examen general de orina: relación albúmina-creatinina, proteinuria.
ECG de 12 derivaciones.
- Toma de PA.
- Identificación de factores de riesgo.
- Evaluación del riesgo CV general.
- Síntomas/signos de hipertensión/enfermedades coexistentes.
- Síntomas sugestivos de hipertensión secundaria.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

- Diabetes Mellitus (15-20%).

- Hiperuricemia (25%).
- Trastornos de lípidos y triglicéridos (30%).
- Síndrome metabólico (40%).
- Obesidad – sobrepeso (40%).
- Vida sedentaria, tabaquismo, consumo elevado de alcohol.

Riesgo
cardiovascular.
Clasificación de las
fases de HTA según
las cifras de PA, los
factores de riesgo
CV, el daño
orgánico o las
comorbilidades:
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA

- Es debido a una causa identificable que se puede tratar con intervenciones específicas
para dicha causa. Las intervenciones para tratarla que se realizan tardíamente en la
vida tienen menos posibilidades de ser curativas, debido a que la HTA de larga duración
produce daño vascular y orgánico que mantiene alta la PA.
- La prevalencia es de 5-15% de las personas con HTA.
- Causas: HTA desencadenada por fármacos, inicio abrupto de HTA (pacientes
embarazadas), inicio de HTA en menores de 30 años, daño desproporcionado a órgano
blanco, HTA desproporcionada o maligna (feocromocitoma), HTA diastólica en mayores
de 65 años, hipocalcemia.
Causas Predominio Indicaciones clínicas Examen físico Pruebas de cribado
comunes
Enfermedad del 1-2% Infecciones del tracto Masa Ultrasonido
parénquima renal urinario; obstrucción, abdominal renal.
hematuria; frecuencia (enfermedad
urinaria y nicturia; abuso renal
de analgésicos; poliquística);
antecedentes familiares palidez de la
de poliquistosis renal; piel.
creatinina sérica
elevada; análisis de
orina anormal.
Enfermedad vascular 5- Hipertensión resistente; Soplo sistólico- Ecografía
renal 34% hipertensión de inicio diastólico doppler dúplex
brusco o abdominal; renal; RM; TAC
empeoramiento o cada soplos sobre de abdomen.
vez más difícil de otras arterias.
controlar; edema
pulmonar relámpago
(aterosclerótico); HTA de
inicio temprano,
especialmente en
mujeres (hiperplasia
fibromuscular).
Hiper-aldosteronismo 8- HTA resistente; HTA con Arritmias (con Cociente
primario 20% hipopotasemia hipo- aldosterona
(espontánea o inducida potasemia); /renina
por diuréticos); especialmente plasmática en
hipertensión y la fibrilación condiciones
calambres o debilidad auricular. estandarizadas
muscular; HTA y masa (corrección de
suprarrenal descubierta hipopotasemia
incidentalmente; HTA y y suspensión
apnea obstructiva del de los
sueño; HTA y antagonistas
antecedentes familiares de la
aldosterona
 de HTA de inicio durante 4-6
temprano o ACV. sem).
Apnea obstructiva del 25- HTA resistente; Obesidad, Cuestionario
sueño 50% ronquidos; sueño Mallampati de Berlín;
irregular; pausas en la clase III-IV; puntaje de
respiración durante el pérdida de la somnolencia
sueño; somnolencia caída normal de Epworth;
diurna. de la PA oximetría
nocturna. nocturna.
Inducido por drogas o 2-4% Antiácidos que Temblor fino, Detección de
alcohol contienen sodio; taquicardia, drogas en
cafeína; nicotina; sudoración orina (drogas
alcohol; AINE; (cocaína, ilícitas).
anticonceptivos orales; efedrina,
ciclosporina o inhibidores de
tacrolimus; la MAO); dolor
simpaticomiméticos abdominal
(descongestionantes, agudo
anoréxicos); cocaína, (cocaína).
anfetaminas y otras
drogas ilícitas; agentes
estimulantes de la
eritropoyesis;
abstinencia de
clonidina; agentes
herbales (Ma Huang,
efedra).

TRATAMIENTO

Modificaciones al estilo de vida:

Intervención Dosis Impacto aproximado en la
no PAS
farmacológica Hipertensión Normotensión
Pérdida de peso Peso/grasa Reducción de al menos -5 mmHg -2/3 mmHg
corporal 1 kg en el peso corporal
para adultos con
sobrepeso. Reducción
de 1 mmHg por cada
1kg.
Dieta saludable Patrón Consumir una dieta rica -11 mmHg -3 mmHg
dietético en frutas, verduras,
DASH cereales integrales y
productos lácteos bajos
en grasas saturadas y
totales.
 Ingesta reducida Sodio El objetivo óptimo es -5/6 mmHg -2/3 mmHg
de sodio en la dietético <1500 mg/d, pero
dieta apunte a una reducción
de al menos 1000 mg/d
en la mayoría de los
adultos.
Aumento de la Potasio Apunte a 3500-5000 -4/5 mmHg -2 mmHg
ingesta de dietético mg/d, preferiblemente
potasio en dieta mediante el consumo
de una dieta rica en
potasio.
Actividad física Aerobio 90-150 min/sem. -5/8 mmHg -2/4 mmHg
65-75% de FC de reserva.
Resistencia 90-150 min/sem. -4 mmHg -2 mmHg
dinámica 50-80% 1 repetición
máxima.
6 ejercicios, 3
series/ejercicio, 10
repeticiones/serie.
Resistencia 4 x 2 min (agarre -5 mmHg -4 mmHg
isométrica manual), 1 min de
descanso entre
ejercicios, 30-40% de
contracción coluntaria,
3 sesiones/sem. 8-10
sem.

Estrategias farmacológicas:

- Considerar monoterapia (cualquier fármaco) en HTA grado 1 de bajo riesgo o en

ancianos (≥80 años) o más frágiles.
- Considerar A + D en post-ictus, ancianos, IC insipiente o intolerancia a los BCC.
- Considerar A + C o C + D en pacientes de raza negra.
- Precaución con espironolactona u otros diuréticos ahorradores de potasio cuando se
estime FG <45 ml/min/1.73 m2 o K+ >4.5 mmol/L
A. Inhibidor de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) o ARA II (bloqueador de
receptor de angiotensina).
C. DHP – BCC (dihidropiridina – bloqueadores de los canales de calcio).
D. Diurético tipo tiazida.
- Idealmente terapia de combinación de una sola píldora (óptimo).
Paso 1. Combinación doble de dosis bajas (A + C).
Paso 2. Combinación doble de dosis completa (A + C).
Paso 3. Combinación triple (A + C + D).
Paso 4. (Hipertensión resistente). Triple combinación + Espironolactona u otro fármaco (A
+ C + D + Espironolactona 12,5-50 mg/día).
Objetivos:

- Esencial: reducción de la PA en al menos 20/10 mmHg, idealmente a <140/90 mmHg.

- Óptimo:
<65 años: PA <130/80 mmHg si se tolera (pero >120/70 mmHg).
>65 años: PA <140/90 mmHg si se tolera, pero considere un objetivo de PA individualizado
en el contexto de fragilidad, independencia y probable tolerabilidad al tratamiento.

TRATAMIENTO (GUÍA EUROPEA)

- Presión normal – alta: modificaciones al estilo de vida.

- HTA grado 1: modificaciones al estilo de vida (3-6 meses) y tratamiento farmacológico
en pacientes con alto o muy alto riesgo CV.
- HTA grado 2: tratamiento farmacológico inmediato por 3 meses.
- HTA grado 3: tratamiento farmacológico inmediato por 3 meses. Si no funciona cambiar
estrategia.

Recomendaciones:

- PA normal: promover estilos de vida saludable, revisión en 1 año.

- PA elevada: tratamiento no farmacológico, revisión en 3 meses.
- HTA grado 1: sin alto riesgo CV con tratamiento no farmacológico (evaluar en 3-6
meses); con alto riesgo CV con tratamiento no farmacológico y farmacológico.
- HTA grado 2: tratamiento no farmacológico y farmacológico (revaloración mensual,
cuando se consigue la meta evaluar en 3-6 meses).

COMORBILIDADES Y METAS

- Enfermedad coronaria: <130/80 mmHg (<140/90 mmHg en geriátricos). IECA, beta-

bloqueador (BB) (irrespectivamente de PA) con o sin BCC.
- EVC previo: <130/80 mmHg (<140/90 mmHg geriátricos). IECA, ARA II, BCC, diuréticos.
- Falla cardíaca: <130/80 mmHg pero >120/70 mmHg. IECA, ARA II, BB, antagonistas del
receptor de mineralocorticoides; diuréticos para mejoría sintomática. BCC sólo en casos
de pobre control.
- ERC: <130/80 mmHg (<140/90 mmHg geriátricos). IECA, BCC y diuréticos (de asa si TFG
<30).
- EPOC: <130/80 mmHg (<140/90 mmHg geriátricos). ARA II y BCC y/o diuréticos.
- Diabetes: <130/80 mmHg (<140/90 mmHg geriátricos). IECA (y un BCC y/o diurético
tiazídico).

HIPERTENSIÓN RESISTENTE

- >140/90 mmHg en un paciente tratado con 3 o más antihipertensivos a dosis óptima (o

máxima tolerada) incluyendo diurético y después de excluir pseudoresistencia.
- Afecta al 10% de los hipertensos e incrementa el riesgo de enfermedad coronaria, falla
cardíaca, ERC, stroke.
- Tratamiento:
Refuerzo de las intervenciones en el estilo de vida.
Adición de dosis bajas de espironolactona al tratamiento base.
Adición de otro tratamiento diurético en caso de intolerancia a la espironolactona, con
eplerenona, amilorida, una dosis más alta de una tiazida o análogo tiazídico o un
diurético de asa.
Adición de bisoprolol o doxazosina.